輔助生殖技術(shù)引發(fā)的常見倫理問題在臨床教學(xué)中的思考及對策

路瑤　孫赟

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輔助生殖技術(shù)引發(fā)的常見倫理問題在臨床教學(xué)中的思考及對策

路瑤孫赟

【摘要】隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上的推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)生殖倫理觀念面臨著巨大的挑戰(zhàn)。輔助生殖從業(yè)人員急需掌握輔助生殖相關(guān)倫理問題及應(yīng)對策略，以正確認識和處理輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用中的倫理道德問題，從而改善醫(yī)患關(guān)系，促進生殖健康。

【關(guān)鍵詞】輔助生殖技術(shù)；倫理；臨床教學(xué)；對策

輔助生殖技術(shù)以體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer， IVF-ET）技術(shù)為核心，是目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究熱點，其起步較晚、發(fā)展迅速、涉及面廣，并且隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，由此引發(fā)的倫理問題日益增多［1］。然而針對這一問題，目前尚無系統(tǒng)的臨床課程或科學(xué)的培養(yǎng)路徑可供參考［2-3］。因此，筆者綜合相關(guān)文獻和臨床實踐，總結(jié)輔助生殖技術(shù)引發(fā)的相關(guān)倫理問題，并以此為基礎(chǔ)，探討其在臨床教學(xué)中的困境及其應(yīng)對策略，為建立更完善的輔助生殖技術(shù)從業(yè)人員培養(yǎng)方略提供參考，以促進輔助生殖技術(shù)的健康發(fā)展，實現(xiàn)造福人類的目標(biāo)。

1　輔助生殖技術(shù)常見倫理問題

1.1配子贈送

配子贈送引發(fā)的主要倫理問題：（1）由配子贈送所出生的嬰兒其血緣關(guān)系難以認定。孩子可能有多個父母，譬如遺傳父母（提供精子、卵子和胚胎的父母）、養(yǎng)育父母（孩子出生后負責(zé)養(yǎng)育的父母）、完全父母（既是遺傳父母，又是養(yǎng)育父母）、孕育母親（提供子宮的母親），供精、供卵、供胚胎的配子贈送輔助生殖技術(shù)可能會對婚姻和家庭和睦帶來損害；（2）供精、供卵、供胚胎的商品化難以界定。買賣精子、卵子、受精卵和胚胎違背相關(guān)條例，但捐贈可獲取一些經(jīng)濟補助，經(jīng)濟補助與買賣行為在臨床操作過程中界定十分困難［4］；（3）配子贈送所出生的孩子成年后存在近親婚配的可能。

1.2代孕

代孕通常指不宜妊娠或無法妊娠的女性通過輔助生殖技術(shù)將受精卵移植入他人的子宮，由孕母代為完成懷孕及分娩過程，最終使其獲得完全血緣關(guān)系的后代。代孕極易惹爭議，一方認為有生殖問題的夫婦應(yīng)該從發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)中獲益。另外一方認為代孕助長了社會不良風(fēng)氣［5］。代孕涉及倫理道德問題主要表現(xiàn)：（1）可能存在階層差異。有條件的人員可能將經(jīng)濟優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為生殖優(yōu)勢，經(jīng)代孕輕松生育孩子，并可能出現(xiàn)以代孕之名，進行事實上的“納妾”；（2）代孕所生產(chǎn)的嬰兒更具養(yǎng)育風(fēng)險。主要在于代孕母親有可能拒絕放棄嬰兒撫養(yǎng)權(quán)；對于患嚴(yán)重畸形或疾病的嬰兒委托人可能拒絕撫養(yǎng)；委托人也可能因性別歧視拒絕撫養(yǎng)女嬰；（3）代孕者意外中止妊娠，腹中嬰兒及可能的妊娠合并癥如何處理、引發(fā)糾紛如何處置均是難題；（4）破壞家庭傳統(tǒng)輩分關(guān)系。如母親給女兒代孕、姐妹之間代孕，引發(fā)孩子歸屬糾紛以及一系列家庭倫理問題；（5）未婚單親家庭代孕引發(fā)社會問題。

