中西醫(yī)診治易損斑塊研究進展

傅 良，王 營，于燕燕

（1.國家物資儲備局青島療養(yǎng)院，山東 青島266071；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南250001；3.山東省青島市中心醫(yī)院，山東 青島266031）

易損斑塊（vulnerable plaque）即不穩(wěn)定斑塊，是指冠脈粥樣斑塊中不穩(wěn)定、易于破裂、易形成血栓而導(dǎo)致不良心血管事件的斑塊，其破裂是引起急性冠脈綜合征（ACS）、急性腦梗死等心腦血管急癥的主要原因，亦是心源性猝死的重要原因。現(xiàn)就易損斑塊中西醫(yī)診治研究進展綜述如下。

1 流行病學(xué)

動脈粥樣硬化（artherosclerosis，AS）成為導(dǎo)致人類死亡最主要的病因之一［1，2］。無癥狀性頸動脈斑塊研究（Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study，ACAPS）［3］中對2，924名既往沒有缺血性腦血管病事件的入選者隨訪63個月，發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊的患者缺血性腦血管事件的發(fā)病率為3.6%，而沒有頸動脈斑塊的人群缺血性腦血管事件的發(fā)病率僅為0.6%。因此，早期識別干預(yù)易損斑塊，對預(yù)防心腦血管急癥的發(fā)生、降低發(fā)病率死亡率有重大意義。

2 診斷方法

2.1 影像學(xué)診斷

冠狀動脈造影（CAG）是目前用于評價冠狀動脈粥樣硬化常用的有創(chuàng)檢測方法，易損斑塊多為偏心狹窄，表面不規(guī)則，有充盈缺損龕影和血栓。CAG曾一直被認(rèn)為是評價管腔狹窄嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并決定下一步治療措施如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。其固有的缺陷是不能顯示血管壁，常導(dǎo)致低估偏心或不規(guī)則斑塊的狹窄程度，無法識別動脈粥樣硬化伴正性血管重塑，不能評價斑塊負(fù)荷形態(tài)和組成成分，所以對易損斑塊的辨別力較弱。

冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）為目前臨床應(yīng)用最廣泛的斑塊檢測手段。IVUS能實時提供血管壁和管腔的高分辨率圖像，其不僅可了解冠狀動脈腔及其表面情況，而且還可以看到冠狀動脈壁360°橫斷面的圖像（管腔、內(nèi)、中、外膜），借助三維重建技術(shù)，可了解斑塊的邊界、長度和體積。IVUS技術(shù)彌補了傳統(tǒng)的動脈造影只能反應(yīng)血管內(nèi)徑的不足，可準(zhǔn)確顯示斑塊大小和質(zhì)地。以組織學(xué)研究為核心對照，IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊的敏感性為86%～97%，微鈣化病變?yōu)?0%。IVUS下脂質(zhì)成分為無回聲區(qū)，其敏感度為78%～95%，特異性為30%［4，5］。但是，IVUS也存在不足，其分辨率僅達100μm，難以發(fā)現(xiàn)纖維帽厚度小于等于70μm的易損斑塊。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是相對較新的侵入性影像技術(shù)，其原理與IVUS測量聲波相似。它的分辨率比任何目前可應(yīng)用的影像技術(shù)都高，分辨率可達10～20μm，幾乎比IVUS提高10倍，而且?guī)в懈?xì)系統(tǒng)的分辨率。近來的臨床研究表明［6］，與IVUS比較，OCT能準(zhǔn)確測量薄的纖維帽厚度，顯示斑塊肩部微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而識別易破裂斑塊。OCT使用光源，可和任何一種光譜技術(shù)結(jié)合，是很有前途的評價不穩(wěn)定斑塊的影像學(xué)技術(shù)。

磁共振成像（MRI）在診斷斑塊上也取得了巨大成就。MRI檢查不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊分、纖維帽厚度和血管壁特征等易損性指標(biāo)，已成為目前臨床識別易損斑塊最具有前景的輔助檢查手段。另利用高鐵血紅素作為天然對比劑，實現(xiàn)了加權(quán)的直接血栓顯像，并可區(qū)分出新形成的血栓、陳舊性血栓等不同階段的血栓。而且冠脈磁共振血流成像術(shù)將能夠較好地顯示心外膜冠脈。

此外，常用的影像學(xué)檢查方法還有多層螺旋CT、血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)溫度成像法、拉曼光譜法以及觸摸成像法，這些方法對易損斑塊診斷也有重要作用。

