手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的建立與應用

余云紅 曠 婉 趙體玉

·臨床護理·

手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的建立與應用

Formulation and application of standard operation procedure for operation safety inspection

余云紅 曠 婉 趙體玉

通過分析原有手術(shù)安全核查流程存在的缺陷，在查閱文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)專題小組討論，建立手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程，并對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化培訓。手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程包括sign in、time out和sign out 3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的標準流程，手術(shù)團隊三方共同合作,分工明確,程序清晰。應用手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程后，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率由62.9%提升至82.3%。手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程可有效促進手術(shù)室醫(yī)護人員規(guī)范執(zhí)行安全核查過程和手術(shù)團隊內(nèi)部的交流，是實現(xiàn)患者手術(shù)安全的重要保障。

手術(shù)安全核查；標準作業(yè)流程

手術(shù)錯誤(部位錯誤、方位錯誤)是手術(shù)室特有的嚴重醫(yī)療差錯事故之一。據(jù)文獻[1-2]報道，手術(shù)部位錯誤占13.2%,居醫(yī)療差錯事故首位。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會認為，所有的錯誤手術(shù)都是可以且必須預防的[3]。2008年WHO通過多中心臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，實施手術(shù)核查制度能夠顯著降低錯誤手術(shù)、錯誤手術(shù)患者和錯誤手術(shù)部位的發(fā)生率，并倡導其成員國執(zhí)行手術(shù)安全核查制度[4]。中國醫(yī)院協(xié)會完善和修訂了《2009年患者安全目標》，原國家衛(wèi)生部中心質(zhì)量管理委員會頒布了《手術(shù)安全核查制度》實施細則，將手術(shù)安全核查作為一項核心內(nèi)容納入手術(shù)科室[5]。原國家衛(wèi)生部于2010年3月正式發(fā)文，要求各醫(yī)院運用手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護理人員三方分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，停止一切操作，集中注意力，共同核對患者身份、手術(shù)部位和其他手術(shù)相關(guān)信息，以保證患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式正確[6]。標準作業(yè)流程(standard operating procedure，SOP)是將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作[7]，其精髓就是對某一程序的關(guān)鍵控制點進行細化和量化[8]。手術(shù)安全核查是一項多人員、多崗位、多環(huán)節(jié)的復雜過程。我院手術(shù)室于2013年7～12月將SOP概念引入手術(shù)安全核查流程再造中，建立了手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程并應用于臨床，取得了較好的效果。報告如下。

1 一般資料

我院是一所大型三級甲等綜合性醫(yī)院，住院患者手術(shù)量為7.1萬人次/年。根據(jù)原國家衛(wèi)生部的要求，我院于2010年開始實施手術(shù)安全核查制度和使用手術(shù)安全核查表，但執(zhí)行情況不夠理想。為了提高醫(yī)護人員手術(shù)安全核查的規(guī)范執(zhí)行率，保障患者手術(shù)安全，我院選取手術(shù)室護理人員8人、麻醉醫(yī)生1人、手術(shù)總監(jiān)部醫(yī)生1人、信息科信息管理人員1人，參與手術(shù)安全檢查SOP的建立。11名成員中，博士3人、碩士1人、本科7人(含碩士在讀2名)；具有高級職稱者3人、中級職稱者4人、初級職稱者4人。手術(shù)安全檢查SOP建立和實施后，手術(shù)安全規(guī)范執(zhí)行率由62.9%提升至82.3%。

2 手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的建立

2.1 橫斷面現(xiàn)狀調(diào)查，分析原有手術(shù)安全核查流程存在的問題

采用自行設(shè)計的醫(yī)護人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況查檢表、執(zhí)行不規(guī)范原因分析表和醫(yī)護人員手術(shù)安全核查認知度調(diào)查表等進行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原有手術(shù)安全核查流程存在以下缺陷與不足：①安全核查流程實施細則不具體，導致核查內(nèi)容不完整，執(zhí)行起來不順暢；②手術(shù)室護理人員、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生三方在安全核查中分工不明確，工作職責不清晰；③安全核查流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)中缺乏提醒標識；④監(jiān)督提醒不力，沒有充分發(fā)揮手術(shù)室護理人員的監(jiān)督提醒作用。

