關(guān)于推進基層公立醫(yī)院分級診療體系的調(diào)查與思考
——以湖南省湘潭市為例

陸 燦，周夢芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 湘潭 411105)

關(guān)于推進基層公立醫(yī)院分級診療體系的調(diào)查與思考
——以湖南省湘潭市為例

陸 燦，周夢芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 湘潭 411105)

介紹了湘潭市全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革、創(chuàng)建湘潭市醫(yī)療聯(lián)合體、開展分級醫(yī)療試點、推進二、三級醫(yī)院對縣級醫(yī)院對口支援、加大基層公立醫(yī)院分級診療體系的宣傳力度、加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督隊伍與監(jiān)督信息化建設(shè)等一系列措施。通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式的建立，在由單向就診變雙向轉(zhuǎn)診、建立醫(yī)療信息化、培養(yǎng)全科醫(yī)生、破除以藥補醫(yī)傳統(tǒng)、推進區(qū)域醫(yī)療資源共享、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面取得了顯著成效。同時對推進基層公立醫(yī)院分級診療體系中存在的如醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均、醫(yī)院功能及定位不明確，雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實等問題提出了具體對策。

基層公立醫(yī)院；公立醫(yī)院改革；分級診療體系

2015年9月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要建設(shè)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。為了深入貫徹落實國務(wù)院決策部署，各地都在扎實有序的推進分級診療制度建設(shè)，公立醫(yī)院的管理水平與服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升，緩解群眾“看病難、看病貴”的效果逐步顯現(xiàn)。本文旨在通過對湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療制度建設(shè)的實地調(diào)研，探討針對基層公立醫(yī)院推進分級診療體系存在的突出問題及其應(yīng)對措施。

1 湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療體系的主要措施

1.1 啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革

湘潭市于2015年4月1日全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革工作。2013年，湘潭市所轄湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市三縣(市)共計8所縣級公立醫(yī)院，啟動藥品零差率銷售，其中湘鄉(xiāng)市也被列為國家第一批改革試點縣(市)。在落實國務(wù)院《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的意見》中，該市從政府補助和服務(wù)收費兩個渠道對公立醫(yī)院進行補償，取消了此前的藥品加成收入補助，預(yù)計到2017年將全市公立醫(yī)院藥占比(除中藥飲品外)降至30%左右，將百元醫(yī)療收入(除藥品收入外)中的衛(wèi)生材料消耗降低至20元以下。此后，湘潭縣、韶山市對試點地區(qū)醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗進行分析和借鑒，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，頒布了《縣級公立醫(yī)院綜合改革方案》。此項改革破除了“以藥補醫(yī)”機制，取消藥品加成收入補助，轉(zhuǎn)而增加政府補助和服務(wù)收費，打破了長久以來醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商之間形成的利益鏈，糾正了公立醫(yī)院逐利的錯誤傾向，強化了公立醫(yī)院的公益性特征，有效地破除了“以藥補醫(yī)”體制帶來的弊端，也大大降低了群眾的醫(yī)療費用，緩解了群眾“看病貴”的問題。

1.2 建立醫(yī)療聯(lián)合體

一是建立醫(yī)療聯(lián)合體分工協(xié)作、基層醫(yī)院首診工作機制，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)有效轉(zhuǎn)診工作機制及分級醫(yī)療、急慢分治工作機制。在全市組建市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體、湘潭縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體等6個醫(yī)聯(lián)體，推進醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理醫(yī)療服務(wù)體系。目前市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體已制定了實施細則，組建了醫(yī)聯(lián)體理事會，取得明顯成效，其他醫(yī)聯(lián)體的組建工作也在有序開展。二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。重點推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)以及城鄉(xiāng)對口支援等五項工作。在推進二級以上醫(yī)院和基層醫(yī)院對口支援的過程中，整合了大醫(yī)院的醫(yī)療資源并向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放，實現(xiàn)了全市范圍內(nèi)醫(yī)療資源的共享。三是全面啟動全科醫(yī)生制度，建立居民與家庭醫(yī)生簽約首診、有序轉(zhuǎn)診機制、社區(qū)首診和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，推進基層醫(yī)院對群眾進行首診，合理有效分流病患，使得醫(yī)療資源得到合理有效地分配。

