圍生期靜脈血栓形成的診斷與治療進展

趙培新

(崇陽縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 崇陽 437500)

妊娠期靜脈血栓的發(fā)生風險為同齡非孕婦女的5倍，其貫穿于整個孕期，但約50%的病例發(fā)生在前20周[1]。產褥期是其發(fā)病的另一個高峰，其風險大約為20倍，且80%主要發(fā)生在產后3周[2]。基于該病的高致殘性和高致死性，靜脈血栓性疾病預防和早期治療逐漸引起國內外的關注。本文擬就圍生期靜脈血栓性疾病的進展做一綜述，以提高基層醫(yī)院人員對該疾病的認識和警惕，便于早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。

1 圍生期深靜脈血栓形成的部位及其臨床特點

圍生期深靜脈血栓形成主要包括下肢深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、顱內靜脈竇血栓形成及其他罕見部位動靜脈血栓形成。以下肢深靜脈血栓形成最多見，且絕大部分發(fā)生于左側近端肢體[3]，約60%僅限于髂總靜脈血栓形成[4]。其發(fā)生原因可能是因左側髂總靜脈位于第五腰椎和左側髂總動脈之間，且孕期子宮位置左旋，使其相對狹窄，血流速度減慢，容易形成靜脈血栓。孕婦出現(xiàn)下肢的腫脹與疼痛時需警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時行血管多普勒超聲檢查和血漿D-二聚體測定，陰性結果建議3d后復查，必要時可行MRI檢查明確診斷[5]。

圍產期顱內靜脈竇發(fā)生率約為0.012%，好發(fā)于上矢狀竇[6]，原因主要與其特殊的解剖位置有關。上矢狀竇位于大腦鐮上緣，大腦上靜脈分支的血液由后向前迂曲緩慢注入上矢狀竇，方向與竇內血流相反，從而使血流速度降低并形成渦流，易形成靜脈血流。主要表現(xiàn)為由顱高壓所致的非特異性頭痛，也可出現(xiàn)抽搐、惡心嘔吐及視物模糊等癥狀。2011年美國腦卒中協(xié)會指南指出[7]：臨床懷疑顱內靜脈竇血栓形成，首先進行CT或者MRI檢查，如結果陰性而臨床高度懷疑此病合并明確的腦實質損害，推薦早期使用抗癲癇藥物，無抽搐患者不推薦常規(guī)使用；無論是否存在腦室內出血，可采用抗凝治療，如臨床癥狀繼續(xù)惡化，考慮行血管介入治療。國內通過分析發(fā)現(xiàn)孕產婦合并此病多發(fā)生于妊娠期和產褥期[8]，當孕婦合并妊娠期高血壓疾病等高危因素并出現(xiàn)頭痛、抽搐及惡心嘔吐等癥狀時應及時行影像學檢查早期診斷早期治療，以改善預后。

產后卵巢靜脈血栓比較罕見，但并發(fā)癥嚴重，因其可導致敗血癥及栓子脫落至肺栓塞和腎血栓栓塞等，絕大部分發(fā)生于右側卵巢靜脈，剖宮產較自然產發(fā)生率高，而雙胎妊娠較單胎妊娠發(fā)生率高[9]。右側卵巢靜脈高發(fā)與下列因素有關[10]：右側卵巢靜脈較左側卵巢靜脈長，血管造影提示產后左側卵巢靜脈逆流而右側卵巢靜脈順流，致右側卵巢靜脈血增多，產后子宮右旋壓迫右側卵巢靜脈。產后卵巢靜脈血栓患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱(80%)、腹痛(66%)和腹部包塊(46%)。常表現(xiàn)為高熱，血培養(yǎng)大多陰性，且對抗生素治療不敏感，而腹痛則表現(xiàn)為單側下腹部持續(xù)性疼痛伴腰痛，位置深而固定，婦科檢查可觸及條索樣增厚或小包塊，壓痛明顯。足月產后2d是其發(fā)病高峰期，90%患者均發(fā)生于產后10d內[11]。彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為靜脈管腔內無血流信號及頻譜信號，但其敏感性僅為52%；CT診斷血栓形成表現(xiàn)為血管擴張，血管壁增厚，呈現(xiàn)邊緣增強、中央降低的密度影；而MRI診斷卵巢靜脈血栓形成敏感性可達92%，能清晰顯示血管影像[12]。血管造影無疑是診斷卵巢靜脈血栓形成的金標準，但其為有創(chuàng)操作，故CT仍是診斷卵巢靜脈血栓形成的首選檢查方式。

