潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔的臨床誤診分析

臺(tái)聲洋

潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔的臨床誤診分析

臺(tái)聲洋

目的 探討潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔的臨床誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析2013年～2015年我院收治的2例潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔誤診病例資料，分析誤診原因，總結(jié)方法誤診的措施。結(jié)果 1例誤診為克羅恩病，1例誤診為回盲部腫瘤，均經(jīng)手術(shù)及病例證實(shí)為潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔。2例患者經(jīng)手術(shù)及抗結(jié)核治療后痊愈。結(jié)論 潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔起病慢，早期癥狀及體征不典型，應(yīng)認(rèn)真鑒別診斷，保證診斷的準(zhǔn)確率。

潰瘍型腸結(jié)核；腸穿孔；臨床誤診

腸結(jié)核可分為增殖型、潰瘍型、纖維硬化型和潰瘍增生型[1]，該病是由結(jié)核分枝桿菌造成的特異性感染，主要病灶位置為回盲部，還會(huì)引起腸道周邊感染，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。潰瘍型腸結(jié)核是常見病之一，當(dāng)潰瘍侵犯黏膜層、肌層和漿膜層后，就會(huì)引起腸穿孔。潰瘍型腸結(jié)核早期的臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為普通消化不良癥狀，但在急性期患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于患者早期癥狀不顯著或存在長期腹痛病史，因腸穿孔引起的臨床表現(xiàn)易被忽視，引起臨床誤診。本院出現(xiàn)2例潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔誤診患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例資料

1.1病例1

2　結(jié)果

2例患者術(shù)后均經(jīng)病理診斷為潰瘍型腸結(jié)核，術(shù)后經(jīng)胃腸減壓、抗感染、抗結(jié)核等常規(guī)治療，腹痛、腹瀉等癥狀消失，住院時(shí)間7～15 d，半年后痊愈。

3　討論

3.1臨床特點(diǎn)

腸結(jié)核常繼發(fā)于開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核，少數(shù)經(jīng)盆腔結(jié)核或結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎等腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行傳播感染。腸結(jié)核分為增殖型、潰瘍型、纖維硬化型和潰瘍增生型四類，其病變位置以回盲部為主，可累及腸道的任何位置。潰瘍型腸結(jié)核早期癥狀不典型，與消化道癥狀相似，在急性進(jìn)展期以不同程度的發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、消瘦等癥狀體征為主。潰瘍型腸結(jié)核最常見的癥狀是腹瀉，患者排便次數(shù)增加，每日4～6次，糊狀或水樣糞便為主，在肉眼下無明顯膿液或膿血。伴隨疾病的加重，病變范圍會(huì)擴(kuò)大，患者腹瀉次數(shù)增多，糞便有惡臭，且肉眼下可見膿液，但血便較少。腹痛癥狀出現(xiàn)在右下腹位置，腹瀉中痛感較為強(qiáng)烈，還會(huì)引起臍部周邊疼痛，一些患者在進(jìn)餐時(shí)也會(huì)出現(xiàn)腹痛，便后腹痛會(huì)得到一定的緩解。并發(fā)腸阻梗的患者也會(huì)出現(xiàn)右下腹絞痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀，多數(shù)伴有腸蠕動(dòng)波[2]。合并局限性腹膜炎或是腸系膜淋巴結(jié)核的患者，腹部會(huì)出現(xiàn)揉面感，右下腹有中等大小的包塊，用手可直接觸及。結(jié)核菌血癥患者的癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、倦怠、消瘦等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)脂肪肝、水腫等癥狀[3]。

