慢性骨髓炎診斷與治療

龍光橋

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慢性骨髓炎診斷與治療

龍光橋

骨髓炎是骨科領(lǐng)域中的頑固病癥，易演變成慢性骨髓炎。早期診斷和規(guī)范治療對于防治慢性骨髓炎具有重要的意義。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性骨髓炎是一套綜合的治療方法，值得深入研究。

骨髓炎；骨移植；皮瓣技術(shù)

骨髓炎是由細菌等微生物感染并引起的骨的感染和破壞。由于治療不當，特別是抗生素耐藥菌株增多，容易復(fù)發(fā)，發(fā)生嚴重骨缺損、骨不連等并發(fā)癥，形成慢性骨髓炎，給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。如何提高慢性骨髓炎診斷及治療效果，值得深入思考，本文作歸納探討。

1　臨床診斷

慢性骨髓炎的發(fā)生一般都伴有潛在的致病條件，如繼發(fā)性軟組織感染、開放性骨折損傷或者有骨折內(nèi)固定手術(shù)史等。據(jù)報道，在開放性骨折后3個月內(nèi)嚴重感染的發(fā)生率高達27%。兒童通常是為急性血源性骨髓炎，由于抵抗力下降或治療不當、不及時等原因，往往發(fā)展為慢性骨髓炎。成年人慢性骨髓炎大部分是由于外傷，特別是開放性骨折或者骨折內(nèi)固定等手術(shù)后發(fā)生。慢性骨髓炎通常發(fā)生于脛腓骨、下頜骨或者脊椎、骨盆等處［1］，其臨床癥狀是非特異性的，以局部紅腫疼痛、竇道的形成、骨組織的壞死以及持續(xù)的潰爛流膿等為主要臨床癥狀，長期不愈者可能還會導(dǎo)致患肢變形甚至病理性骨折或骨缺損、骨壞死。

X線片表現(xiàn)為可見骨外形不規(guī)則，有明顯的骨組織增生硬化，硬化區(qū)內(nèi)有骨質(zhì)空洞和缺損等。CT的敏感性高，但缺乏特異性，可以看到低密度缺損區(qū)域或死骨，可用于觀察骨破壞的程度。核磁共振成像（MRI）在骨髓炎發(fā)生的3～5 d便可以檢測到，能夠為早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎提供更加完善的信息，MRI具有較好的敏感性和精確性，不僅可以檢測到壞死的骨組織、竇道或膿腫，還可用作脊髓感染的首選檢查方法［2］。慢性骨髓炎MRI顯示的病變范圍比較廣泛，邊緣模糊，骨干增粗，甚至變形，骨皮質(zhì)多不規(guī)則增厚，邊緣毛糙，其對膿腫、竇道、骨膜反應(yīng)、周圍軟組織改變的診斷要比X線片好。

2　治療

慢性骨髓炎的主要治療原則是：清除病灶、充分引流、加強抗感染、治療并發(fā)癥、中西醫(yī)結(jié)合增強體質(zhì)、提高修復(fù)能力。具體方法如，骨髓炎開窗引流或病灶清除術(shù)，必要時可以對感染的骨塊、瘢痕組織或竇道等進行根治性切除。將創(chuàng)面關(guān)閉，重建缺損組織，可考慮肌皮瓣技術(shù)、骨搬移或骨移植、內(nèi)外固定技術(shù)等。在治療過程，合理運用抗生素，特別是局部使用抗菌素加強抗感染至關(guān)重要。

2.1炎癥控制方面

抗感染是治療慢性骨髓炎最基本的手段?？煞譃榫植渴褂每股睾腿響?yīng)用抗菌素。在局部使用抗生素中比較常用的方法包括生物材料-抗生素緩釋系統(tǒng)局部給藥、藥物沖洗等，該治療方法的優(yōu)點顯著，如全身不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更低，可使局部維持較高的抗生素濃度，可以使藥物長時間的持續(xù)釋放。部分患者給予全身應(yīng)用抗生素治療后無明顯效果，該類患者局部使用抗生素有較好的作用。生物材料-抗生素系統(tǒng)的形成，是在組織安全性、相容性以及骨傳導(dǎo)性比較好的生物材料上加入了抗生素，并且將其植入病灶處，該系統(tǒng)具有修復(fù)骨缺損和藥物載體抗菌的雙重作用。實際上，在臨床應(yīng)用中，將抗生素-骨水泥填塞在徹底清創(chuàng)過的病灶空腔處，并且把羥磷灰石作為載體也植入缺損處，以釋放抗生素來治療慢性骨髓炎，都取得了較好的治療效果［3］。除了骨水泥和羥磷灰石等作為生物載體以外，還有生物活性玻璃結(jié)合抗生素用于治療慢性骨髓炎也具有較大的潛力以及市場應(yīng)用價值。這種局部給藥的方法有較強的針對性，可使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，而且在誘導(dǎo)骨生長的同時，還可將細菌有效殺滅。但是，在患者有較多膿液滲出情況下，其與骨融合較難，且藥物濃度可能很難進入感染組織深層。此外，慢性骨髓炎患者采用病灶清除加髓腔持續(xù)負壓封閉引流和脈沖沖洗加負壓封閉引流（VSD）也可以收到較好的臨床效果，有研究表明，該治療方法有較低的復(fù)發(fā)率，可更好的愈合，發(fā)生骨不連等問題的風(fēng)險較低［4-5］。但該方法的不足之處在于，操作比較復(fù)雜，一般沖洗滴注所需要的時間較長，使用的藥物量大，患者臥床時間較長，由于膿性滲出物，沖洗管容易發(fā)生堵塞，甚至?xí)驗楣嘧⒉牧媳晃廴?，加大再次感染的發(fā)生幾率。

