醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證背景下臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的影響因素及其對策

向秋菊　劉　杰　金　玥　廖生武　鄒俐愛.南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)：，廣東廣州5055；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)：教務(wù)處，廣東廣州5055；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)：急診片區(qū)黨總支，廣東廣州5055

醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證背景下臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的影響因素及其對策

向秋菊1，2劉杰2金玥2廖生武3鄒俐愛1
1.南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)：，廣東廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)：教務(wù)處，廣東廣州510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)：急診片區(qū)黨總支，廣東廣州510515

教學(xué)醫(yī)：的臨床醫(yī)師肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研三大重任，受人事制度、教學(xué)意識、人力資源配置等因素影響，“重醫(yī)療科研、輕教學(xué)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證為醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，為適應(yīng)公立醫(yī)：改革及國家醫(yī)教協(xié)同政策的要求，本研究從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證視角重新審視了影響臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的因素，建議政府科學(xué)做好區(qū)域衛(wèi)生及教育資源規(guī)劃以引導(dǎo)臨床教學(xué)資源下沉，學(xué)校實施以“器官系統(tǒng)為主線”的基礎(chǔ)-臨床課程整合，教學(xué)醫(yī)：改革績效薪酬分配制度、設(shè)立階段性專職教師，教師加強以學(xué)生為中心的教學(xué)方法改革，注重教學(xué)意識的養(yǎng)成及教學(xué)能力提升，學(xué)生成績評定強化形成性評價；學(xué)生提升自主學(xué)習(xí)能力，強化人文素質(zhì)培育，為有關(guān)部門決策提供有力參考。

醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證；教學(xué)醫(yī)：；臨床醫(yī)師；教學(xué)積極性

[Abstract]Personne1 system,teaching consciousness,human resources a11ocation and other factors put inf1uences on the teaching performance of physician who undertake medica1,teaching and scientific research tasks simu1taneous1y. The invo1vement of the accreditation of c1inica1 education offers c1ear so1utions of how to change the phenomenon that the physicians pay more attention to medica1 and scientific researches rather than teaching.Reviewing the inf1uentia1 factors with the Accreditation as the reference,this paper,as a reference for decision-making,offers suggestions to promote teachers′enthusiasm.The government shou1d ba1ance the distribution of educationa1 and medica1 resources proper1y to ensure the grass-root 1eve1 enjoys the necessary c1inica1 education resources.The universities shou1d integrate basic and c1inica1 courses with organ-system as the main thread.The c1inica1 co11eges shou1d optimize the payment system and appoint fu11-time c1inica1 teachers.C1inica1 teachers shou1d pay more attention to teaching consciousness and abi1ity with student-centered teaching method and and strengthen formative assessment of students,students shou1d be educated for better se1f-1earning capacity as we11 as humanity and qua1ity cu1ture.

[Key words]Accreditation of c1inica1 medica1 education;Teaching hospita1;Physician;Teaching enthusiasm

2014年6月教育部等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出到2020年在全國范圍內(nèi)基本建立住：醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均須接受住：醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。此舉意味著：校教育與畢業(yè)后教育的銜接更加緊密，教學(xué)醫(yī)：作為實施高等醫(yī)學(xué)教育的重要場所，臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)更加艱巨。教學(xué)醫(yī)：的臨床醫(yī)師肩負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)[2]，因教學(xué)意識、人力資源配置等因素，“重醫(yī)療科研、輕教學(xué)”的現(xiàn)象嚴(yán)重，教學(xué)質(zhì)量難以保障。為適應(yīng)國家醫(yī)教協(xié)同發(fā)展的需要，亟需解決臨床醫(yī)師教學(xué)積極性不高的問題，為提升臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量保駕護航。

《國務(wù)：辦公廳關(guān)于印發(fā)城市公立醫(yī)：綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[3]指出，公立醫(yī)：要強化醫(yī)務(wù)人員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。深化分配制度改革，使一切勞動、知識、技術(shù)、管理和資本競相迸發(fā)出應(yīng)有的活力，是公立醫(yī)：內(nèi)部分配制度改革的一個動因[4]。承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的公立醫(yī)：，挖掘激發(fā)臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的因素，為公立醫(yī)：績效改革提供有力參考。

總之，為順應(yīng)國家醫(yī)教協(xié)同政策及公立醫(yī)：改革需要，加強教學(xué)醫(yī)：臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的影響因素分析及對策研究具有重要的現(xiàn)實意義。

1　國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1國外臨床醫(yī)師教學(xué)積極性影響因素分析