3.2臨床診斷

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4-5]：（1）年輕患者中，有腸外結(jié)核或開放性結(jié)核史，或與肺結(jié)核患者密切接觸者；（2）出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘等消化道癥狀，伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀者；（3）出現(xiàn)右下腹壓痛，或伴包塊，或無明顯誘因的腸阻梗；（4）經(jīng)血液檢查，有中度貧血，淋巴細(xì)胞增高，血沉增高者；（5）有糊樣糞便，沒有粘液或膿血，經(jīng)常規(guī)鏡下檢查存在少量紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。痰液檢查顯示陰性、結(jié)核桿菌檢查顯示陽性者；（6）X線下顯示，鋇劑在病變腸段呈現(xiàn)出明顯的激惹狀態(tài)，充盈不佳，且排空速度快。鋇劑在病變腸段的上下部位顯示出較好的充盈，回腸末端出現(xiàn)鋇劑潴留積滯。當(dāng)病變腸道處于充盈狀態(tài)，腸道粘膜皺襞呈現(xiàn)粗亂形態(tài)，腸壁邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則或鋸齒狀。腸腔變窄、腸段收縮異常、回盲腸無角度等現(xiàn)象也會(huì)呈現(xiàn)出來；（7）當(dāng)病變部位處于結(jié)腸上段時(shí)，可輔助纖維結(jié)腸鏡檢查，能夠判斷腸組織內(nèi)潰瘍的具體位置和性質(zhì)。

3.3誤診原因

雖然腸結(jié)核的癥狀較多，但多數(shù)都不典型，在診斷中可能會(huì)誤診為其他腸道疾病。根據(jù)我院誤診病例及相關(guān)研究，可將誤診原因總結(jié)如下[6-7]：（1）患者的臨床癥狀缺乏特異性，通常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便不規(guī)律等消化道疾病癥狀，造成診斷結(jié)果多為消化道疾病，忽略腸結(jié)核臨床多樣化表現(xiàn)及并發(fā)癥。本組病例中，其中1例因右下腹疼痛伴腹瀉，發(fā)熱明顯且消瘦而被誤診為克羅恩?。涣?例患者B超顯示右下腹腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉診斷為結(jié)腸腫物，忽略腸結(jié)核；（2）就診中未全面分析病情，直接從表面癥狀進(jìn)行判斷和治療，沒有開展進(jìn)一步探查原因，造成多家醫(yī)院就診均未得到正確診斷。由于患者處于急性期，腸穿孔癥狀較為嚴(yán)重，就需要急診手術(shù)，本研究2例患者均在誤診后開展手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行病理檢查才發(fā)現(xiàn)為潰瘍型腸結(jié)核；（3）沒有認(rèn)識(shí)到輔助檢查的局限性，選擇不合理的輔助檢查方式，過分依賴輔助檢查結(jié)果。臨床上將血沉、OT實(shí)驗(yàn)、鋇劑灌腸造影、PPD、纖維結(jié)腸鏡等作為腸結(jié)核的輔助檢查方法，其中OT和PPD結(jié)核菌素試驗(yàn)在腸結(jié)核診斷中的應(yīng)用效果顯著，但如果患者的檢測結(jié)果為陰性，也并不能完全排除病發(fā)腸結(jié)核的可能性，因?yàn)楫?dāng)患者處于早期病變或免疫力下降的情況下其結(jié)果為陰性。研究表明，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果過高也可能遺漏部分患者。鋇劑灌腸造影與X線胃腸鋇餐造影，表現(xiàn)為X線鋇劑跳躍現(xiàn)象，病灶部位出現(xiàn)黏膜紊亂，回盲腸無正常規(guī)角，病變位置充盈不滿意。但其他類型的腸結(jié)核也存在同樣的表現(xiàn)，這對(duì)潰瘍型腸結(jié)核的診斷產(chǎn)生影響，造成定性診斷缺乏特異性，還會(huì)起到誤導(dǎo)效果。PCR檢測方法的敏感性位95.7%，準(zhǔn)確性為86.7%，但在腸結(jié)核的診斷中存在缺陷，原因是結(jié)核位置處于腸黏膜和漿膜內(nèi)部，運(yùn)用活檢只能獲取黏膜層的病變組織，對(duì)漿膜層的病變組織難以獲取，因此影響檢查結(jié)果的陽性率；（4）對(duì)該病相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。由于腸結(jié)核的發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏重視，造成認(rèn)知不足，警惕性不高。在診斷中醫(yī)生也會(huì)出現(xiàn)思路狹窄，重視常見病和多發(fā)病，缺乏對(duì)此類疾病的全面考慮。