2.2 手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的修訂

手術(shù)安全核查包括麻醉實施前(sign in)、手術(shù)開始前(time out)和患者離開手術(shù)室前(sign out)3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程，即完善、修訂和細化這3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的作業(yè)流程。

2.2.1 手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程圖的修訂與完善

以“手術(shù)安全核查”為主題詞，檢索PUBMED、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、AORN、WHO等中英文數(shù)據(jù)庫和專業(yè)網(wǎng)站、雜志，查閱相關(guān)文獻，重點了解手術(shù)安全核查的內(nèi)容、流程、實施步驟以及提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率的措施等。根據(jù)原有手術(shù)安全核查流程存在的缺陷與不足，對其重新進行梳理、修訂和完善，在查閱文獻和專題小組討論等基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實踐經(jīng)驗，建立手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程圖(圖1)。具體修訂內(nèi)容如下：①針對執(zhí)行過程中監(jiān)督提醒不力、未發(fā)揮手術(shù)室護理人員監(jiān)督提醒作用，經(jīng)專題小組討論后，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)間前核查這3個步驟之前增加了“手術(shù)室護理人員提醒”這一環(huán)節(jié)；②針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏提醒標識，制作了標記有“time out”的粉紅色小方巾，加入無菌敷料包內(nèi)，在手術(shù)室護理人員協(xié)助醫(yī)生鋪好手術(shù)單后將其鋪在手術(shù)切口部位上方，起到提醒作用；③針對核查三方職責不清、分工不明的情況，明確了在3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查中三方的工作職責與分工，即執(zhí)行sign in、time out、sign out時分別由麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生、手術(shù)室護理人員主持；針對主刀醫(yī)生不能及時到達手術(shù)間的現(xiàn)象，修改為“當主刀醫(yī)生因工作需要無法準時到達時則由第一助手代為執(zhí)行time out這一環(huán)節(jié)的安全核查”。

2.2.2 麻醉實施前的安全核查標準作業(yè)流程細則

實施麻醉誘導前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護理人員三方共同按照《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容依次核對患者信息和手術(shù)信息。此階段由麻醉醫(yī)生主持。①手術(shù)團隊人員依次向患者作自我介紹，告知目的，取得配合。②麻醉醫(yī)生手持病歷，依次詢問患者姓名、年齡，陳述住院號；手術(shù)醫(yī)生(主刀醫(yī)生或第一助手)同時查看病歷,并確認信息正確；巡回護士查看患者腕帶標識，依次確認。③麻醉醫(yī)生詢問患者手術(shù)名稱與手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)名稱和手術(shù)部位，巡回護士查看手術(shù)部位標識并確認。④麻醉醫(yī)生依次詢問患者有無過敏史、假體或體內(nèi)植入物、禁食和禁水時間，檢查患者口咽喉部情況，確認有無假牙、困難氣道，評估誤吸風險，陳述麻醉同意書簽署情況、麻醉訪視單和麻醉設(shè)備安全檢查完成情況。⑤麻醉醫(yī)生詢問靜脈通道是否建立、術(shù)前是否備血；手術(shù)醫(yī)生陳述術(shù)前備血情況、手術(shù)知情同意書與輸血同意書簽署情況、術(shù)野皮膚準備情況，檢查影像學資料并確認；巡回護士陳述靜脈通道建立情況、抗生素皮試結(jié)果、儀器設(shè)備檢查完成情況，確認術(shù)野皮膚準備情況和患者皮膚完整性。 ⑥麻醉醫(yī)生逐項規(guī)范填寫《手術(shù)安全核查表》中sign in各項內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)生和巡回護士確認無誤后，三方分別在簽字欄相應位置簽名。

