臨床路徑實(shí)施的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究
——以蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院為例

黃 輝，董大寧，張 瑩，陳 堅(jiān)

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

臨床路徑實(shí)施的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究
——以蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院為例

黃 輝，董大寧，張 瑩，陳 堅(jiān)

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

以蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院為例，通過(guò)分析該院2015年臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在臨床路徑無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性、軟件不能滿足應(yīng)用要求、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)未統(tǒng)一、未實(shí)際減輕患者疾病負(fù)擔(dān)等問(wèn)題。基于國(guó)內(nèi)外研究成果，提出頂層設(shè)計(jì)醫(yī)院財(cái)政運(yùn)行機(jī)制，促使醫(yī)院大力推行臨床路徑；加強(qiáng)軟件建設(shè)，保障臨床應(yīng)用便捷；以區(qū)域?yàn)榻y(tǒng)計(jì)單位，制定臨床路徑統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；重新定位，推進(jìn)臨床路徑全面實(shí)施等建議。

臨床路徑；現(xiàn)狀；問(wèn)題；對(duì)策；研究

臨床路徑是由臨床科室主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)處、信息中心配合制定的規(guī)范化的診療護(hù)理服務(wù)流程，其目的在于加快患者康復(fù)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使患者獲得最為經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)療服務(wù)[1]。1990年波士頓的New England Deaconess Hospital報(bào)告了實(shí)施臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，成為第一家開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)院。臨床路徑作為醫(yī)院質(zhì)量管理的一種方法，其理論研究和應(yīng)用在國(guó)外都已經(jīng)相當(dāng)成熟。2009年7月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》(國(guó)辦函〔2009〕75號(hào))，組織制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑。2011年蘇州市衛(wèi)計(jì)委要求，該市所有三級(jí)大醫(yī)院和二級(jí)縣級(jí)醫(yī)院須根據(jù)衛(wèi)生部新醫(yī)改的相關(guān)要求，全面推行“臨床路徑”；且根據(jù)蘇州市衛(wèi)生局的規(guī)定，進(jìn)入臨床路徑管理的病種，每所三級(jí)綜合醫(yī)院不少于20個(gè)，每所三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)，二級(jí)醫(yī)院不少于5個(gè)。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院作為省級(jí)三甲醫(yī)院，被列入臨床路徑實(shí)施重點(diǎn)單位。本文對(duì)2015年該院臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，找出存在問(wèn)題，并提出相應(yīng)建議，以期促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施。

1 臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀

2011年，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院正式開(kāi)始推行臨床路徑試點(diǎn)工作，通過(guò)建設(shè)臨床路徑信息管理系統(tǒng)，制定管理及獎(jiǎng)懲辦法，鼓勵(lì)臨床科室實(shí)施病種路徑。目前該院已有22個(gè)臨床科室實(shí)施64種臨床路徑；2015年，該院應(yīng)入院人數(shù)為7395人，實(shí)入人數(shù)為6418人，完成人數(shù)為4531人，變異數(shù)為1527人，全年完成率為61.3%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 2015年該院臨床路徑實(shí)施情況

2 臨床路徑實(shí)施存在問(wèn)題

2015年，該院加強(qiáng)臨床路徑管理，嚴(yán)格要求入院3天之內(nèi)決定是否入組，必須在首程中提及入組情況，且要按照規(guī)范填寫《臨床路徑入組知情同意書》和《臨床路徑表單》；醫(yī)務(wù)處定期組織專家檢查入組的病歷，將不符合要求的病例判為不合格病例。目前該院對(duì)臨床路徑的管理處于初步階段，主要是通過(guò)制定獎(jiǎng)懲辦法，僅要求臨床科室開(kāi)展病種，未細(xì)化考核到病種入組率、完成率、次均費(fèi)用等。

