“四證合一” 醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式創(chuàng)新思考

汪翊　汪明　謝席勝

“四證合一” 醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式創(chuàng)新思考

汪翊1汪明2謝席勝3,4

“四證合一” 醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)方式，是目前醫(yī)學(xué)教育資源相對緊缺情況下的一種新的探索形式。本文就醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的問題，如何實現(xiàn)此培養(yǎng)模式的創(chuàng)新和優(yōu)化進(jìn)行了綜述。提出切實落實導(dǎo)師負(fù)責(zé)制及學(xué)校、醫(yī)院在完成培養(yǎng)計劃中實行全程監(jiān)管、督導(dǎo)的重要性。

醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生；培養(yǎng)模式；創(chuàng)新；優(yōu)化

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的變革，為適應(yīng)對醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學(xué)院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，對于新入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，一邊需要接受碩士研究生培訓(xùn)，一邊需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具“雙重身份”，畢業(yè)時，考核合格者可獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》四證。此類學(xué)生的培養(yǎng)方式，不同于以往在導(dǎo)師直接指導(dǎo)下，進(jìn)行科研及專科臨床訓(xùn)練的模式，而是按照規(guī)范化培訓(xùn)要求在基地各臨床科室輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)臨床培訓(xùn)時間不少于33個月。這類學(xué)生需完成研究生課程、科研訓(xùn)練、學(xué)位論文設(shè)計、實施、撰寫和答辯，同時參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行進(jìn)行嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)，參加規(guī)范化培訓(xùn)的年度考核和結(jié)業(yè)考核。這是我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重大舉措，但如何切實提高“四證合一” 醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的整體水平，已經(jīng)成為社會、學(xué)校和基地醫(yī)院共同關(guān)注的焦點問題。

1　實施“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的意義

“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的實施，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機(jī)結(jié)合。經(jīng)過3～4年的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)時可同時獲得畢業(yè)證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，實現(xiàn)“四證合一”，預(yù)期畢業(yè)時其臨床能力達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平，同時具備一定的臨床科研思維和科研能力。這個培養(yǎng)模式是以提高臨床醫(yī)療隊伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平為目標(biāo)，其教育的核心是臨床技能的培養(yǎng)。這與既往醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生畢業(yè)后再進(jìn)行三年規(guī)范化培訓(xùn)相比，縮短了培養(yǎng)時間，為解決目前臨床醫(yī)生，尤其是高學(xué)位臨床醫(yī)生短缺找到了一個途徑。在醫(yī)學(xué)教育資源緊缺的情況下，這種培養(yǎng)模式對提高其使用效率，節(jié)約相關(guān)社會資源，提高社會福利水平，均有其積極的現(xiàn)實意義[1-2]。

2　實施“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的問題

2.1理論學(xué)習(xí)課程設(shè)置中存在的問題

目前，“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生課程設(shè)置和學(xué)習(xí)方式，各院校存在一定的差異。尤其是學(xué)習(xí)方式，有的院校采用集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式[3-4]，而有些院校則采用下班后和周末上課，白天上班的方式。后一種方式，學(xué)生較為疲倦，知識掌握相對要差些，學(xué)生普遍較為喜歡前一種課程設(shè)置形式。

2.2臨床輪轉(zhuǎn)過程中存在的問題

按照《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床輪轉(zhuǎn)時間不少于33個月，并參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行年度考核和結(jié)業(yè)考核。如何讓學(xué)生在規(guī)定輪轉(zhuǎn)的科室高質(zhì)量地進(jìn)行學(xué)習(xí)，目前是一個較為艱巨的任務(wù)。由于帶教老師水平參差不齊、輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ㄇ遗R床工作繁忙，各臨床教研室對此類學(xué)生的培養(yǎng)經(jīng)驗不足、重視程度不一、考評制度不嚴(yán)，主管部門監(jiān)管不力等，可能導(dǎo)致碩士研究生臨床輪轉(zhuǎn)流于成為一般規(guī)培生甚至成為實習(xí)生轉(zhuǎn)科的尷尬局面。

