持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定治療中青年股骨頸骨折的療效分析

林世榮 唐繼仁 陳 武 梁科友 黎忠文 賈世青

(廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定治療中青年股骨頸骨折的療效分析

林世榮 唐繼仁 陳 武 梁科友 黎忠文 賈世青

(廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

目的 探討應用持續(xù)加壓空心螺紋釘治療明顯移位型(Ⅲ、Ⅳ型)中青年股骨頸骨折的臨床療效。方法 將中青年股骨頸骨折患者110例分為A、B兩組，A組58例采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定治療，B組52例采用單純空心螺釘內固定治療，比較兩組療效。結果 隨訪19～52個月。A組愈合時間為85～126 d，平均愈合時間為(102±18)d，骨折不愈合2例，股骨頭壞死4例；B組愈合時間為130～176 d，平均愈合時間為(150±28)d，骨不愈合9例，股骨頭壞死12例；兩組的手術時間、X線暴露時間、末次隨訪時Harris功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 應用持續(xù)加壓空心螺紋釘治療中青年股骨頸骨折具有再次手術幾率低、骨折不愈合率和骨壞死發(fā)生率低的優(yōu)點。

股骨頸骨折；持續(xù)加壓空心釘；內固定

對于老年患者明顯的移位(GardenⅢ、Ⅳ型)股骨頸骨折，常采用人工關節(jié)置換治療。對于中青年患者該二型的股骨頸骨折，在選擇手術方法上存在爭議，為恢復中青年勞動能力，多采用復位內固定[1]，骨折端的錯位程度嚴重，因而局部的血管易損傷嚴重，發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死。傳統(tǒng)手術方法多采用骨折切開空心螺紋釘內固定技術，但會出現(xiàn)較高的不愈合率，導致股骨頭壞死。筆者在2009年1月至2013年3月分別采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定和單純空心螺釘內固定治療中青年股骨頸骨折者，并比較兩種方法的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入及排除標準 納入標準：①年齡：18～55歲；②X線檢查確定骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型；③受傷前活動正常，無肌肉力量減退或功能障礙；④隨訪時間超過1年，男女不限。排除標準：病理性骨折；長期應用皮質激素者；肌力減弱者；心理及精神障礙不能配合治療者；有心腦血管等嚴重疾病不適合手術者。

1.2 一般資料 患者110例中男80例，女30例；32～46歲，平均年齡(37.1±5.5)歲。股骨頭下骨折60例，經股骨頸骨折50例。按Garden分型：Ⅲ 56例，Ⅳ型44例。致傷原因：交通傷50例，墜落傷40例，摔傷20例。受傷至手術時間0.8～4.3 d，平均(2.7±1.5)d。其中A組58例采用持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定治療 ，B組52例傳統(tǒng)空心螺紋釘內固定治療。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法 采用聯(lián)合阻滯硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手床上。C型臂X線機透視下觀察閉合整復。若復位不理想，則取髖關節(jié)的前側Smith-Petersen切口的中段的小切口長約4 cm。依次切開皮膚、皮下組織、筋膜及肌袖，十字切開前方關節(jié)囊，清理骨折端。一枚克氏針臨時固定股骨頭，以控制股骨頭的旋轉。直視或透視，見骨折達到或接近解剖復位。在股骨大粗隆下2～4 cm處呈“品”字樣打入3枚導針，與股骨頸平行并在股骨頸內均勻分布。透視見導針位置合適后，順著導針切開皮膚1 cm，再逐層切開皮下組織、闊筋膜張肌，直達骨膜。沿導針分別旋入3枚空心螺紋釘。A組每枚空心螺紋釘均加入1彈力墊和平墊；B組只加平墊，不加彈力墊，進釘深度達股骨頭軟骨面下0.5～0.8 cm，退出導針，縫合切口。

1.4 術后處理 術后不行下肢牽引，3 d后床上坐起并主動活動大小腿力量和膝、踝關節(jié)鍛煉活動，但不做主動做直腿抬高試驗樣的活動。1周后扶拐患者不負重行走，12周后扶拐部分負重行走，16～24周每2個月行X線檢查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐漸由扶雙拐改扶單拐或棄拐負重行走，1年半后攝X線片顯示骨折已骨性愈合，可除空心螺釘。

1.5 觀察指標 觀察手術時間、X線暴露時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪時Harris功能評分等指標。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗 ，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪情況 110例均獲得隨訪，隨訪時間為19～52個月，平均31.6個月，A組骨折不愈合2例，骨折愈合時間85～126 d，平均愈合時間(102±18)d，4例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ的股骨頭壞死，保守治療后好轉，均未行人工關節(jié)置換術，無發(fā)生切口感染。B組骨折愈合時間130～176 d，平均愈合時間(150±28)d，骨不愈合9例，均行再次切開復位內固定治療，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ的股骨頭壞死12例，行人工全髖關節(jié)置換術7例。

2.2 療效與并發(fā)癥比較 兩組的手術時間、X線暴露時間、末次隨訪時Harris功能評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者隨訪時Harris評分比較 (x±s)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

3 討 論

3.1 不同年齡患者的股骨頸骨折特點 年輕患者的股骨頸骨折后為了恢復其功能，應優(yōu)先考慮如何恢復髖關節(jié)原有的解剖位置及機械力學。而老年患者，則多考慮行關節(jié)置換以盡早下地行走，以防止壓瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。中青年股骨頸骨折，采用內固定手術，應盡量減少對股骨頭血運的影響。閉合復位股骨頸可能最大限度地保護血運。有學者認為，使用有限的前路切開復位髖關節(jié)協(xié)助復位，與閉合復位對骨折愈合并沒有明顯差異[2，3]。