Schormair等[5]早在1994年對德國臨床醫(yī)師的教學(xué)動機總結(jié)如下：①臨床醫(yī)師的教學(xué)積極性與學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性密不可分；②在成為大學(xué)教師的職業(yè)選擇和社會化的進程中，教學(xué)積極性不高、科研能力強的人反而受到青睞；③臨床醫(yī)師的教學(xué)付出不能得到充足的回報；④傳統(tǒng)的說教式的教學(xué)方法使學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣、課堂參與度低，降低了教師的教學(xué)積極性，教師得不到有效的反饋也是影響教學(xué)積極性的因素；⑤教師教學(xué)及學(xué)生學(xué)習(xí)過程中缺乏充足的反饋與專業(yè)的評價，學(xué)生考試采用統(tǒng)一的終結(jié)性評價，缺乏形成性評價導(dǎo)致教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況不能全面掌握；⑥醫(yī)學(xué)教育的大眾化和專業(yè)化阻礙了師生間的關(guān)系，現(xiàn)代化的教育體系使得師生關(guān)系疏遠(yuǎn)；⑦醫(yī)學(xué)課程門類眾多且分散，被劃分為必修課程和選修課程，臨床前、臨床課程及實踐學(xué)習(xí)彼此割裂；⑧臨床教師醫(yī)療、科研及行政事務(wù)繁忙，使得對教學(xué)的投入大大減少；⑨聯(lián)邦醫(yī)師執(zhí)照法規(guī)限制了教師采用更加靈活、新穎的教學(xué)方法；⑩臨床醫(yī)師的崗位勝任力和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)有待完善。

1.2國內(nèi)臨床醫(yī)師教學(xué)積極性影響因素分析

王凱旋等[6]認(rèn)為軍隊教學(xué)醫(yī)：教師的教學(xué)積極性受人事制度、人力資源、教學(xué)意識等因素制約。施建輝等[7]提出“一：多?！焙献鳌⒄邔?dǎo)向偏移、學(xué)校過度擴招及個人利益驅(qū)使影響了臨床教師教學(xué)積極性。丁俐文[8]指出教學(xué)思想意識和教育觀念、心理需求、教學(xué)工作量、經(jīng)濟收入等為教學(xué)積極性的影響因素。國內(nèi)鮮有人結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育實施現(xiàn)狀分析影響臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的因素。

2　醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證背景下的臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的影響因素

專業(yè)認(rèn)證是高等教育質(zhì)量保障體系和高等教育評估體系的組成部分，是一個評估的過程，通過評估來檢查學(xué)校開設(shè)的專業(yè)教學(xué)計劃或者專業(yè)是否符合預(yù)設(shè)的合格標(biāo)準(zhǔn)[9]?！督逃?、衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》[10]指出，2020年完成高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)首輪認(rèn)證工作，建立起具有中國特色與國際醫(yī)學(xué)教育實質(zhì)等效的醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證制度。目前全國已有45所高校接受了教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證。本文參照《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》和28所已認(rèn)證高校自評報告及專家反饋報告，從專業(yè)認(rèn)證的視角重新審視影響臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的因素，作為目前國內(nèi)已有研究的有益補充，為提升臨床教學(xué)質(zhì)量打下堅實的基礎(chǔ)。

2.1課程設(shè)置不合理

目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)：校采用基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)三個階段的“三段式”課程設(shè)置模式[11]。這種以學(xué)科為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，存在基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實踐割裂、教學(xué)內(nèi)容交叉重復(fù)等問題。在臨床課程學(xué)習(xí)階段，同一學(xué)科知識點分散，由眾多教師講授，知識的碎片化使得教師不能系統(tǒng)地傳授知識，且未及時讓學(xué)生將知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐，無法檢測學(xué)生是否掌握其所授知識。教師無法基于知識與學(xué)生建立持續(xù)的溝通與反饋聯(lián)系機制，在一定程度上會影響教師的教學(xué)意識和教學(xué)積極性。

2.2教學(xué)方法落后

教學(xué)方法是為完成教學(xué)任務(wù)，師生在共同活動中所采用的途徑、手段、工具等相互聯(lián)系的方式[12]。該授課方式通常以教師為中心，學(xué)生被動地接受知識，師生之間缺乏互動交流，既影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也限制了教師的專業(yè)發(fā)展動力和教學(xué)積極性。

2.3學(xué)生成績評定有待優(yōu)化

本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)學(xué)：校必須建立學(xué)生學(xué)業(yè)成績?nèi)^程評定體系，包括形成性和終結(jié)性評定，且宜淡化終結(jié)性評價，強化形成性評價。目前臨床課程考試多采用期末考試這一終結(jié)性評價來監(jiān)測學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。有學(xué)者對835名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查統(tǒng)計得出78.9%的醫(yī)學(xué)生在臨床課程學(xué)習(xí)過程中，有“前緊后松，應(yīng)付考試”情況[13]。可見采用終結(jié)性評價，既難以保障學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，也不利于師生間在學(xué)習(xí)過程中建立良好的溝通與反饋渠道?，F(xiàn)有的學(xué)生成績評定方式的弊端，影響了教師投身教學(xué)研究、更新教學(xué)內(nèi)容、及時解決學(xué)生學(xué)習(xí)過程中存在的問題的積極性。