3.4防范措施

（1）防范漏診的重點(diǎn)是正確鑒別診斷潰瘍型腸結(jié)核，尤其是與克羅恩病、潰瘍型結(jié)腸炎、腸腫瘤等疾病的鑒別。人體消化道任何部位都會(huì)發(fā)生克羅恩病，末端回腸和結(jié)腸的發(fā)病率最高，主要形態(tài)學(xué)特征包括炎性息肉、腸腔狹窄、間隙性或縱行潰瘍、腫塊等，并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺機(jī)率高[8]。腸結(jié)核發(fā)病位置不涉及到全身，僅在回盲部和結(jié)腸部，是發(fā)生在全腸壁部位的炎性反應(yīng)，具有不連續(xù)性、不規(guī)則性等特征，可見黏膜充血、潰瘍等病灶形態(tài)，以局限病灶為主，或是呈現(xiàn)跳躍段病灶。潰瘍型結(jié)腸炎患者的腸黏膜呈現(xiàn)淺表性潰瘍，會(huì)附著血行或膿性分泌物，通過鏡下觀察不顯著，需要進(jìn)行病灶涂片檢查，檢查抗酸桿菌以明確疾病類型。腸腫瘤在腸道內(nèi)呈彌漫性隆起，會(huì)造成腸壁增厚、腸腔變狹窄，這與增值型腸結(jié)核的表現(xiàn)較為相似。潰瘍型腸結(jié)核呈現(xiàn)多處潰瘍，可深入至腸漿膜層，鏡下檢查不明確，需要進(jìn)行病理學(xué)檢查；（2）臨床應(yīng)加強(qiáng)問診和查體，對(duì)病情進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合多項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，當(dāng)某項(xiàng)檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符者，要及時(shí)進(jìn)行討論分析，減少誤診的發(fā)生；（3）臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸結(jié)核疾病的認(rèn)識(shí)和重視，系統(tǒng)地完善該類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還要加強(qiáng)對(duì)克羅恩病、結(jié)腸炎等疾病的認(rèn)識(shí)。（4）針對(duì)不明原因的腸道潰瘍患者，在考慮克羅恩病等疾病的同時(shí)，還要結(jié)合腸結(jié)核原發(fā)病灶及并發(fā)癥的相關(guān)信息，采用多項(xiàng)檢查方法，將抗酸染色、痰涂片、結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)等檢測方法相結(jié)合。針對(duì)肺部病變患者，要結(jié)合胸部X線、CT等診斷措施，對(duì)患者進(jìn)行全方位檢查。以上各項(xiàng)檢查結(jié)果一旦出現(xiàn)陰性，可開展病理檢查，同時(shí)要注意對(duì)多部位進(jìn)行病理檢查，最大限度的提高診斷準(zhǔn)確率。

[1]羅阿麗，王春寶，張萌濤，等．腸結(jié)核2例臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（35）：7833-7834．

[2]楊維良．提高對(duì)回盲部結(jié)核的認(rèn)識(shí)、診斷及外科治療[J]．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（2）：119-121．

[3]徐麗紅，鄭勇，鄭義，等．腸結(jié)核誤診克羅恩病原因匯總分析[J]．山東醫(yī)藥，2013，53（31）：56-59．

[4]杜娟．克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核的臨床鑒別診斷研究[D]．杭州：浙江大學(xué)，2013：8-9．

[5]李德強(qiáng)，黃修仁，陳江寧．寧波地區(qū)潰瘍型腸結(jié)核合并腸穿孔的臨床診斷及治療[J]．中國地方病防治雜志，2015，30（2）：151．

[6]金恩鴻，高玉明，唐金福．潰瘍型腸結(jié)核合并腸膀胱瘺誤診1例報(bào)告[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：9．