通過(guò)深度訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生群體普遍認(rèn)為臨床路徑實(shí)施對(duì)于醫(yī)院整體治療水平并無(wú)多大提升，僅起到規(guī)范、限制作用；盡管該院很多病種診療方案已很成熟，但臨床路徑管理的信息化平臺(tái)不能滿足臨床醫(yī)師使用需求，且一旦病種制定路徑，就將被醫(yī)院納入重點(diǎn)考核、監(jiān)督、評(píng)價(jià)病種，因此臨床科室開(kāi)展臨床路徑的積極性較低。醫(yī)院層面推進(jìn)臨床路徑，主要是由于地方衛(wèi)計(jì)委的行政指令和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，在沒(méi)有醫(yī)保鼓勵(lì)政策條件下，醫(yī)院僅會(huì)將臨床路徑作為醫(yī)院質(zhì)量管理的一種工具。

2.1 臨床路徑無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

2013年，美國(guó)已有60%以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，80%以上的疾病采用了臨床路徑模式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為醫(yī)院質(zhì)量管理的常用方法[2]。但前提是美國(guó)推行的是DRGs-PPS，即規(guī)定病種都有一定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，盡可能減少成本以增加收益。

目前該院是以按項(xiàng)目方式收費(fèi)，這符合現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度要求，也是目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的收費(fèi)模式。若是按照項(xiàng)目收費(fèi)，則應(yīng)是收費(fèi)項(xiàng)目越多則收益越大，但前提也是在醫(yī)保范圍之內(nèi)的；這種疾病支付模式就會(huì)促使醫(yī)院不會(huì)過(guò)多考慮成本控制，臨床路徑則限制醫(yī)師的診療行為。因此，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高，醫(yī)院臨床路徑實(shí)施并未得到大力推行。

2.2 臨床路徑軟件不能滿足應(yīng)用要求

臨床路徑作為一種質(zhì)量控制工具，是近幾年剛推行的，相關(guān)的軟件并未成熟應(yīng)用；而且由于各家醫(yī)院診療方案、用藥習(xí)慣等實(shí)際情況存在較大的差異，軟件公司不能拿一套軟件就直接上線，一般還是需要兩三個(gè)月才能使用，而且仍需持續(xù)維護(hù)，才能保證正常使用。在使用過(guò)程中，若系統(tǒng)維護(hù)不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，而且部分科室對(duì)軟件具體要求存在較大的差異，軟件公司在技術(shù)上無(wú)法實(shí)現(xiàn)，給醫(yī)務(wù)人員增加一定的操作困難，甚至增加了工作負(fù)擔(dān)。

2.3 臨床路徑的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)未統(tǒng)一

臨床路徑在我國(guó)的開(kāi)展尚處于探索階段，目前對(duì)臨床路徑評(píng)價(jià)都集中在對(duì)臨床路徑實(shí)施后的效果評(píng)估上。評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇重點(diǎn)在路徑實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上，如平均住院日的長(zhǎng)短，住院費(fèi)用的高低等指標(biāo)，單純從臨床路徑實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)去評(píng)價(jià)路徑的好壞是極其不準(zhǔn)確的[3]。

目前，國(guó)內(nèi)北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施較為領(lǐng)先，現(xiàn)已實(shí)施800多種路徑，入組率、完成率達(dá)到到80%以上；而且其入組率的分母選擇為“全院入院人數(shù)”，這在國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院是無(wú)法采用的指標(biāo)。由于指標(biāo)的選擇的原則不統(tǒng)一，指標(biāo)選擇缺乏標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致評(píng)價(jià)指標(biāo)體系遴選困難。

2.4 臨床路徑并未實(shí)際減輕患者疾病負(fù)擔(dān)