圖1 手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程圖

2.2.3 手術(shù)開始前(time out)的安全核查標準作業(yè)流程細則

在切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護理人員三方共同按照《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容再次核對患者信息及手術(shù)信息。此階段由主刀醫(yī)生主持，當主刀醫(yī)生因工作需要無法準時到場時則由手術(shù)第一助手代為執(zhí)行。①協(xié)助消毒鋪巾后，洗手護士將印有“time out” 標識的粉紅色警示無菌巾覆蓋于手術(shù)切口處，提醒手術(shù)醫(yī)生主持time out安全核查。②主刀醫(yī)生做暫停手勢，發(fā)出“time out”指令。③核對患者身份信息和手術(shù)信息。巡回護士持病歷，依次陳述患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、手術(shù)方式、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標識、影像學資料等信息，麻醉醫(yī)生查看患者病歷和腕帶標識，三方共同確認。④手術(shù)團隊三方各自陳述手術(shù)、麻醉風險預警。手術(shù)醫(yī)生陳述預計手術(shù)時間、術(shù)中預計失血量和手術(shù)關(guān)注點，麻醉醫(yī)生陳述麻醉方式和麻醉關(guān)注點，巡回護士陳述手術(shù)器械與物品滅菌是否合格、儀器設(shè)備是否已檢查、術(shù)中特殊用物是否準備、手術(shù)是否可以開始。⑤核對完畢，手術(shù)團隊三方簽字確認。巡回護士逐項規(guī)范填寫《手術(shù)安全核查表》中time out各項內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生確認無誤后，巡回護士和麻醉醫(yī)生在簽字欄相應位置簽字，手術(shù)醫(yī)師于手術(shù)結(jié)束后補簽。

2.2.4 離開手術(shù)室前的安全核查標準作業(yè)流程細則

患者離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士三方共同按照《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容最后一次核對患者信息及手術(shù)信息。此步由巡回護士主持。①在手術(shù)結(jié)束撤去無菌布單前，巡回護士發(fā)出“sign out”指令，提醒手術(shù)團隊人員進行最后一次安全核查。②核對患者身份信息和實際手術(shù)方式。巡回護士持病歷，依次陳述患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、實際手術(shù)方式等信息，麻醉醫(yī)生查看患者腕帶標識，三方共同確認。③核對術(shù)中情況。巡回護士依次陳述患者術(shù)中用藥與輸血情況、手術(shù)用物清點情況、手術(shù)標本及其取向等，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共同確認。④核對各種管道情況。巡回護士根據(jù)實際情況陳述患者管道留置情況，檢查標識及引流情況，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共同確認。⑤確認患者去向和皮膚完整性。撤去手術(shù)無菌布單后，巡回護士檢查患者皮膚狀況，并陳述患者術(shù)后去向，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共同核實。⑥核對完畢，手術(shù)團隊三方簽字確認。巡回護士逐項規(guī)范填寫《手術(shù)安全核查表》中sign out各項內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生確認無誤后，三方在簽字欄相應位置簽字。督促手術(shù)醫(yī)生記錄《手術(shù)安全核查表》中time out部分內(nèi)容并簽字。

2.3 人員培訓與落實

手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程建立后，錄制手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的教學視頻，采用定期循環(huán)播放視頻、舉辦專題學習講座、制作宣傳板報和上傳學習資料至辦公自動化平臺供醫(yī)護人員自主學習等多途經(jīng)相結(jié)合的培訓方式對手術(shù)系統(tǒng)科室全體醫(yī)護人員進行安全核查標準作業(yè)流程的系統(tǒng)化培訓，并于培訓后在實際工作中進行督導、反饋與追蹤。