2.4教師績效評價有待改進

教學(xué)醫(yī)：人事部門對臨床科室的績效評價，往往重醫(yī)療和科研指標(biāo)，對臨床教學(xué)工作沒有建立獨立的績效評價體系，臨床醫(yī)師的教學(xué)工作普遍存在“有績無效”的現(xiàn)象?？冃гu價與教學(xué)工作利益關(guān)聯(lián)不大，影響了臨床醫(yī)師參與教學(xué)的積極性。此外，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)：未設(shè)置專職臨床教師，由臨床醫(yī)師兼任，醫(yī)生往往認(rèn)為治病救人是本職，教書育人是“副業(yè)”，教學(xué)缺乏熱情。

3　政策建議

3.1政府方面

科學(xué)規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生教育資源，引導(dǎo)臨床教學(xué)資源下沉。醫(yī)療資源過度集中在大醫(yī)：導(dǎo)致大學(xué)將三級以上綜合醫(yī)：作為其教學(xué)醫(yī)：首選。臨床實習(xí)階段的學(xué)生大量涌向大醫(yī)：加重了臨床醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，影響其教學(xué)積極性。教育與衛(wèi)生主管部門應(yīng)協(xié)同加強對大學(xué)臨床教學(xué)基地建設(shè)的宏觀調(diào)控，確保區(qū)域衛(wèi)生資源合理分配，減少“一：多校”合作現(xiàn)象，同時加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度，保證其滿足臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生的實訓(xùn)條件，引導(dǎo)臨床教學(xué)資源向基層分流，減輕大型綜合醫(yī)：臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

3.2學(xué)校方面

實施以“器官系統(tǒng)為主線”的基礎(chǔ)-臨床課程整合。1952年美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)：提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)（organ-system based 1earning，OBL）模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合[14]。為適應(yīng)國際醫(yī)學(xué)教育趨勢，廣州市某醫(yī)科大學(xué)于2014年啟動了實施“基礎(chǔ)—臨床全面融通”的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)綜合改革，該校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：、第一、第二、第三臨床醫(yī)學(xué)：、公共衛(wèi)生學(xué)：等單位總計173名教師投身到課程整合中。整合后的課程由心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等14個模塊組成，打破了學(xué)科間的壁壘，減少了學(xué)科間的重復(fù)內(nèi)容，幫助學(xué)生建立系統(tǒng)的知識體系。整合課程的開展迫使教師不斷優(yōu)化知識體系，積極開展教學(xué)改革，促進教學(xué)能力提升。

3.3教學(xué)醫(yī)：方面

3.3.1改革醫(yī)：績效薪酬分配新形勢下教學(xué)醫(yī)：為適應(yīng)快速發(fā)展的需要，亟需從戰(zhàn)略角度重新認(rèn)識醫(yī)教研三者關(guān)系，從頂層設(shè)計上解決重醫(yī)療科研、輕教學(xué)的現(xiàn)象。改革績效薪酬分配制度，建立教學(xué)績效評價指標(biāo)體系，在績效薪酬分配體系中明確醫(yī)教研三者權(quán)重，實行多勞多酬、優(yōu)勞優(yōu)酬為有效解決途徑之一。

3.3.2設(shè)立階段性專職教師專職教學(xué)人員由科室臨床醫(yī)師輪換擔(dān)任，任職期間階段性脫產(chǎn)從事臨床教學(xué)工作，確保在不影響臨床醫(yī)療工作的情況下，有效兼顧教學(xué)工作，其收入應(yīng)不低于科室同職稱其他醫(yī)務(wù)人員收入。通過配備專職教學(xué)人員，理清醫(yī)療、教學(xué)工作，減輕其他臨床醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，保障臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.4教師方面

3.4.1加強以學(xué)生為中心的教學(xué)方法改革“以學(xué)生為中心”不是指教師與學(xué)生角色、身份、地位的高低之分，而是指教學(xué)理念、管理理念、服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，教學(xué)方法、評價手段的轉(zhuǎn)變[15]。以學(xué)生為中心的教學(xué)方法包括床旁教學(xué)、小班教學(xué)、以問題為中心教學(xué)法（PBL）等。廣州市某醫(yī)科大學(xué)先后派出124名教師赴臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)進行PBL專題培訓(xùn)，邀請臺灣陽明大學(xué)來校開設(shè)PBL工作坊，培訓(xùn)了60名PBL骨干教師；在全校發(fā)動教師參與PBL案例撰寫，擇優(yōu)遴選了40個PBL典型案例開展教學(xué)，教學(xué)效果良好。PBL教學(xué)方法的開展不僅培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)能力，同時對指導(dǎo)教師提出更高更遠(yuǎn)的要求，提高了教師的專業(yè)知識和教學(xué)水平[16]。