我國(guó)公立醫(yī)院雖為國(guó)家事業(yè)單位，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于各級(jí)政府的財(cái)政投入比例過(guò)低，公立醫(yī)院需要通過(guò)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，依靠自主經(jīng)營(yíng)來(lái)實(shí)現(xiàn)自身生存和發(fā)展，因此具有強(qiáng)烈的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)[4]。臨床路徑在規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量起著重要作用，但無(wú)法有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)[5]。由于醫(yī)囑組套未限制，病例進(jìn)入路徑管理后，費(fèi)用可能比非路徑的高，個(gè)別甚至高于變異退出的病歷，例如腫瘤科直腸癌化療，入組完成的病例平均費(fèi)用為12,542.81元，變異退出的平均費(fèi)用為17,317.2元，而未入組治療的費(fèi)用為12,489.32元，詳見(jiàn)表1。

表1 2015年部分病種臨床路徑的治療費(fèi)用對(duì)比 元

該院目前臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀仍處于粗放型，即HIS與臨床路徑管理軟件不兼容，病種納入臨床路徑軟件管理，但醫(yī)囑開(kāi)立仍在HIS中，導(dǎo)致臨床路徑僅能作為臨床診療指導(dǎo)方案，而無(wú)法從數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)臨床路徑在診療費(fèi)用等非特異性指標(biāo)的控制作用。

3 建議

3.1 頂層設(shè)計(jì)醫(yī)院財(cái)政運(yùn)行機(jī)制，促使醫(yī)院大力推行臨床路徑

美國(guó)實(shí)行DRGs-PPS付費(fèi)制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實(shí)施了臨床路徑；我國(guó)雖然試點(diǎn)推行了臨床路徑，但相應(yīng)的付費(fèi)制度未跟進(jìn)完善。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)臨床路徑持冷漠和旁觀態(tài)度，政府也未作強(qiáng)制要求，也未調(diào)動(dòng)起醫(yī)院及其工作人員積極性。這要求政府必須頂層設(shè)計(jì)醫(yī)院財(cái)政運(yùn)行機(jī)制，改變按項(xiàng)目收費(fèi)機(jī)制，甚至改變醫(yī)院自負(fù)盈虧現(xiàn)狀，由政府承擔(dān)起基本醫(yī)療的公共責(zé)任，引入多層次的市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)模式。

在當(dāng)前制度條件下，醫(yī)院應(yīng)制定《臨床路徑管理獎(jiǎng)懲辦法》規(guī)定，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促進(jìn)臨床路徑實(shí)施與完善；由醫(yī)務(wù)處質(zhì)管科按季度對(duì)各臨床科室上報(bào)的臨床路徑病歷進(jìn)行抽查，并按照抽查結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2 加強(qiáng)軟件建設(shè)

納入臨床路徑的病種過(guò)少，導(dǎo)致對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量和支付制度改革的影響力難以顯現(xiàn)；而且施行的路徑較為嚴(yán)格死板，病例變異與管理問(wèn)題未能有效解決，造成部分病例難以納入或退出[6]。配套的軟件開(kāi)發(fā)被動(dòng)跟進(jìn)，而且需要持續(xù)改進(jìn)才能勉強(qiáng)保證正常使用。信息系統(tǒng)的落后，軟件數(shù)據(jù)無(wú)法達(dá)到便捷應(yīng)用的要求，會(huì)限制醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)能動(dòng)性和積極性，而且各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有各自的診療常規(guī)習(xí)慣和技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)。因此，僅僅依靠某家軟件公司，是不可能開(kāi)發(fā)出全國(guó)統(tǒng)一性的臨床路徑應(yīng)用系統(tǒng)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自己優(yōu)勢(shì)學(xué)科，突破現(xiàn)有指導(dǎo)方案限制，聯(lián)合軟件公司及其自身信息技術(shù)部門，科學(xué)設(shè)計(jì)適合醫(yī)院自身特點(diǎn)的、高效、準(zhǔn)確的路徑系統(tǒng)。

