腹腔鏡膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)的臨床探討

錢益　陳靚　嚴(yán)棟梁　臧宏　邵偉斌

腹腔鏡膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)的臨床探討

錢益陳靚嚴(yán)棟梁臧宏邵偉斌

目的 探討腹腔鏡膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)的臨床效果。方法 選擇2011年2月～2015年2月我院收治的62例實(shí)施膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)患者為研究對象，其中陰性患者11例，合并膽道蛔蟲者5例。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者51例。結(jié)果 患者手術(shù)成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，取出單枚結(jié)石者共計44例，取出2枚結(jié)石者10例。取出三枚以上結(jié)石者6例。結(jié)石直徑為（0．8±0．2）cm。術(shù)中平均出血量為（81．6±15．9） m l。結(jié)論 對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)進(jìn)行治療，可以取得顯著效果。并發(fā)癥少，療效顯著。

膽結(jié)石；腹腔鏡；膽總管探查；I期縫合

和以往相比，我國腹腔鏡技術(shù)正趨于完善，手術(shù)種類也有所增加[1]。對于膽總管結(jié)石疾病，腹腔鏡膽管探查術(shù)的應(yīng)用也越來越普遍，但患者在進(jìn)行完手術(shù)之后，需要長時間在體內(nèi)留置T管，這也對患者造成了相當(dāng)大的痛苦，為了全面解決該項問題，結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇我院收治的62例實(shí)施膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2015年2月我院收治的62例實(shí)施膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)患者作為研究對象。術(shù)前MRCP檢查本組患者均為膽囊合并膽管結(jié)石，經(jīng)探查之后，陰性患者11例，合并膽道蛔蟲者5例。合并高血壓者15例，合并糖尿病者21例。51例患者的膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)上升?；颊呓Y(jié)石直徑均在1.0 cm以下，年齡22～78歲，平均年齡為（44.69±4.31）歲，男性33例，女性29例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎者，其他器官器質(zhì)性病變者，十二指腸腫瘤者，膽總管畸形者，血液病者，急性感染性疾病者。

1.2方法

經(jīng)檢查后，患者確認(rèn)不存在手術(shù)禁忌，利用各套管穿刺部位與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）四孔法對患者實(shí)施臨床治療[2]。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，使用電凝鉤對膽囊管加以分離，沿著膽囊管的方向朝向匯合部位進(jìn)行解剖，對肝十二指腸韌帶腹膜作剪開處理，全面暴露膽總管，使用左手將膽囊加以提抓，鉗向外上部位牽拉膽囊壺腹。使用膽管切開刀從膽囊管匯合位置將膽總管切開。長度規(guī)格為1.1～1.5 cm，在進(jìn)行該項步驟以前，應(yīng)規(guī)避橫跨的變異血管，在切開膽總管之后，使用抓鉗夾切口上部膽總管，同時從膽總管位置起使用分離鉗自下而上進(jìn)行擠壓，從膽總管切口內(nèi)取出結(jié)石[3]。后從劍突下穿刺孔放入膽道鏡，使用取石網(wǎng)分離出膽管內(nèi)結(jié)石。在腹腔鏡的指引下，蟲體從劍突下穿刺孔內(nèi)進(jìn)入到刮匙內(nèi)刮出。之后利用膽道鏡對膽總管下部位置進(jìn)行暢通處理，使用5-0可吸收線以間斷性縫合方式對膽總管加以處理，邊距2 mm，針距1 mm。在聚合位置0.5 cm處使用鈦夾對膽囊管實(shí)施封閉切斷，切除膽囊，確認(rèn)不存在膽漏之后，在Winslow孔置入24號硅膠引流管，并從患者的右側(cè)肋下緣穿刺引出。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

對患者手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析，其中包含取出結(jié)石數(shù)量、結(jié)石規(guī)格、手術(shù)時長、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2　結(jié)果

本案例中所有患者均實(shí)施腹腔鏡膽總管切開探查后膽總管Ⅰ期縫合術(shù)進(jìn)行治療，在此其中取出單枚結(jié)石者共計44例，取出2枚結(jié)石者10例。取出三枚以上結(jié)石者6例。結(jié)石規(guī)格為0.4～1.6 mm，平均直徑為（0.8±0.2）cm。術(shù)中出血量為21.6～144.6 ml，平均值為（81.6±15.9）ml。

在本組案例中，發(fā)生膽漏者共計8例。膽液漏出量為88.6～152.6 ml，術(shù)后1周漏出量減少，在完成手術(shù)之后，患者11.9～13.1 d內(nèi)拔管，住院時長為5.2～19.1 d，平均天數(shù)為（8.4±1.6）d，患者治愈。

3　討論

現(xiàn)如今，LC已經(jīng)成為了膽囊切除的重要手術(shù)方式[4]。對于膽道結(jié)石病例者，絕大部分患者罹患此病的原因為膽囊結(jié)石，相關(guān)統(tǒng)計證實(shí)，非原發(fā)性但總管結(jié)石的發(fā)生率6.7%～11.2%。對于該疾病患者，實(shí)施腹腔鏡下膽總管探查術(shù)I期縫合患者依從性良好，恢復(fù)迅速，住院時間段，費(fèi)用少。