1.3 推廣分級醫(yī)療試點

一是發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。全市認真貫徹湖南省衛(wèi)生計生委的“大病保險”政策，于2016年9月底前，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全市全覆蓋。二是實行價格差異引導(dǎo)就醫(yī)。在完善補償機制的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療服務(wù)價格進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，探索建立差別化價格政策，進一步拉開不同等級機構(gòu)間的價格梯度，引導(dǎo)患者合理、就近就醫(yī)。三是強化行政手段推進。貫徹實施《湖南省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》，推進基層首診負責(zé)制和復(fù)合型付費方式，放寬多點執(zhí)業(yè)職稱限制，制定疾病就診分類指南，制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程。四是簡化程序和轉(zhuǎn)診手續(xù)。取消定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽字審批程序和醫(yī)保管理部門審批程序，逐步實行網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診。

1.4 宣傳分級診療體系

提高各級衛(wèi)生行政主管部門及醫(yī)療機構(gòu)的思想認識，堅定推進分級診療的決心。各級衛(wèi)生行政主管部門及時通過各級各類媒體發(fā)布分級診療政策信息，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極創(chuàng)辦分級診療制度改革工作專題培訓(xùn)班，組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)分級診療政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(站)組織召開好社區(qū)院戶會、村民小組會，面對面地向群眾尤其是就診的病人宣傳分級診療政策，努力做到家喻戶曉，人人皆知。各基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，采取多種形式向社會廣泛宣傳本單位診療范圍和診療能力。通過宣傳，促進群眾自主轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，鼓勵患者簽訂基層首診的承諾書，讓群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)放心就診。

1.5 建立區(qū)域性醫(yī)療信息化平臺

從醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理看，診療規(guī)程以及圍繞診療規(guī)程設(shè)計的管理制度是基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系的保障[1]。湘潭市制定具體措施，健全了現(xiàn)代醫(yī)療管理制度。一是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程服務(wù)，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。湘潭市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院都已經(jīng)實現(xiàn)了網(wǎng)上預(yù)約掛號、支付寶付款等措施，其他醫(yī)院也在積極搭建“區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺”。二是加強公共醫(yī)療監(jiān)督工作。全面落實衛(wèi)生監(jiān)督緊缺人才以及復(fù)合型人才等培養(yǎng)工作，建立、健全衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任制和責(zé)任追究制，積極發(fā)揮績效考核的激勵和導(dǎo)向作用，加強衛(wèi)生監(jiān)督信息化建設(shè)，嚴(yán)肅嚴(yán)厲打擊超范圍開展診療服務(wù)、使用非衛(wèi)技人員從事診療活動。三是科學(xué)規(guī)劃公立醫(yī)院發(fā)展。合理下放管理權(quán)限，在鼓勵公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理的同時，完善外部約束機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。湘潭市逐步學(xué)習(xí)逐漸淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制，醫(yī)院中層干部則交由院長聘任；弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，由醫(yī)院自主考錄聘用人員；嚴(yán)格控制醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占50%、40%、10%，激發(fā)了基層一線醫(yī)療人員的積極性。

2 湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療體系存在的突出問題

2.1 公眾就醫(yī)觀念尚未全面扭轉(zhuǎn)

湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療制度建設(shè)仍處于起步階段，一方面由于2000年的衛(wèi)生改革推出了“點名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式，再加上城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布懸殊、基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平相對落后以及患者趨高就醫(yī)心理因素的存在，從而導(dǎo)致患者養(yǎng)成無序就醫(yī)習(xí)慣、傳統(tǒng)就醫(yī)模式根深蒂固。