3.3 以區(qū)域?yàn)閱挝恢贫ㄅR床路徑統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

當(dāng)前臨床路徑的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行醫(yī)院之間的橫向比較。一方面，衛(wèi)生行政部門一般只要統(tǒng)計(jì)臨床路徑開(kāi)展種類及其相應(yīng)的完成率；另一方面，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)認(rèn)定存在差異，例如入組率的分母存在“入院人數(shù)”和“應(yīng)入組人數(shù)”之分，北大人民醫(yī)院選擇的是“入院人數(shù)”，而該院選取“應(yīng)入組人數(shù)”。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)遵循我國(guó)差異性社會(huì)現(xiàn)狀，分析醫(yī)療資源分布的差異性，制定以區(qū)域?yàn)閱挝坏慕y(tǒng)一的臨床路徑統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橫向比較，不斷提升臨床路徑管理水平；同時(shí)，可以掌握地區(qū)臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀，與社保部門加強(qiáng)合作，研究出適合地區(qū)的DRGs支付制度，從而促進(jìn)臨床路徑的全面實(shí)施。

3.4 重新定位，推進(jìn)臨床路徑全面實(shí)施

臨床路徑通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃來(lái)規(guī)范疾病治療的流程，通過(guò)減少不必要的檢查和治療，規(guī)范診療、護(hù)理行為，避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，提高了各種費(fèi)用、預(yù)后等因素的可評(píng)估性，使患者能夠從低廉費(fèi)用中獲得最快的康復(fù)，最大限度減少資源浪費(fèi)[7]。

臨床路徑作為一種新的醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范模式，不是要限制醫(yī)師的診療活動(dòng)，更不是降低醫(yī)師薪酬水平，而是基于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，使用最少的醫(yī)療資源，以降低成本、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)試點(diǎn)雖已取得一定成效，但制度缺陷導(dǎo)致嚴(yán)重的機(jī)制障礙。這亟需政府重新定位臨床路徑目的和功能，理順管理機(jī)制，提供指導(dǎo)性臨床路徑知識(shí)庫(kù)和軟件操作指南，逐步推進(jìn)臨床路徑全面實(shí)施。

[1] 齊海波，姚 強(qiáng)，裴 益，等.國(guó)際臨床路徑研究熱點(diǎn)與前沿的文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(10)：9-13.

[2] 趙 琨，張 瑩，馬 莉，等.公立醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開(kāi)展現(xiàn)狀與效果評(píng)估[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(1)：76-80.

[3] 楊 炯，李勁松，徐衛(wèi)國(guó).臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(11)：23-25.

[4] 李大壯，魏東海，王練深，等.經(jīng)濟(jì)人視角下醫(yī)療趨利行為及其制約機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(2)：68-70.

[5] 齊雪然，張振忠，趙 琨，等.不同級(jí)別醫(yī)院臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(8)：69-72.

[6] 杜 凱，于保榮，楊 帆，等.臨床路徑和支付方式改革在膽結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用果評(píng)估[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，31(12)：78-80.

[7] 隋東明，安力彬，李文濤.公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)用衛(wèi)生材料使用控制中應(yīng)用臨床路徑的探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(26)：3539-3540.

(本文編輯：謝碧鈺)

Research about present situation，problem and suggestion of clinical pathway implementation——Take The Second Affiliated Hospital of Suzhou University as an example

HUANG Hui，DONG Da-ning，ZHANG Ying，CHEN Jian

(TheSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity，SuzhouJiangsu215004，China)

This paper takes the second affiliated hospital of Suzhou university as an example. Through analyzes present situation of clinical pathway implementation in 2015. It finds some problems as that clinical pathway can’t arouse working enthusiasm of the medical staffs，software can not meet the requirement of application，data statistical indicators is not unified，burden of patients’ disease is still heavy. Based on the research results at home and abroad，the paper puts forward the suggestion as that strengthen top-level design hospitals’ financial operating mechanism，to push forward the hospitals’ clinical path，improve the software construction，ensure clinical convenient application. Make statistical indicators of clinical pathway that takes region as a unit. Government should reposition the function of the clinical pathway to promote the implementation.

clinical pathway，present situation，problems suggestion，research

2016-04-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.004

黃 輝(1988-)，男，碩士，主要從事衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)07-0015-03