2.2 血清學(xué)診斷

高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是由活化的巨噬細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性非特異性反應(yīng)蛋白，是進行性系統(tǒng)炎癥的敏感標(biāo)志物［7］。hs-CRP并非AS炎癥過程中的特異性標(biāo)志物，但hs-CRP是在急性時相反應(yīng)中變化最敏感、最重要的急性時相蛋白質(zhì)，是反映機體炎性反應(yīng)的客觀指標(biāo)，也是預(yù)測冠心病危險性的強有力指標(biāo)［8，9］，其水平升高提示急性冠脈事件發(fā)生危險的增加。動脈粥樣硬化的炎性變化，促使肝臟內(nèi)hs-CRP合成增加，血清中含量升高。高h(yuǎn)s-CRP水平提示患者預(yù)后差、死亡率高、心肌梗死和再次血運重建率高。陳躍梅等［10］在研究中發(fā)現(xiàn)ACS組患者h(yuǎn)s-CRP水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。有人對302例猝死者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，非心源性死亡者體內(nèi)hs-CRP水平最低，伴發(fā)穩(wěn)定性斑塊者水平居中，體內(nèi)有融合性斑塊者其水平較前者升高，體內(nèi)有斑塊破裂者h(yuǎn)s-CRP水平顯著升高［11］。

LDL和氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）：在炎癥過程中，進入內(nèi)膜的LDL常被氧化修飾形成ox-LDL，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞過量表達黏附分子，增加自身對單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的黏附性，促使巨噬細(xì)胞增埴分化為泡沫細(xì)胞，使病灶逐步發(fā)展以致形成粥樣斑塊。Ehara等［12］發(fā)現(xiàn)ACS患者血漿中ox-LDL水平明顯升高，而且ox-LDL水平與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度顯著正相關(guān)。因此，ox-LDL可以反映斑塊的穩(wěn)定性。

其他，還有妊娠相關(guān)性蛋白-A（PAPP-A）、白細(xì)胞介素、活化的核轉(zhuǎn)錄因子kB、CD40極其配體CD40L、肝細(xì)胞生長因子（HGF）等均可以作為易損斑塊的標(biāo)記。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)治療

一般治療包括改變生活方式、減少情緒激動、避免重體力勞動、嚴(yán)禁暴飲暴食、戒煙、不飲烈性酒、低鹽低脂，糖尿病患者須嚴(yán)格控制血糖，高血壓患者須控制好血壓，肥胖者須減肥等。

目前用于穩(wěn)定和或逆轉(zhuǎn)斑塊的藥物較多，所有能夠降低易損部位引起的急性冠狀動脈事件的藥物都具有潛在的斑塊穩(wěn)定性。這些藥物包括調(diào)血脂藥物、抗凝和抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、抗氧化劑、血管內(nèi)皮生長抑制劑，此外還可行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）。其中最常用的當(dāng)屬他汀類降脂藥。

他汀類降脂藥被認(rèn)為是目前穩(wěn)定斑塊最穩(wěn)定、最有效的藥物。他汀類藥物不僅可以降脂，還可以抑制MMPs的分泌和活性、抑制脂核擴大、降低CRP、改善血管內(nèi)皮功能、抑制斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)、抑制血小板的粘附和聚集、穩(wěn)定斑塊、防止斑塊破裂［13］。動物實驗表明，普伐他汀能通過減少纖維帽區(qū)的細(xì)胞凋亡而穩(wěn)定斑塊［14］。從組織層面看，他汀類藥物可促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，減少易損斑塊中動脈粥樣硬化斑塊核心的比例，降低斑塊的張力，并有抑制炎癥反應(yīng)的作用。

3.2 中醫(yī)治療

活血藥、清熱解毒藥、益氣藥、化痰藥及其有效成分均有一定的斑塊穩(wěn)定作用［15-18］。治療作用主要是通過調(diào)整脂代謝、改善斑塊構(gòu)成成分（降低脂質(zhì)成分、增加膠原成分、增加平滑肌細(xì)胞的含量、增厚纖維帽）、抑制炎癥（減少血清標(biāo)志物水平、減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的浸潤及炎癥介質(zhì)的表達）等方面完成的。

近年來治療易損斑塊的復(fù)方中藥多以活血化瘀藥為基礎(chǔ)，不同組方又有配伍益氣、行氣、解毒、化痰、通絡(luò)等藥物之不同。文川等［15］觀察芎芍膠囊（川芎總酚和赤芍總苷）對ApoE基因缺陷小鼠AS斑塊穩(wěn)定性的影響，結(jié)果顯示芎芍膠囊具有調(diào)脂、改善斑塊成分、減輕炎癥的作用。張保亭等［19］發(fā)現(xiàn)脂欣康膠囊（人參、銀杏葉、三七、綠茶提取物和?；撬幔┯袑笰poE基因敲除小鼠動脈粥樣硬化斑塊形成和穩(wěn)定斑塊的作用。趙玉霞等［20］研究發(fā)現(xiàn)祛瘀消斑膠囊能在一定程度上改變斑塊的組織學(xué)構(gòu)成，增大斑塊的密度，起到穩(wěn)定斑塊的作用。劉運芳等［21，22］研究顯示祛瘀消斑膠囊能顯著減小AS家兔IMT，提示能在一定程度上改變斑塊的組織學(xué)構(gòu)成，起到穩(wěn)定斑塊的作用。又用上述技術(shù)對祛瘀消斑膠囊進行了臨床觀察，進一步證實其穩(wěn)定斑塊的作用。

4 小 結(jié)

易損斑塊的早期診療尤為重要。中藥的作用越來越受到重視，同時中西醫(yī)合用可以增效減毒，使易損斑塊的治療更全面安全。

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