調(diào)查顯示，平時看病41.7%的受訪者會選擇去大城市三甲大醫(yī)院，19.5%的受訪者會選擇去縣市區(qū)級醫(yī)院，27.6%的受訪者會選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院。其中68.3%的受訪者表示不信任身邊基層醫(yī)院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療體系下不會選擇基層醫(yī)院。進一步調(diào)查公眾不信任身邊基層醫(yī)院的原因，結(jié)果顯示：65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認為是因為醫(yī)療資源少，21.5%是因為醫(yī)藥費貴，15.6%是因為不能納入醫(yī)保，11.9%是因為全科醫(yī)生數(shù)量太少，6.2%是擔(dān)心轉(zhuǎn)診麻煩等。

另一方面，由于長期以來財政補償機制的不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟效益，一些省市大醫(yī)院辦院的指導(dǎo)思想發(fā)生偏離，憑借自身資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”，“越位醫(yī)療”，致使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用不充分，本該屬于基層醫(yī)療機構(gòu)做的事被大醫(yī)院“攬括、代勞”，如普遍開設(shè)“體檢中心”、住有10%左右的康復(fù)患者等，從而造成很多常見病患者就醫(yī)時愿意選擇二、三級醫(yī)院，而非基層的社區(qū)醫(yī)院。此類現(xiàn)象的存在，已經(jīng)成為湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療體系建設(shè)的首要障礙。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡，首診制度尚未落實

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2508個。其中，醫(yī)院55個(綜合醫(yī)院39個、中醫(yī)醫(yī)院5個、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1個、專科醫(yī)院10個，其中三級醫(yī)院4個，二級醫(yī)院22個)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院55個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)30個，診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)836個，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室836個，門診部1個，采供血機構(gòu)1個，村衛(wèi)生室1457個，疾病預(yù)防控制中心6個，衛(wèi)生監(jiān)督所6個。全市衛(wèi)生機構(gòu)實有床位數(shù)158,27張，其中55個醫(yī)院共計12,449張，55個衛(wèi)生院共計2182張，縣級及以上醫(yī)院床位數(shù)占全市醫(yī)院總床位數(shù)的78.66%，將近80%的醫(yī)療服務(wù)資源集中在二、三級醫(yī)院，這反映出湘潭市醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀。湘潭市常住人口近275萬，全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次992.38萬，人均為3次，而全市衛(wèi)生機構(gòu)實有床位15,827張，每萬人醫(yī)院床位數(shù)僅57張，與發(fā)達國家每萬人醫(yī)院床位數(shù)300-600張相比存在較大差距，這反映出醫(yī)療供給與日益增長的需求之間的矛盾。一邊是城市大醫(yī)院人滿為患，另一邊卻是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀，基礎(chǔ)條件差，人才、患者流失嚴(yán)重。

據(jù)市衛(wèi)生局統(tǒng)計，全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次與去年比較減少3.92%，55個醫(yī)院總診療、門診人次分別比去年增加21.47萬、11.99萬，急診人次比去年增加0.89萬，見表1。

表1 湘潭市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療情況表

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)湘潭市衛(wèi)生局統(tǒng)計數(shù)據(jù)繪制

以上數(shù)據(jù)顯示，全市一、二、三級醫(yī)院接診病人占全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的40%以上，門診人次占總診療人次的85%以上，這也反映出湘潭市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診病人較少，各級醫(yī)院自我定位尚不明確，基層首診制度尚未落實。

2.3 相關(guān)醫(yī)保制度尚需完善

一是國家衛(wèi)計委提出推進分級診療工作，卻并未在配套的醫(yī)保政策方面相應(yīng)做出改善以推進分級診療工作的開展；二是國務(wù)院明確提出要在2015年所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份開展分級診療試點，而湘潭市并不屬于該試點范圍；三是湘潭市衛(wèi)生局提出的“不從基層走，就不得報銷”的規(guī)定導(dǎo)致了公民參保意愿低下，亦不符合居民自愿就醫(yī)的原則，不能保障公民的最大利益，也無法有效解決實行分級診療初期大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀這一現(xiàn)象。醫(yī)保的限制在影響了上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的積極性同時，也影響了下級醫(yī)院接受患者的積極性[2]。此外，醫(yī)保、新農(nóng)合的報銷機制還沒有從政策層面引導(dǎo)分級診療。目前，享有醫(yī)保、新農(nóng)合的患者在各級醫(yī)院報銷比例雖然有一定差距，但檔次還拉得不夠大。醫(yī)保在大醫(yī)院與基層醫(yī)院的住院服務(wù)報銷差額只有6%，部分地區(qū)甚至更低，三級醫(yī)院門診服務(wù)與基層社區(qū)也僅差10%。這種差額不足以在醫(yī)保政策上引導(dǎo)患者首診在基層。