另一個問題，“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生入學(xué)時，是按照報考的導(dǎo)師的不同，本身有不同的專業(yè)。但是，目前僅如內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)這種二級學(xué)科的臨床輪轉(zhuǎn)和培養(yǎng)的不同，三級學(xué)科臨床技能和能力的培養(yǎng)幾乎淡化，畢業(yè)時其能力無法界定屬于哪個三級學(xué)科研究生。

2.3科研思維和能力培養(yǎng)中存在的問題

由于“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生需要在臨床培訓(xùn)不少于33個月時間，畢業(yè)論文不允許涉及基礎(chǔ)課題研究；臨床病案、綜述等均可以作為畢業(yè)論文提交答辯，因此，學(xué)生、老師、學(xué)?？赡茉谒枷肷蠈Α八淖C合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生科研思維和能力訓(xùn)練較為放松。這類學(xué)生名之為研究生，因為缺乏相應(yīng)的科研訓(xùn)練及監(jiān)管，三年后的結(jié)果可能與規(guī)培生沒有本質(zhì)區(qū)別。

2.4今后就業(yè)可能遇到的問題

由于上述培養(yǎng)過程的種種問題，此類學(xué)生畢業(yè)時，除了比規(guī)培生多了碩士研究生學(xué)位證和畢業(yè)證，在臨床、科研能力上競爭能力并無優(yōu)勢，與既往研究生畢業(yè)后再規(guī)培學(xué)生相比也失去了較多的競爭力。

3　實施“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的創(chuàng)新

3.1優(yōu)化學(xué)位課程內(nèi)容、授課方式和輪轉(zhuǎn)安排

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生理論課程的學(xué)習(xí)，建議采用以集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式[3-4]。學(xué)位課程內(nèi)容各院校可以結(jié)合各自特點進(jìn)行優(yōu)化，但是自然辯證法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床科研設(shè)計、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)英語、醫(yī)學(xué)道德和倫理、標(biāo)書和論文撰寫等是非常重要的課程，不得刪減，同時需要下大工夫提高這些課程的教學(xué)質(zhì)量。

對于臨床輪轉(zhuǎn)科室的安排，目前全部參考的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求進(jìn)行，沒有考慮?？蒲芯可奶厥庑?，基本忽略了三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。建議在參考住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求的大前提下，要酌情考慮加強(qiáng)研究生在三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，接受三級學(xué)科特殊的臨床病種、思維、技能的訓(xùn)練，以保證畢業(yè)后與?？蒲芯可姆Q呼相匹配。

3.2優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)、各負(fù)其責(zé)，通力合作

建議學(xué)校及培訓(xùn)基地建立“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組，學(xué)校及基地分管教學(xué)的副院長擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，成員由研究生處和醫(yī)院科教科管理人員、各臨床科室主任、研究生導(dǎo)師組成，各負(fù)其責(zé)，通力合作，切實狠抓研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量，定期按照培養(yǎng)計劃、輪轉(zhuǎn)要求進(jìn)行督導(dǎo)和考核，以提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)水平。

3.2.1臨床教研室切實加強(qiáng)平時輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的提高 各臨床教研室需要制定輪轉(zhuǎn)本科室研究生的教學(xué)大綱、考評內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，成立本科室臨床輪轉(zhuǎn)研究生帶教指導(dǎo)小組，指定專門帶教老師，具體負(fù)責(zé)研究生臨床實踐帶教工作的老師需要接受規(guī)范的帶教培訓(xùn)，熟悉并了解輪轉(zhuǎn)時學(xué)生需掌握的基本理論、基本技能和病種，科室負(fù)責(zé)教學(xué)的主任或者秘書要合理安排學(xué)生轉(zhuǎn)科時的患者管理，以保證每位輪轉(zhuǎn)研究生管理足夠的病床和有一定的臨床實際操作機(jī)會[5]。取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、經(jīng)過科室考核能參與一線值班者，要提供值班機(jī)會。學(xué)生每轉(zhuǎn)完一個臨床科室，要嚴(yán)格按照培訓(xùn)要求總結(jié)輪轉(zhuǎn)時知識技能掌握情況、管理患者情況、讀書報告完成情況等，認(rèn)真書寫出科鑒定；科室主任需要組織科室考核小組老師，對照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》內(nèi)容進(jìn)行出科技能考試并進(jìn)行評分，同時綜合學(xué)生在科室的總體表現(xiàn)和能力給予出科鑒定。