腸系膜靜脈血栓栓塞是另一類罕見的血栓栓塞性疾病，因其發(fā)病率低及臨床表現(xiàn)不典型致其誤診率高達90%～95%[13]。其臨床表現(xiàn)極具迷惑性，早期可表現(xiàn)為腹部不適、便秘及腹瀉等前驅癥狀，數(shù)日及數(shù)周后可突然出現(xiàn)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐及腹脹等不適，其最顯著的特點為癥狀體征分離即嚴重的臨床癥狀與輕微的腹部體征。類似于卵巢靜脈血栓形成，其診斷方法也有彩色多普勒超聲、CT及MRI、血管造影等方法，CT為首選，而早期的腹部平片檢查可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)及提示腸系膜缺血的指壓征。

2 肺血栓栓塞

肺栓塞和深靜脈血栓形成是同一疾病的不同發(fā)展階段，是血栓栓塞性疾病最嚴重的并發(fā)癥。其臨床可表現(xiàn)為胸悶氣促、胸痛及胸部壓痛，咳嗽咯血等，但缺乏特異性，典型的肺栓塞三聯(lián)征極少見。對于高度可疑的患者，計算機斷層肺血管造影(CTPA)對診斷肺栓塞具有高度敏感性(94%)，高度特異性(100%)和高度的陰性預測值(99%)[14]。但其輻射對胎兒和母體有一定的傷害，但有研究顯示宮內暴露于計算機斷層肺血管造影對子代在15歲內患腫瘤的風險小于1/1000000。故對于高度懷疑肺栓塞的病人應不妨礙其應用，因為相對于早診斷早治療肺栓塞所帶來的益處而言，放射線暴露所帶來的風險仍是相當小的。D-二聚體對肺栓塞的診斷有一定價值，但孕期其水平可出現(xiàn)輕度增高。治療肺栓塞最根本措施是去除肺動脈內血栓，而相比外科手術，靜脈溶栓更易于實施，2008年歐洲心臟病協(xié)會《急性肺栓塞診治指南》[15]建議對可疑高危肺栓塞患者，床邊超聲心動圖是首選檢查，如果提示右心負荷增加則高度提示肺栓塞，可進行溶栓治療，如無條件行超聲檢查則可直接行溶栓治療，在病情穩(wěn)定前不建議外出做CT或者肺動脈造影等確診檢查。

3 妊娠期靜脈血栓栓塞癥的預防

預防圍生期深靜脈血栓的發(fā)生，首要任務是對孕產婦進行血栓風險評估。根據(jù)英國皇家婦產科協(xié)會(RCOG)分析圍生期深靜脈血栓危險因可分為已存在因素、產科因素兩類。已存在因素包括既往深靜脈血栓形成、高齡(≥35歲)、肥胖(BMI≥30kg/m2)，無法活動、吸煙及靜脈曲張；產科因素主要包括子癇前期、多胎妊娠、妊娠劇吐、急診剖宮產、產后出血(>1L)及產褥感染等。RCOG和美國胸科醫(yī)師協(xié)會都一致推薦對所有孕婦在初次產前檢查時行血栓風險評估(表1)[16]，并建議如果門診病人得分≥2分，則產后予以低分子肝素預防性治療6周；得分≥3分，則產前同時予以低分子肝素預防性抗血栓治療。對于住院病人，如果得分≥2分產前和產后同時予以抗血栓治療，有出血風險的患者需請血液科會診。

表1 妊娠期和產褥期深靜脈血栓形成的風險評估(RCOG)