2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平偏低

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2508個。衛(wèi)生技術(shù)人員16,203人，比上年增長3.2%。其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6664人，增長2.4%；注冊護士6588人，增長5.4%。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位15827張，增長15.2%。其中醫(yī)院12449張，增長15.8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2484張，增長13.8%[3]。據(jù)湘潭市衛(wèi)生資源現(xiàn)狀看來，過去幾年，國家高度重視縣級公立醫(yī)院綜合改革，中央與地區(qū)對基層醫(yī)院投入了大量的資金，并在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面取得了顯著地成效，但全市群眾“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到有效地緩解，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無人問津的現(xiàn)象仍然存在。究其原因，一是基層醫(yī)療人才匱乏，其醫(yī)療服務(wù)能力、水平較低，不能滿足基層人民群眾的就醫(yī)需求；二是基層醫(yī)院醫(yī)生的福利待遇較差，難以留住人才；三是基層醫(yī)院監(jiān)管缺位，部分醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德較差。整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在良莠不齊的現(xiàn)象，現(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)的診療水平、醫(yī)療配備與居民就醫(yī)需求仍存在差距[4]。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情與人群健康需要而進行的上下級醫(yī)療機構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[5]。各級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療信息的不能共享阻礙了分級診療的進程[6]。湘潭市“雙向轉(zhuǎn)診”在實踐中還存在不少障礙。一是大醫(yī)院與基層公立醫(yī)院爭利，大醫(yī)院“越位醫(yī)療”現(xiàn)象常見。當(dāng)前大醫(yī)院和基層公立醫(yī)院醫(yī)院無法正?；ハ鄥f(xié)作、各司其職，在雙向轉(zhuǎn)診的過程中，基層公立醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)送患者會影響其本身的收益，而大醫(yī)院也對應(yīng)向基層公立醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者不放手，與基層醫(yī)院爭利；二是雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜，操作困難，調(diào)研發(fā)現(xiàn)不少患者并不清楚雙向轉(zhuǎn)診渠道。因此，雙向轉(zhuǎn)診的順利實現(xiàn)還需進一步探索和推進。

3 推進基層公立醫(yī)院分級診療體系的對策

3.1 提高對公立醫(yī)院分級診療的認識

一是向群眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷制度等相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級診療。二是要在制度層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)，每個患者就診必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層衛(wèi)生院開始，逐級轉(zhuǎn)診分流(急診除外)。三是端正醫(yī)院管理者對分級診療的認識。大醫(yī)院應(yīng)辦成疑難、危重病的診療中心和教學(xué)、培訓(xùn)、科研基地，指導(dǎo)基層醫(yī)療工作，把體檢、康復(fù)醫(yī)療工作還給基層醫(yī)院來完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事。

3.2 著力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平

一是加大財政投入，強化基層公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。通過制定統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，明確基層醫(yī)療機構(gòu)建筑面積數(shù)、診療設(shè)施配備要求等，確保基層醫(yī)療機構(gòu)的就診環(huán)境、診療儀器配備等各方面水平與群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求相匹配。二是完善全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。加強基層全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，定期送至大醫(yī)院進修、培訓(xùn)，進行短期強化，建立健全全科醫(yī)生考核系統(tǒng)。三是持續(xù)提高基層醫(yī)生的待遇水平，要吸引大醫(yī)院中的醫(yī)生愿意扎根基層。四是加強基層衛(wèi)生人才醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立全心全意為社區(qū)居民服務(wù)的宗旨意識，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚。五是加強訓(xùn)練基層醫(yī)患溝通技巧，把醫(yī)療、預(yù)防、保障、康復(fù)等措施落實到社區(qū)、家庭和個人，為城鄉(xiāng)居民提供及時、便捷、人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置

醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵是滿足轄區(qū)居民在基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實際需要[7]。一是按各級醫(yī)院的需求配置醫(yī)療資源。基層醫(yī)院承擔(dān)初診、康復(fù)等醫(yī)療任務(wù)，做好分級診療的“守門人”?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)療資源配置應(yīng)側(cè)重于常見病、多發(fā)病等難度較小病癥以及康復(fù)診療和體檢的需求。二是增加基層公立醫(yī)院的補助比重，保障其預(yù)防、接診、體檢與康復(fù)治療等的需要。三是強化基層公立醫(yī)院的公益性特征，保證群眾得到的醫(yī)療資源是公平與可及的。四是打通各級醫(yī)院的醫(yī)療資源交流渠道，互通有無，避免重復(fù)建設(shè)和過度投資；推進醫(yī)療資源信息與服務(wù)的共建、共知與共享，使醫(yī)療資源配置更加科學(xué)、合理。四是二級醫(yī)院要做好轉(zhuǎn)診工作，與一級、三級醫(yī)院形成良性互動，既要接受三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的急重癥恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者等，又要接受基層醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的患者，為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先診療等便利。

3.4 完善配套醫(yī)保政策，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

研究表明，新農(nóng)合政策能夠降低縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例，同時提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的就醫(yī)比例，新農(nóng)合能夠基本達到分級診療的目的[8]。因此要推進分級診療，必須要完善配套的醫(yī)保政策。一是擴大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。在一、二、三級醫(yī)院分別實施不同的醫(yī)療報銷比例，擴大基層的報銷比率，對患者合理選擇就醫(yī)形成有效的引導(dǎo)。二是大醫(yī)院就診患者應(yīng)實行按病狀分級報銷制度。大醫(yī)院對慢性病、急診等進行分級報銷，實行總額預(yù)付，按病種付費，從而發(fā)揮醫(yī)保對群眾就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用。在實行按病狀分級報銷的過程中，大醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)膶Σ煌畹幕颊呤杖〔煌膾焯栙M用，以拉大一、二、三級醫(yī)院的收取費用，從而刺激群眾到基層醫(yī)院就醫(yī)。對于通過從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院上來的病患，應(yīng)按照急診病人的報銷比例進行醫(yī)療報銷，以此來激勵群眾按分級診療制度有序就醫(yī)。三是完善配套醫(yī)保方面的法律法規(guī)。通過保障參保人員就醫(yī)選擇權(quán)，促進醫(yī)療市場的競爭，從而改善就醫(yī)服務(wù)環(huán)境、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國家相關(guān)機構(gòu)應(yīng)穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障補助水平、籌資水平，以提高醫(yī)療保險的報銷額度；地方政府應(yīng)協(xié)助制定差別化的醫(yī)保報銷政策，加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度。針對公立醫(yī)院改革醫(yī)保補償政策的調(diào)整，實施差別化付費，推動分級診療，進行支付方式改革，加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制，完善大病保險補償機制，保障廣大老百姓的基本利益[9]。