每個教研室針對“四證合一” 醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)，應(yīng)該增加形式多樣的教學(xué)活動，如疑難和死亡病案討論、指南解讀、讀書報告、文獻(xiàn)讀新等。提倡學(xué)生撰寫疑難病案討論結(jié)合文獻(xiàn)回顧的病案分析匯報，以鍛煉學(xué)生的深入思考能力、文獻(xiàn)閱讀能力及綜合分析能力。帶教導(dǎo)師要指導(dǎo)學(xué)生就病案討論等做好書面準(zhǔn)備，并現(xiàn)場發(fā)言，帶教小組老師對研究生發(fā)言要進(jìn)行點評，以提高研究生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力及表達(dá)能力[6]。

每個教研室應(yīng)強(qiáng)調(diào)帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生問診、查體、帶教各種操作時，力求規(guī)范，認(rèn)真指導(dǎo)和示范，并抽查掌握情況，督促學(xué)生達(dá)到要求，為他們能順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅實的基礎(chǔ)[5]。

3.2.2加強(qiáng)研究生進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn) 臨床專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)之前統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)非常有必要。培訓(xùn)的內(nèi)容包括：醫(yī)院介紹、規(guī)范化培訓(xùn)統(tǒng)一要求，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、臨床核心制度、崗位責(zé)任、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風(fēng)險防范等，目的是讓研究生在臨床輪轉(zhuǎn)之前對臨床工作中的相關(guān)要求有一個初步的了解，為順利進(jìn)行臨床實踐做好一定的準(zhǔn)備[6]。

3.2.3學(xué)校和醫(yī)院要加強(qiáng)研究生科研思維能力的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育的重要任務(wù)之一是培養(yǎng)獨立的醫(yī)學(xué)科研思維及方法。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中，學(xué)校和醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)臨床實踐能力訓(xùn)練的同時，一定要關(guān)注這些學(xué)生科研能力的培養(yǎng)。應(yīng)該定期舉辦臨床科研設(shè)計、以病歷為導(dǎo)向的循證實踐思維培訓(xùn)、臨床科研標(biāo)書和論文書寫講座等。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)要求研究生在平時繁忙的臨床工作中，至少每輪轉(zhuǎn)一個科室要書面提交一份讀書報告或者最新進(jìn)展英文翻譯，一份文獻(xiàn)復(fù)習(xí)形式的疑難病案討論幻燈，鼓勵學(xué)生積極參與各科室的臨床科研觀察研究。導(dǎo)師要督促學(xué)生撰寫文獻(xiàn)綜述、臨床病案總結(jié)等投稿發(fā)表。通過不斷的以臨床為基礎(chǔ)的完整的科研活動，逐漸建立起研究生獨立的科研思維能力。

3.2.4學(xué)校需要全程監(jiān)控學(xué)生培養(yǎng)方案的完成 要求每個研究生與導(dǎo)師在認(rèn)真研究后，共同制定三年培養(yǎng)方案，報學(xué)校存檔。學(xué)校研究生處按照每個階段培養(yǎng)方案的要求定期進(jìn)行檢查和考核。檢查和考核內(nèi)容包括學(xué)位課程完成情況；開題報告、課題實施、專業(yè)外語理論測試等；臨床醫(yī)療實踐和臨床教學(xué)完成情況；參加科研及文章撰寫情況及思想品德的考核和評價。如發(fā)現(xiàn)研究生沒有按照培養(yǎng)方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，或者沒有按照輪轉(zhuǎn)表進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科，或者在轉(zhuǎn)科過程中沒有按照要求完成管理患者數(shù)、病歷撰寫數(shù)等均需要及時提出整改并要求限期補課[7]。

4　切實落實導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，發(fā)揮好導(dǎo)師的主導(dǎo)地位

研究生培養(yǎng)實行的是導(dǎo)師制，導(dǎo)師是第一責(zé)任人。研究生導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)中扮演著至關(guān)重要的角色。對于“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式，導(dǎo)師要認(rèn)真研究培養(yǎng)方法，更加用心去安排學(xué)生臨床和科研之間的平衡。要求導(dǎo)師要定期督促學(xué)生按照培養(yǎng)計劃，進(jìn)行理論學(xué)習(xí)、英文文獻(xiàn)閱讀、臨床輪轉(zhuǎn)、文章和開題報告的撰寫及課題實施和答辯。