1.3多胎

基于相關(guān)計生政策，盡管多胎妊娠弊端頗多，但在實施體外受精-胚胎移植過程中患者及家屬一般會選擇移植2～3枚胚胎，尤其是隨著促排卵藥物的廣泛使用及輔助生殖技術(shù)的進步，多胎妊娠率近年來顯著上升。為提高婦女生殖健康和人口質(zhì)量，我國衛(wèi)生部規(guī)定三胎及三胎以上妊娠必須實施減胎術(shù)，然而在臨床實踐中，一些患者愿冒生命危險拒絕減胎。當(dāng)然，減胎術(shù)自身也存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，如手術(shù)過程中可能傷及其他胎兒、誘發(fā)流產(chǎn)和感染等。在此情況下，輔助生殖從業(yè)人員強求這些拒絕減胎患者去實施減胎是否符合倫理原則值得探討。

1.4配子及胚胎冷凍保存

配子和胚胎的凍融技術(shù)涉及的倫理問題主要與凍存胚胎的期限及其處理有關(guān)。委托人離異或因意外等原因失聯(lián)后的剩余胚胎、委托人成功懷孕后的剩余胚胎以及委托人遺棄的胚胎如何處理？是否在遺棄前需要患者知情同意并簽字？處理的主體、程序及公證、遺棄胚胎的用途是否有相關(guān)規(guī)定？上述問題目前均無條文依據(jù)。

1.5技術(shù)自身安全

卵細胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）始于1990年，是治療男性不育癥的一大突破，術(shù)中侵犯患者本身，且技術(shù)上也有難點，因此安全性一直存疑［3］。相關(guān)倫理問題主要表現(xiàn)在：（1）ICSI回避了在生理上或遺傳上對異常精子的選擇機制，為非自然選擇，可能將缺陷遺傳；（2）術(shù)中對配子的損傷可能使胚胎存在種植前缺陷，從而可能影響后代的生命質(zhì)量；（3）有傳播更多的遺傳缺陷給下一代的潛在風(fēng)險。

2　應(yīng)對輔助生殖技術(shù)倫理問題的基本原則

倫理問題是一門科學(xué)，更是一門經(jīng)驗學(xué)科，低年資醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生經(jīng)驗不足，難以處置輔助生殖技術(shù)涉及的復(fù)雜問題，在虛心向資深醫(yī)生求教的同時，需要恪守以下原則：

2.1理性正視現(xiàn)實，嚴(yán)格遵循倫理基本原則

人類社會的發(fā)展歷程告訴我們， 當(dāng)面對倫理道德危機時，人們應(yīng)該理性正視現(xiàn)實。輔助生殖技術(shù)能讓人類獲益，也能給人類帶來災(zāi)難。我國衛(wèi)生部連續(xù)修訂相關(guān)條文，對輔助生殖技術(shù)涉及的倫理問題進行規(guī)范和設(shè)立相關(guān)倫理道德要求，并引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下原則［6］：（1）有利于患者的原則；（2）知情同意的原則；（3）保護后代的原則；（4）社會公益原則；（5）保密原則；（6）嚴(yán)防商業(yè)化的原則；（7）倫理監(jiān)督的原則。

2.2服從內(nèi)部管理，嚴(yán)格遵守倫理管理制度

嚴(yán)格遵守倫理管理制度是處置復(fù)雜倫理問題的基本守則，服從醫(yī)院內(nèi)部管理，自覺讓倫理管理和臨床實踐緊密結(jié)合起來是關(guān)鍵。如何規(guī)避相關(guān)倫理道德問題，對于輔助生殖技術(shù)從業(yè)人員個人而言，首先是規(guī)范實施輔助生殖技術(shù)，其次是按照倫理管理制度，服從流程管理、依法依章處置輔助生殖中的相關(guān)倫理問題［7］。

3　輔助生殖技術(shù)倫理問題在臨床教學(xué)實踐中的困境與對策

3.1缺少具體的課程規(guī)劃和系統(tǒng)的參考書

相對于其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科，生殖醫(yī)學(xué)是近年來新興的學(xué)科，尤其是在輔助生殖技術(shù)涉及的倫理問題方面，目前尚沒有系統(tǒng)的教學(xué)參考書。生殖醫(yī)學(xué)的知識本身比較抽象，相關(guān)倫理問題更是如此，因此需要整理和總結(jié)優(yōu)秀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，結(jié)合其他領(lǐng)域倫理問題的相關(guān)闡述匯編成冊，指導(dǎo)輔助生殖從業(yè)人員的臨床實踐。