3.5 建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，推動醫(yī)院間互相協(xié)作

一是建立真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體為解決“看病難”問題提供了新思路，其目的是促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)療聯(lián)合體縱向下沉，從而達到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流[10]。通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，托管和直管等形式把大醫(yī)院的優(yōu)良醫(yī)療資源向社區(qū)輻射，讓老百姓不出社區(qū)就能享受三級醫(yī)院專有的服務(wù)，逐步提高公眾對基層醫(yī)院的信任度。湘潭市要加強六大醫(yī)療聯(lián)合體之間的合作與交流，徹底改變目前只有基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的單向上轉(zhuǎn)現(xiàn)狀，推動大醫(yī)院把確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)患者積極下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，促進醫(yī)療資源的有效合理運用。二是加大醫(yī)療聯(lián)合體之間各種形式的合作交流。通過不同形式的合作交流，構(gòu)建長期合作關(guān)系，暢通雙線轉(zhuǎn)診的渠道，滿足群眾不同層次的醫(yī)療需求。專家由只在大醫(yī)院任職變成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，多點執(zhí)業(yè)流動診治。實行三級醫(yī)院主任擔(dān)任基層醫(yī)院的“責(zé)任主任”，或兼職專家實行“雙薪制”，有效促進醫(yī)療聯(lián)合體由松散型向緊密型，從純業(yè)務(wù)指導(dǎo)向業(yè)務(wù)加行政管理邁進。三是構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體信息一體化平臺，增強信息共享實效。通過構(gòu)建信息共享的一體化平臺，明確各級醫(yī)院的診療任務(wù)，使各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠分工協(xié)作、各司其職，完善大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的對口支援制度，及時了解基層醫(yī)院的需求，有的放矢地為其提供支援。四是加快建設(shè)居民健康狀況檔案，通過醫(yī)院之間的信息共享為雙向轉(zhuǎn)診提供便利，便于轉(zhuǎn)診后醫(yī)院對患者情況的把握，避免患者在轉(zhuǎn)診后進行重復(fù)檢查。

[1] 趙 云.我國分級醫(yī)療體系建構(gòu)路徑比較[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(4)：244-246，250.

[2] 曾耀瑩.京醫(yī)療聯(lián)盟重構(gòu)診療秩序[J].中國醫(yī)院院長，2013，(1)：52-53.

[3] 湘潭市統(tǒng)計局.2014年湘潭市服務(wù)業(yè)發(fā)展報告[R].2014，2015-06-30.

[4] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇，等.我國分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問題[J].中國醫(yī)院管理，2014，(9)：1-3.

[5] 楊敬宇，楊永宏.雙向轉(zhuǎn)診是構(gòu)建農(nóng)村分級診療體系的基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)療保險，2014，(12)：18-20.

[6] 何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，(2)：20-22.

[7] 王 明，楊 銓，謝馨瑩，等.祿豐縣醫(yī)改的現(xiàn)狀及存在問題[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，(11)：677-681.

[8] 任向英，王永茂.城鎮(zhèn)化進程中新農(nóng)合政策對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響分析[J].財經(jīng)科學(xué)，2015，(3)：121-130.

[9] 袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平.醫(yī)保應(yīng)對公立醫(yī)院改革調(diào)整補償機制的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，(12)：777-779，782.

[10] 王 瓊，孫 雪，黃 宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2014，(8)：57-60.

(本文編輯：鄒 鈺)

Investigation and reflection on advancing hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals——Taking Xiangtan city of Hunan province as an example

LU Can，ZHOU Meng-fen，DING Ting-ting，XIAO Xiang-xiong

(PublicManagementSchoolofXiangtanUniversity，XiangtanHunan411105，China)

It introduces a series of measures in Xiangtan city such as that start comprehensive reform of county public hospitals，create Xiangtan medical NACF，carry out the pilot of hierarchical diagnosis treatment，promote partner assistance between the secondary or the tertiary hospitals and county hospitals，increase propaganda dynamics of hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals，strengthen the construction of medical and health supervision team and supervision information. Xiangtan city also had set up the hierarchical diagnosis and treatment mode，which means grass-roots first diagnosis，two-way referral system，separate treatment for acute and chronic diseases and linked mode. Xiangtan’s health care system reform has achieved huge success especially in the following areas：diagnosis and treatment transform from one-way to two-way，medical system information system’s construction，train general practitioner，break the current policy of using drug income to mend medicine loss，share regional medical resources，refine the modern hospital management and so on. At the same time，the study found that there are also some prominent problems，and the study puts forward countermeasures to solve these problems.

grass-roots public hospitals，public hospital reform，hierarchical diagnosis treatment system

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.002

2015年湘潭市社會發(fā)展課題“湘潭市推進基層公立醫(yī)院分級診療體系的對策建議”的研究成果

陸 燦(1987-)，男，湖南臨湘人，在讀碩士研究生，主要從事公共衛(wèi)生治理方面的研究。

肖湘雄(1973-)，男，湖南邵陽人，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事公共衛(wèi)生治理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)07-0007-05