三年的學(xué)習(xí)中，導(dǎo)師要力求帶學(xué)生參加至少一項標(biāo)書的撰寫，使學(xué)生了解申請課題的立項思維過程、如何撰寫背景、內(nèi)容及意義、繪制技術(shù)路線圖等。平時要定期與學(xué)生就臨床中遇到的問題進(jìn)行討論，對于有研究價值的問題，及時指導(dǎo)學(xué)生提出問題并設(shè)計研究實施方案。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會遇到問題，通過查閱文獻(xiàn)來回答臨床問題和尋求解決方法。要求研究生定期參加導(dǎo)師課題組讀書報告會，就文獻(xiàn)讀新、課題進(jìn)展、會議綜述等進(jìn)行集體學(xué)習(xí)和討論，努力培養(yǎng)研究生獨立的醫(yī)學(xué)科研思維和科研的基本方法。

更重要的一點，導(dǎo)師在與學(xué)生的不斷接觸和交流中及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)缺點，對優(yōu)點予以肯定和發(fā)揚，對缺點及時指出并要求改正。要將學(xué)生的思想品德教育始終放在重要位置，逐漸培養(yǎng)學(xué)生做事先做人，大醫(yī)精誠、團(tuán)結(jié)協(xié)作的做事做人作風(fēng)。

5　加強(qiáng)研究生職業(yè)道德、人文素質(zhì)的培養(yǎng)

臨床專業(yè)學(xué)位研究生是以培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)師為目標(biāo)，其綜合素質(zhì)的高低關(guān)乎未來醫(yī)療質(zhì)量的高低和百姓的健康安危。因此應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生職業(yè)道德、社會責(zé)任感以及人文素質(zhì)的綜合培養(yǎng)。學(xué)校及醫(yī)院科教科要嚴(yán)格定期對學(xué)生進(jìn)行考勤及動態(tài)的思想道德管理，力爭為社會培養(yǎng)高素質(zhì)有用的人才[5，8]。

“四證合一”醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)是一個新的教育模式，有很多值得探討和改善的地方，學(xué)校、醫(yī)院、臨床教研室、導(dǎo)師要本著為國家負(fù)責(zé)、為學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真地研討培養(yǎng)模式，不斷摸索與創(chuàng)新，嚴(yán)把研究生培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)，為國家培養(yǎng)出更多的高水平醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。

[1]劉潔．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J]．學(xué)位與研究生教育，2014，30（6）：13-16．

[2]普娜，張河川．我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)研究[D]．昆明：云南財經(jīng)大學(xué)，2015：16-20．

[3]高繼明，吳海嗚，賴雁妮．上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)并軌方案的初步研究[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（1）：125-128．

[4]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究[J]．學(xué)位與研究生教育，2013，29（2）：41-45．

[5]趙嘉蕓．影響臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的因素與對策建議[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：141-142．

[6]王增田，梁林，戰(zhàn)麗，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式的探索與實踐[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，23（4）：121-122．

[7]曹恩鳳，劉詩宇，滕達(dá)．提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的思考[J]．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，31（4）：426-427．

[8]李曉峰．對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的思考[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（7）：30-31．

Creative Reflections of the Training Model in “Four Licenses in One” Professional Master's Degree of Medicine

WANG Yi1WANG Ming2XIE Xisheng3,41 Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China, 2 Department of Integrated TCM and Western Medicine, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 3 Graduate Student Department, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 4Department of Nephrology, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China

The training model of “Four Licenses in One” professional master's degree of medicine is a new exploration that appear to suit the situation that medical education resources are relatively scarce. This article reviewed the problems during the training process, as well as the innovation and optim ization of how to implement this training mode. We emphasize the importance of conscientiously implementation of tutor system and the full supervision and steering of hospitals and schools in training process.

Professional master's degree of medicine, Training model, Innovation, Optimization

G643

A

1674-9308（2016）31-0019-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．011

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041；2 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川 南充 637001；3川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院研究生科，四川 南充 637001；4 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院腎內(nèi)科，四川 南充 637001

謝席勝，E-mail：xishengx@163．com