分析上表，我們不難發(fā)現(xiàn)高危孕產婦主要指既往深靜脈血栓病史、不明原因或者與雌激素相關、易栓癥體質及靜脈血栓家族史。對每位孕產婦進行風險評估固然重要，另一個不可忽略的預測深靜脈血栓形成的指標當屬血漿D-二聚體水平。近20年來D-二聚體被廣泛用于靜脈血栓形成的排除性診斷，一般認為其水平低于500μg/L,即可排除血栓的形成。因正常妊娠時血漿D-二聚體水平存在輕微升高使其在臨床上的應用受到局限。但結合其他臨床指標如彩色多普勒結果仍有助于排除一些可疑診斷。大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)當D-二聚體閾值設在3.2μg/ml時，其對超聲檢查陽性孕產婦靜脈血栓形成的陰性預測值達到95.9%，而陽性預測值為7.4%[17]。妊娠各時期血漿D-二聚體水平參考值為成人<0.5μg/ml、早孕期0.05～0.95μg/ml、中孕期0.32～1.29μg/ml、晚孕期0.13～1.7μg/ml。

4 圍產期靜脈血栓栓塞性疾病的治療

維生素K拮抗劑及華法林因其對胎兒的潛在危害一般不建議用于孕產婦。肝素因其不能通過胎盤，對胎兒無潛在危害，而低分子肝素雖能通過胎盤，但對其前端性研究發(fā)現(xiàn)其對胎兒使用安全。治療妊娠期急性靜脈血栓栓塞性疾病和肺栓塞的標準方法為靜脈內應用肝素5～20d后皮下注射肝素至分娩，臨產后需停止皮下肝素注射，產后第一天可開始口服華法林，肝素與華法林至少應重疊5d直至國際標準化比值(INR)連續(xù)2d達到2～3為宜。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)修訂的靜脈血栓栓塞性疾病指南的第九版指出[18]：低分子肝素優(yōu)于普通肝素，對于產前使用低分子肝素治療的孕婦在行計劃性分娩前建議停用低分子肝素至少24h。對于既往有VTE病史產婦(與妊娠或者使用雌激素無關)和既往無VTE病史但有VTE家族史且為凝血因子V缺乏癥或者有其他危險因子的孕產婦，建議產前警惕血栓的發(fā)生，產后預防性使用低分子肝素維持INR在2～3之間。對既往有VTE發(fā)生的中高危孕產婦(一次特發(fā)性VTE、妊娠或者雌激素相關性血栓、多次發(fā)生特發(fā)性血栓而未經長期抗凝治療)及既往無VTE發(fā)作但為凝血因子V缺乏患者或有VTE家族史，建議產前預防性使用低分子肝素直至產后6周并維持INR在2～3之間。對單純性剖宮產患者而不存在其他高風險因子的患者建議其早期活動，但并不建議其預防性用藥。對存在一個高危因素或者至少2個低危因素患者建議除早期活動外，預防性應用低分子肝素和穿彈力襪等避免發(fā)生靜脈血栓；而對于發(fā)生靜脈血栓風險極大并且多種風險因子在產褥期持續(xù)存在的患者建議同時使用低分子肝素和彈力襪及早期下床活動；并且對分娩后高位因素仍存在的孕產婦建議出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至分娩后6周。妊娠合并心臟病的患者也不乏其數(shù)，對于機械性心臟瓣膜置換術患者，妊娠期間的抗凝治療方案可選擇以下三者之一：①使用普通肝素或者低分子肝素至孕13周，后使用維生素K拮抗劑直至接近分娩；②整個孕期每12h皮下注射普通肝素，并調整其劑量直至中位aPTT值至少為對照值的2倍；③整個孕期每4h皮下注射低分子肝素并調整其劑量直至達到抗凝血酶活性峰值。不孕不育人群的擴大，通過輔助生殖技術助孕個體也隨之增多。對于通過輔助生殖技術受孕患者不建議其常規(guī)預防性用藥，但對于發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥的孕婦建議臨床治療后預防性使用低分子肝素3個月。

綜上所述，妊娠因其特有的生理變化使孕產婦成為血栓栓塞性疾病發(fā)生的高危個體。孕早期的風險評估和適當?shù)念A防(盡早活動、彈力襪及低分子肝素的應用)是預防靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生的有效措施。但即使這樣，仍有部分孕產婦會患此病，甚至引起肺栓塞的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)護人員應能盡早識別其癥狀和體征，并運用有效而安全的檢查作出診斷并諳熟其治療策略。

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