3.2 股骨頸骨折內固定標準 理想的股骨頸骨折內固定需要符合以下標準： ①療效確切；②使用方便；③允許骨折端加壓； ④內固定物有較好的穩(wěn)定性； ⑤最大限度減少創(chuàng)傷[4]。內固定的目標是提供穩(wěn)定及相對穩(wěn)定的固定系統(tǒng)。因此，內固定必須在愈合前，能夠提供足夠的加壓固定，使得股骨頸能夠傳導站立或行走時髖關節(jié)承受的重力[5]。股骨頸骨折術后股骨頭無菌性壞死與骨折的部位有關，如囊內骨折的術后股骨頭無菌性壞死發(fā)生率較高，也有學者認為，與骨折的部位關系不大，而與受傷至手術時間至關重要[6]。而本研究中，受傷至手術時間、骨折的部位在兩組病例中無統(tǒng)計學差異，故筆者認為與手術內固定物的選擇有關。

3.3 不同方法的治療特點 空心加壓螺釘仍然是公認治療股骨頸骨折的最佳選擇。[6]空心加壓螺紋釘可以較好的形成骨折端加壓，使用墊片可以更進一步的分散螺釘在股骨外側皮質的力量[7]，增加骨折端的加壓，特別是對于骨質欠佳的患者。[8]本研究采用傳統(tǒng)的3枚螺釘品字平行打入。目前有學者采用BDSF法[9-11]，但由于BDSF法尚無專屬器械控制螺釘角度，對手術增加變量，故仍采用傳統(tǒng)品字法。本研究采用的新技術即用持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定治療中青年的股骨頸骨折，即在復位后股骨頸骨折內固定的空心螺紋釘加上彈力墊，通過螺紋釘?shù)膫鲗?，在骨折端之間形成持續(xù)的加壓力，骨折之間緊密接觸，促進骨折的愈合，縮短骨折愈合時間，減少骨不連發(fā)生率[8]。國內外多采用骨折復位內固定，必要時行取帶血管的骨瓣植骨術，但手術后出現(xiàn)骨折不愈合發(fā)生率極高，并且在骨折愈合前不能負重行走，長時間不能自理，失去工作能力，治療過程較漫長。傷后治療加上長時間失去經濟收入，導致患者經濟困難。當出現(xiàn)股骨頸骨折不愈需再次手術或需行人工全髖關節(jié)置換手術，難度大，危險性大，費用高。另外因二次骨折的翻修困難性，骨折不能盡快愈合，更容易出現(xiàn)股骨頭壞死，患者難以承受。傳統(tǒng)的靜力空心螺紋釘內固定治療股骨頸骨折，骨折近端因缺血，加上骨折界面之間的微骨折，在骨折愈合過程中會出現(xiàn)界面的骨小梁壞死吸收，出現(xiàn)一定的間隙。傳統(tǒng)的靜力空心螺紋釘內固定，雖在手術初期會在骨折端之間形成較大的壓力，過高的壓力也會引起部分的壞死，當骨折端界面壞死吸收到一定時候，骨折端之間的壓力喪失，形成失效的內固定，骨折之間的間隙增加時，骨小梁就難以連結生長在一起，就形成了骨不連[12]。對于股骨頸縮短的問題，本研究并未進行統(tǒng)計，但有學者認為這與患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、骨折愈合能力、血供、骨質量有關[13]。

3.4 持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定的優(yōu)點 本研究在原來的靜力內固定加上彈力墊，通過螺紋釘?shù)膫鲗?，在骨折端之間形成的持續(xù)加壓力，并且骨折端產生的壓力合適骨折生長，當骨折端界面出現(xiàn)微骨折的骨質吸收形成間隙時，持續(xù)的加壓和及時的微動，使骨折端緊密接觸，也符合BO技術，促進骨折的愈合。持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定組(A組)比B組的靜力空心螺紋釘內固定治療股骨頸骨折愈合的時間縮短平均48 d，愈合率提高。

由此可見，只要掌握傳統(tǒng)的空心螺紋釘內固定技術，持續(xù)加壓空心螺紋釘內固定手術操作簡單，改進方法簡單易行，利于在基層開展工作，促進骨折愈合。

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Efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients

LINShirong,TANGJiren,CHENWu,LIANGKeyou,LIZhongwen,JIAShiqing(OrthopedicsHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineofYulin,YulinGuangxi537000,China)

Objective To explore the efficacy of continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of young and middle-aged patients with significant shift type (Ⅲ, Ⅳ type) femoral neck fracture. Methods A total of 110 young and middle-aged patients with femoral neck fracture were divided into group A and group B. Fifty-eight cases in group A were treated with continuous pressurized hollow screw fixation, fifty-two cases of group B were treated with hollow screw fixation. The efficacy of the two groups were compared. Results Patients were followed up for 19 to 52 months. Healing time of group A was 85-126 d, the average healing time was (102±18) d, fracture nonunion occurred in two patients, femoral head necrosis in four cases; Healing time of group B was 130-176 d, the average healing time was (150±28) d, fracture nonunion occurred in 9 cases, 12 cases with femoral head necrosis. There were no significant difference in the operation time, X-ray exposure time, and the Harris function score at the time of last follow-up between the two groups (P>0.05); Fracture healing time, concurrent disease incidence of group A were significantly lower than that of group B, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion It has the advantages of low reoperation rate, low fracture nonunion rate and low incidence of bone necrosis using continuous pressurized hollow screw fixation in treatment of femoral neck fracture of young and middle-aged patients.

Femoral neck fracture; Continuous pressurized hollow screw; Internal fixation

林世榮(1970～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：人工關節(jié)，微創(chuàng)。

R 683.421

A

1673-6575(2016)01-0058-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.20

2015-10-26

2015-12-21)