[7]戢麗娟，宋長杰．潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔誤診病例討論[J]．臨床誤診誤治，2014，27（5）：31-32．

[8]楊麗，馬應(yīng)杰，姜海波．不典型潰瘍型腸結(jié)核與Crohn病的鑒別診斷[J]．臨床誤診誤治，2010，23（8）：756-757．

Analysing the Clinical M isdiagnosis Cases of Ulcerative Intestinal Tuberculosis Perforation

TAI Shengyang Department of Surgery, Community Health Service in Jinzhou District, Jinzhou Hubei 434100, China

Ob jective To explore the causes and preventive measures of the clinical misdiagnosis of ulcerative intestinal tuberculosis perforation. Methods Retrospective analysis of 2 cases of ulcerative intestinal tuberculosis perforation in our hospital from 2013 to 2015. Summarise the causes and the measures. Resu lts 1 case was m isdiagnosed as crohns disease, and the other was tumour in ileocecal region. They were cured by operation and anti tuberculosis treatment. Conclusion The symptoms and signs of the patients with ulcerative intestinal tuberculosis perforation were not clearly and typical, so it should be carefully identified to ensure the accuracy of the diagnosis.

U lcerative intestinal tuberculosis, Ulcerative perforation, Clinical m isdiagnosis

R 524

A

1674-9308（2016）31-0147-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．090

荊州市荊州區(qū)東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，湖北 荊州434100

男，32歲。因發(fā)熱、腹痛入院就診，主訴腹痛、腹脹、排便不規(guī)律約半年，出現(xiàn)無誘因右下腹疼痛，長期大便不規(guī)律，便中帶血。期間因腹痛、腹脹在外院就診，診斷為腸炎、闌尾炎，服藥治療后癥狀緩解，后又復(fù)發(fā)，且伴腹瀉癥狀，一日3～5次。1月前經(jīng)消化道鋇劑灌腸檢查，顯示結(jié)腸與回盲部出現(xiàn)多個(gè)充盈缺損區(qū)。并行纖維結(jié)腸鏡檢查，顯示回盲腸部位出現(xiàn)水腫、充血、潰瘍等病理改變，潰瘍表面呈現(xiàn)膿性狀態(tài)，經(jīng)活檢診斷為克羅恩病。實(shí)施抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，病情無改善。1 d前入我院急診，經(jīng)腹部X線檢查提示不全性腸阻梗、空腔臟器穿孔。予以剖腹探查術(shù)，并行腸斷端端端吻合術(shù)，術(shù)后病理診斷為潰瘍型腸結(jié)核并腸穿孔。經(jīng)胸部X線檢查及纖維支氣管鏡活檢診斷為肺結(jié)核。術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、抗結(jié)核等常規(guī)治療，1周后傷口愈合，腹痛、腹瀉等癥狀消失，出院。

1.2病例2

女，30歲。因右下腹腫塊3個(gè)月就診，主訴右下腹腫塊3個(gè)月，同時(shí)伴有隱痛，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹部可觸及包塊，腹瀉與便秘交替，出現(xiàn)倦怠、盜汗、貧血、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，無發(fā)熱。查體：患者消瘦，腹部平軟，右下腹輕壓痛、無反跳痛、可捫及一塊狀物；心肺檢查無異常。血尿常規(guī)檢查未見異常，胸部X線及心電圖檢查無異常，B超顯示右下腹腫塊。實(shí)驗(yàn)檢查血沉，診斷為結(jié)腸腫物，行結(jié)腸腫物切除術(shù)，術(shù)中可見2～3 cm病變組織，呈現(xiàn)出環(huán)狀、跳躍狀狹窄，與克羅恩病相似，腸系膜淋巴結(jié)呈現(xiàn)腫大狀態(tài)，術(shù)中切開淋巴結(jié)可見干酪樣組織，粟粒狀結(jié)節(jié)分布于病變腸管的表面位置。術(shù)后病理診斷為潰瘍型腸結(jié)核，術(shù)后給予患者系統(tǒng)抗結(jié)核治療約半年，痊愈。