3.2臨床教學(xué)時間短，難以解析復(fù)雜問題

輔助生殖技術(shù)涉及的倫理問題十分復(fù)雜，在短短的數(shù)節(jié)課里，逐一闡述往往是做不到的。尤其是青年醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)時間有限，如何合理、系統(tǒng)地傳授最大量、最優(yōu)化的相關(guān)倫理問題處置知識是臨床教學(xué)中必須考慮的問題。

3.3涉及患者隱私，難以開展現(xiàn)場帶教

生殖健康是個人的極度隱私，患者在遭遇生殖難題往往困擾相當(dāng)一長段時間才鼓起勇氣向外界求助，因此心理十分敏感［8］。尤其是大部分患者在對疾病本身及相關(guān)醫(yī)學(xué)認識不足，存在遲疑和恐懼情緒［9］。因此，患者一般需要信任的醫(yī)生一對一的援助或解惑，在多人存在的情境下，患者難以把相關(guān)問題和想法交代清楚，并且可能降低其對醫(yī)生的信任度。因此，現(xiàn)場帶教難以開展。

近年來，情景教學(xué)受到了國內(nèi)外教育界的廣泛關(guān)注，設(shè)置經(jīng)典案例虛擬情境，使學(xué)生能夠在高度模仿真實環(huán)境，在對患者安全和生命不構(gòu)成任何威脅的情況下反復(fù)訓(xùn)練輔助生殖技術(shù)從業(yè)人員所需的各種能力，并可以逐步形成教學(xué)模板，形成行之有效可推廣的教學(xué)經(jīng)驗，使青年臨床醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生迅速掌握輔助生殖臨床實踐中相關(guān)倫理問題的處置方法。

3.4師資稀缺，多為個人經(jīng)驗積累

高水平臨床醫(yī)師在臨床教學(xué)中的作用是十分明顯的，然而生殖醫(yī)學(xué)中心臨床醫(yī)師多為婦產(chǎn)科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗，有豐富的生殖臨床經(jīng)驗或受過相關(guān)倫理問題處置培訓(xùn)的師資十分缺乏。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，從業(yè)人員遇到的倫理挑戰(zhàn)越來越大。因此，加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)驗交流，邀請倫理問題處置專家授課，通過交流提高有關(guān)知識水平及處置經(jīng)驗十分必要。此外，提倡科室或課題小組間經(jīng)典疑難病例討論，及時對臨床上碰到的問題加以討論，達成共識也十分重要。最為關(guān)鍵的是，將稀缺的資源組織起來，成立專門的生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會，監(jiān)督、指導(dǎo)人類輔助生殖技術(shù)過程中的倫理問題并開展相關(guān)研究，對實施過程中遇到的倫理問題進行審查、咨詢、論證并提出建議［10］。

綜上，輔助生殖技術(shù)是把雙刃劍，在取得巨大發(fā)展的同時也伴隨著諸多尚待解決的倫理學(xué)問題。隨著輔助生殖技術(shù)的進步和社會的發(fā)展，臨床教學(xué)中輔助生殖技術(shù)相關(guān)的倫理課程也必須與時俱進，作出相應(yīng)的調(diào)整。

參考文獻

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【中圖分類號】G642

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0028-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.017

項目基金：本課題為人類輔助生殖技術(shù)質(zhì)量控制體系建立的相關(guān)研究（課題編號：201402004）

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海市輔助生殖與優(yōu)生重點實驗室，上海 200135

通訊作者：孫赟，E-mail：syun163@163.com

Thinking and Countermeasures in Clinical Teaching of Common Ethical Issues Caused by Assisted Reproductive Technology

LU Yao SUN Yun Center for Reproductive Medicine， Ren Ji Hospital，School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai Key Laboratory for Assisted Reproduction and Reproductive Genetics， Shanghai 200135， China

［Abstract］Assisted reproductive technology has been developing rapidly and widely used in clinical practise. It has also brought a huge impact to traditional ethics， it is urgent for assisted reproductive practitioners to master relevant ethical issues and coping strategies， so that they can correctly understand and deal with assisted reproductive technology ethical problems in medicine， so as to improve the doctor-patient relationship and promote reproductive health.

［Key words］Assisted reproductive technology， Ethic， Clinical teaching，Countermeasures