3.4.2注重教學(xué)意識的養(yǎng)成及教學(xué)能力提升臨床醫(yī)師在日常診療過程中要注重培養(yǎng)教學(xué)意識，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，以教學(xué)規(guī)范臨床診療行為，通過基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的連貫和構(gòu)建，實現(xiàn)自我的再教育，進一步夯實臨床醫(yī)療技術(shù)，在教學(xué)過程中提高自己。通過參加教學(xué)學(xué)術(shù)會議、師資培訓(xùn)班等形式系統(tǒng)學(xué)習(xí)教育學(xué)理論與方法，及時更新教育理念，提高臨床教學(xué)崗位勝任力，保障臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.4.3學(xué)生成績評定強化形成性評價形成性評價于1967年由美國評價學(xué)家思克里芬最先提出，是指為使活動效果達(dá)到最好而修正其運行軌道所做的評價[17]。該模式伴隨著醫(yī)學(xué)課程體系改革廣泛運用于歐美等發(fā)達(dá)國家，近年來逐漸在我國高校進行推廣和運用[18]。廣州市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)：自主研發(fā)了臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)管理系統(tǒng)，內(nèi)含實習(xí)評價支持系統(tǒng)，基于檔案袋學(xué)習(xí)法理論，分解量化實習(xí)任務(wù)，學(xué)生根據(jù)實習(xí)任務(wù)要求和進度主動填寫實習(xí)完成結(jié)果和實習(xí)手冊，采用迷你臨床評價量表（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估考核（DOPS）開展學(xué)生與實習(xí)科室及臨床帶教間的相互評價。教師向?qū)W生進行學(xué)習(xí)反饋的同時，也是一個不斷反思、提高教學(xué)專業(yè)水平的過程[19]，該醫(yī)：臨床醫(yī)師主動向教務(wù)管理部門查詢學(xué)生反向評價（學(xué)生對教師）結(jié)果就是有力的證明。

3.5學(xué)生方面

3.5.1提高自主學(xué)習(xí)能力教學(xué)醫(yī)：的學(xué)員包括實習(xí)生、研究生、進修生和培訓(xùn)醫(yī)師等，學(xué)生人數(shù)多、層次廣，需要各類學(xué)員充分發(fā)揮主觀能動性，積極主動地開展自我學(xué)習(xí)，自主制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)與學(xué)習(xí)計劃，積極組成自主學(xué)習(xí)團隊，通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等途徑查閱資料，主動思考和研究問題，提高臨床思維能力和臨床實踐能力。

3.5.2強化人文素質(zhì)培育強化人文醫(yī)學(xué)教育，有利于醫(yī)學(xué)生從事工作崗位后樹立牢固的職業(yè)認(rèn)同感和使命感[20]，兼顧“醫(yī)生”和“教師”雙重使命。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)及實習(xí)過程中，要積極自修人文醫(yī)學(xué)課程，加強人文醫(yī)學(xué)實踐，如開展臨終關(guān)懷、敬老：看望老人、參加社區(qū)義診等，逐步增強其人文情懷。

4　小結(jié)

醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證為教學(xué)改革指明了方向，提升臨床醫(yī)師教學(xué)積極性，有必要從專業(yè)認(rèn)證角度重新審視臨床醫(yī)師教學(xué)積極性的影響因素。這些因素包括區(qū)域衛(wèi)生教育資源分配不合理，課程設(shè)置、教學(xué)方法、學(xué)生成績評定方式、教師績效評價等有待完善，教師教學(xué)意識及學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力有待加強等，需建立政府、學(xué)校、醫(yī)：、臨床醫(yī)師及學(xué)生等多方參與、共同協(xié)作的模式，為醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)造良好的育人環(huán)境和師生成長平臺。

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Influence factors of Physicians'teaching enthusiasm and its solutions under background of accreditation of clinical medical education

XIANG Qiuju1,2LIU Jie2JIN Yue2LIAO Shengwu3ZOU Li'ai1
1.Schoo1 of Humanity and Management,Southern Medica1 University,Guangdong Province,Guangzhou510515,China; 2.Department of Teaching Affairs,Nanfang Hospita1,Southern Medica1 University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China;3.Emergency Area of Genera1 Party Brunch,Nanfang Hospita1,Southern Medica1 University,Guangdong Province,Guangzhou510515,China

G642

A

1673-7210（2016）04（a）-0135-04

廣東省教育廳重點平臺建設(shè)躍升計劃及重大項目與成果培育計劃立項項目（粵教科函〔2015〕3號）。

鄒俐愛(1960-)，女，碩士，研究員；研究方向：醫(yī)：經(jīng)營管理、成本與價格管理。

（2016-01-05本文編輯：蘇暢）