3 體會

3.1 提高了手術(shù)團隊安全核查的規(guī)范執(zhí)行率

手術(shù)安全核查制度和流程是建立安全質(zhì)量管理的前提，是確保患者、手術(shù)部位、手術(shù)程序正確的關(guān)鍵[9]。國內(nèi)外研究顯示，實施手術(shù)安全核查制度和使用手術(shù)安全核對表不僅能避免錯誤手術(shù)、錯誤手術(shù)患者和錯誤手術(shù)部位，而且可以顯著降低手術(shù)患者并發(fā)癥和手術(shù)部位感染發(fā)生率及術(shù)后死亡率[10-12]。但也有研究認為，應用手術(shù)安全核查表降低手術(shù)不良事件發(fā)生的效果取決于醫(yī)護人員是否能夠有效地規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查過程[13]。由此可見，建立手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程是十分必要的，它有助于提高醫(yī)護人員對安全核查的規(guī)范執(zhí)行，從而有效降低手術(shù)不良事件的發(fā)生，確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全。實施手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程之后，我院手術(shù)室醫(yī)護人員手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率由實施前的62.9%提升至82.3%。而在實施手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程之前，雖然杜絕了手術(shù)患者錯誤、手術(shù)部位錯誤、手術(shù)方式錯誤等嚴重事故的發(fā)生，但仍存在一些執(zhí)行流程不清晰、執(zhí)行內(nèi)容不全面、重點環(huán)節(jié)核查人員不明確、書寫不規(guī)范、簽字不及時或只簽字未及時核對等問題。

3.2 促進了手術(shù)團隊成員間溝通與協(xié)作，強化了團隊成員的主動參與意識

臨床實踐證明，醫(yī)護之間良好的合作與溝通可以大大減少醫(yī)療風險的發(fā)生。李柳英等[14]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)團隊成員之間缺乏信息交流或溝通不足是導致錯誤手術(shù)的危險因素之一。手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程對手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士在安全核查3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的分工與配合進行了細化和優(yōu)化，明確了團隊成員在各環(huán)節(jié)的主要責任，特別在sing in、time out和sign out 3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全核查實施之前增加了“手術(shù)室護士提醒”這一步驟，一方面,避免了手術(shù)安全核查程序淪為“走過場”, 促進了醫(yī)護人員在共同核查過程中正確、有效地交流與溝通；另一方面,加強了手術(shù)室護士在安全核查中的主動提醒作用，激發(fā)了醫(yī)護人員的主人翁精神,增強了工作責任感、使命感及風險防范意識。韓光等[15]的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護人員實施手術(shù)安全核查不是主動參與而是被動實施，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對手術(shù)安全核查的認同度、知曉度和執(zhí)行力均低于手術(shù)室護理人員。在手術(shù)室護理人員主動參與和反復提醒下，可使手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師從被動實施變?yōu)橹鲃訁⑴c，提升其對手術(shù)安全核查的認同度與依從性。

3.3 多途徑、多方式相結(jié)合的系統(tǒng)化培訓，保證了手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的落實

品管圈小組根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查情況、手術(shù)團隊三方的實際需求和醫(yī)務人員的工作特點，科學合理設(shè)計培訓內(nèi)容、培訓方式，增強了培訓效果。潘曉燕等[16]認為，只有醫(yī)護人員提高了自身思想認識，對手術(shù)安全核查持認同態(tài)度，才能從根本上提高安全核查的執(zhí)行力。視頻循環(huán)播放、專題講座、小講課與經(jīng)驗分享、宣傳板報、提醒標識等措施不僅向醫(yī)護人員直接傳遞了知識，還起到了極大地宣傳效果，營造了手術(shù)安全文化氛圍，通過耳濡目染，逐漸改變醫(yī)護人員固有的思維習慣，增強了高風險點的警覺意識，實現(xiàn)全員參與、全過程控制，保障了手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程的高質(zhì)量落實。

總之，優(yōu)化建立手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程是一種以減少人為失誤為目標的改善措施，可以有效促進手術(shù)室醫(yī)護人員規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查過程，使患者的安全在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的每個環(huán)節(jié)均得到控制，最大限度地減少醫(yī)療隱患的發(fā)生，增進了手術(shù)團隊間的有效溝通和協(xié)作，營造了手術(shù)安全文化氛圍，減少了系統(tǒng)內(nèi)潛在性失誤，確保了患者安全。因此，建立并實施手術(shù)安全核查標準作業(yè)流程對提高我院照護品質(zhì)、保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量具有及其重要的現(xiàn)實意義。

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430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術(shù)室

趙體玉,E-mail：moonbay0608@163.com

手術(shù)室護理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.020

2015-07-08)