2.2缺損修復(fù)方面

對于缺損修復(fù)，慢性骨髓炎主要有兩方面的內(nèi)容，包括軟組織修復(fù)和骨缺損修復(fù)。軟組織修復(fù)臨床主要用于清創(chuàng)后無法自愈的傷口，可以用來填補創(chuàng)口和恢復(fù)功能。治療慢性骨髓炎時，病灶清除術(shù)后一般會留有死腔和軟組織缺損，導(dǎo)致傷口久不愈合，使治療效果受到影響，而帶蒂皮瓣和肌皮瓣等可以彌補該缺陷，其不但可以將創(chuàng)面覆蓋，還能夠提供血供和營養(yǎng)支持，臨床效果良好［6］。皮瓣移植應(yīng)結(jié)合缺損的部位以及程度來綜合分析，使所選擇的移植部位更好，以確保移植皮瓣的良好生長。在進行皮瓣移植之前必須充分清除病灶，嚴格控制病灶處感染。慢性骨髓炎通常會出現(xiàn)骨組織的壞死、缺損，可以考慮骨移植。如今，臨床上，骨移植用來重建慢性骨髓炎所導(dǎo)致的骨缺損越來越廣泛。骨移植不僅能重建骨的功能，還能提供血液的供給和滋養(yǎng)骨缺損。在一般情況下，清創(chuàng)術(shù)后不得進行Ⅰ期植骨。在等到感染被控制后，才能在Ⅱ期修復(fù)骨缺損或者骨不連，同時加抗生素進行治療，有些還會配合以外固定架固定。據(jù)報道稱［7］，Ilizarov外固定技術(shù)在慢性骨髓炎的治療中取得了非常好的效果。對于不帶血供的自體植骨，在臨床上一般則采用自身髂骨。需注意的是若在感染控制不良的創(chuàng)口上進行骨移植手術(shù)往往會失敗［8］。此外，如果是骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)慢性骨髓炎，必須取出內(nèi)固定物和所有內(nèi)植物，改用外固定架或石膏技術(shù)外固定（包括高分子外固定材料與支具）。

2.3并發(fā)癥合并癥、中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)

骨髓炎患者可能長期臥床，或者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血，或其他合并癥，如糖尿病、肝硬化等，這些都必須系統(tǒng)治療，否則手術(shù)失敗率較高，預(yù)后不理想。而中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高臨床治療效果。我們使用自制苗藥制劑“冠宇骨泰酊”濕敷輔助治療骨折或骨髓炎，有較好的臨床效果，其在消腫止痛、活血化瘀、清熱解毒、控制感染、改善血液循環(huán)、促進修復(fù)等方面，均有獨特的功效。

3　小結(jié)與展望

慢性骨髓炎病變往往遷延不愈，特別是抗生素耐藥菌株增多，治療效果往往不夠理想。對于慢性骨髓炎的診斷，影像學(xué)檢查極為重要，特別是MRI，在慢性骨髓炎的早期診斷中有更高的敏感性和實用性。全身或局部使用抗菌素是治療慢性骨髓炎的基本措施，其中在充分清除病灶及充分引流前提下，局部使用抗菌素，包括使用各種生物材料+抗生素，可以提高療效；病灶清除引流術(shù)及組織缺損修復(fù)是治療的關(guān)鍵，肌皮瓣技術(shù)、骨移植等技術(shù)應(yīng)用是重要的手術(shù)措施；治療并發(fā)癥合并癥及中西醫(yī)結(jié)合治療，對于提高治愈率具有重要的意義和價值。

［1］鐘文美. 慢性骨髓炎的MRI表現(xiàn)及診斷價值［J］. 中國CT和MRI雜志，2013，11（1）：105-107.

［2］Tali ET. Spinal in fections［J］. Eur J Radiol，2004，50（2）：120-133.

［3］周烈超，楊英年，李華.萬古霉素骨水泥填塞治療慢性骨髓炎［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8（6）：32-34.

［4］羅德軍，趙宏斌，周旭，等.脈沖沖洗加負壓封閉引流及開放植骨治療慢性骨髓炎［J］. 中國骨傷，2010，23（8）：631-633.

［5］常炳營，李華貴，李宗一，等. 病灶清除加髓腔持續(xù)負壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎［J］. 中國骨傷，2011，24（11）：952-954.

［6］韓久卉，張英澤，田德虎，等. 游離肌皮瓣移植治療難治性小腿和足部創(chuàng)傷后骨髓炎［J］. 中華骨科雜志，2010，30（7）：635-640.

［7］王興國，王興義，王偉. Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨不愈合失敗后再次補救成功1例［J］. 中國骨傷，2013，26（9）：787-788.

［8］李凱，葉招明，張中偉，等. 自體骨移植治療四肢骨折術(shù)后骨不連失敗因素分析［J］. 中國骨傷，2013，26（4）：272-276.

Diagnosis and Treatment of Chronic Osteomyelitis

LONG Guangqiao Orthopedics Department，Guizhou Songtao Miao Autonomous County People's Hospital，Songtao Guizhou 554100，China

Osteomyelitis is a stubborn illness in the feld of orthopedic，and it is easy to be evolved into chronic osteomyelitis. It is of great signifcance to early diagnosis and standard treatment for preventing and treating the osteomyelitis. The integrated Chinese and Western medicine for chronic osteomyelitis is a comprehensive therapic method，and it's worth to be further studied.

Bone graft，Osteomyelitis，F(xiàn)lap technique.

R744.3

A

1674-9308（2016）18-0128-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.084

貴州省松桃苗族自治縣人民醫(yī)院骨科，貴州 松桃 554100