膽總管切開探查放置T管引流為經(jīng)典手術(shù)方式，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，其憑借著治療效果好的優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于臨床治療。但患者在經(jīng)過該手術(shù)治療之后，可能會出現(xiàn)食欲下降，電解質(zhì)失衡，乏力等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸[5]。

實(shí)施腹腔鏡膽管探查術(shù)I期縫合的適應(yīng)癥為：（1）陰性膽探查者、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（2）結(jié)石規(guī)格在1.5 cm，明確診斷為膽總管結(jié)石者，直徑規(guī)格為大于0.9 cm；（3）術(shù)者必須有熟練腹腔鏡和膽道鏡操作技巧；（4）經(jīng)膽道探查后，確認(rèn)結(jié)石已經(jīng)取出完畢，不存在蛔蟲，彈道下段暢通[6]。

并非所有患者都適應(yīng)這種手術(shù)，腹腔鏡膽總管I期縫合術(shù)的禁忌證為：（1）膽總管和肝內(nèi)膽管存在殘余結(jié)石；（2）肝十二指腸韌帶和膽囊三角存在嚴(yán)重性粘連現(xiàn)象[7]；（3）膽總管結(jié)石直徑在2 cm以上；（4）膽總管先天性狹窄。在急診治療的情況，如黃疸，膽道梗阻等，實(shí)施切開術(shù)減壓完畢之后，由于肝臟功能受到損傷，愈合性變差，膽道壁發(fā)生水腫，將放置T管引流為適合[8-9]。

本研究認(rèn)為，在對患者實(shí)施臨床手術(shù)的過程中，使用膽管切開刀沿著患者的膽囊管匯入部分膽囊管和膽總管，并不需要在實(shí)際過程中識別膽總管長度，該部位切開長度有所減少，加上匯合部位體積變大，經(jīng)過膽道鏡檢查之后取石，患者的乳頭部和膽道壁水腫程度下降，在完成手術(shù)之后腹部壓力降低。這種縫合技術(shù)優(yōu)勢較多，絕大部分患者，在經(jīng)過這種手術(shù)方式之后，不會出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，即便發(fā)生也能夠經(jīng)過肝下引流管自愈，無需進(jìn)一步治療，不會發(fā)生彌散性腹膜炎。在本組患者中，發(fā)生膽漏者人數(shù)共計8例。在引流 2 d后膽漏停止，在引流11.9～13.1 d后無膽汁流出。不存在發(fā)熱，腹痛，黃疸等表現(xiàn)的時候，可以考慮移除置管，如果在進(jìn)行手術(shù)的過程之中，患者不具備實(shí)施該項手術(shù)條件，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該法加以治療。

[1]張謙，劉云明．腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)58例報告[J]．腹腔鏡外科雜志，2011，16（11）：838-840．

[2]劉澤良，朱建方，何偉．腹腔鏡下膽總管切開探查取石一期縫合術(shù)51例報告[J]．肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：236-238．

[3]李承良，李青．腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合臨床分析[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2015，35（2）：47-48．

[4]曹新嶺，白磊，李濤，等．腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與“T”管引流的臨床療效分析[J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，37（3）：339-342．

[5]黃振添，謝昭雄，陳佳佳，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合的臨床應(yīng)用[J]．中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2015，4（6）：344-347．

[6]周娟娟，皇甫秀春．腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)的快速康復(fù)護(hù)理[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（25）：150-151．

[7]姚金科，楊永光，曾憲成，等．腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石29例[J]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2015，9（5）：41-43．

[8]萬德禮，劉樹清，吳云光，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合臨床效果分析[J]．中外醫(yī)療，2014，33（15）：28-30．

[9]高萬宏．腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)效果觀察[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（19）：118-119．

Clinical Study of Laparoscopic Common Bile Duct Exp loration With Prim ary Suture of Comm on Bile Duct

QIAN Yi CHEN Liang YAN Dong liang ZANG Hong SHAO Weibin Department of Hepatobiliary Surgery, Nantong First People's Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

Ob jective To investigate the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration. Methods From February 2011 to February 2015 in our hospital 62 cases of common bile duct exploration in patients with common bile duct suture as the research object, including 11 cases of negative patients, 5 cases with biliary ascariasis. Gallbladder stone with common bile duct stones in 51 cases. Resu lts The patients were successfully operated, without serious complications, and 44 cases were removed with a single stone, and 10 patients with 2 stones were removed. Take out more than three stones in 6 cases. Calculus diameter was (0.8±0.2) cm. The amount of bleeding during operation was (81.6± 15.9) m l. Conclusion For the treatment of common bile duct stones after laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopic common bile duct exploration, the results can be achieved. Less complication, significant effect.

Gallstone, Laparoscopic, Common bile duct exploration, I suture

R364．2+5

A

1674-9308（2016）31-0080-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．047

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南通 226001