肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)專業(yè)型研究生培訓(xùn)方法初探

李彬　沈鵬　白倫浩

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肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)專業(yè)型研究生培訓(xùn)方法初探

李彬沈鵬白倫浩

【摘要】肩關(guān)節(jié)鏡外科是近年來運動醫(yī)學(xué)中發(fā)展最迅猛的領(lǐng)域，新理念、新技術(shù)、新器械層出不窮。醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)為高級臨床醫(yī)師，相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)位研究生對本領(lǐng)域的肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的掌握是必修課程，國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)方案。因此，探索專業(yè)型研究生肩關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)方法具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)鏡；教學(xué)；培訓(xùn)；專業(yè)學(xué)位；研究生

1919年日本東京大學(xué)的高木憲次教授受到膀胱鏡和腹腔鏡的啟發(fā)，用直徑7.3 mm的內(nèi)鏡檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，開創(chuàng)了關(guān)節(jié)鏡用于診療骨關(guān)節(jié)疾病的先河。1931年Burman通過關(guān)節(jié)鏡在尸體上進行觀察，首次提出肩關(guān)節(jié)鏡的概念[1]。經(jīng)過80多年的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為繼膝關(guān)節(jié)技術(shù)后被廣泛應(yīng)用的技術(shù)，是診斷和治療肩關(guān)節(jié)疾病不可或缺的手段，在國內(nèi)已呈普及趨勢。醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教育的目的是讓研究生具有扎實的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，還具備較強的臨床工作能力，掌握臨床應(yīng)用專業(yè)技能，滿足社會對特定領(lǐng)域高層次應(yīng)用人才的需求[2]。因此，作為運動醫(yī)學(xué)或關(guān)節(jié)鏡外科專業(yè)學(xué)位的研究生，必須掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)，為畢業(yè)后參加臨床工作打下牢固基礎(chǔ)。但目前國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)方案，本文結(jié)合本科室學(xué)科特點和多年培養(yǎng)研究生的實踐進行探討，具體報道如下。

1　培養(yǎng)學(xué)生對肩關(guān)節(jié)鏡的興趣

以往對肩關(guān)節(jié)疾病的研究主要集中在骨折脫位、肩關(guān)節(jié)病因探討及保守治療、開放手術(shù)為主，這些治療常錯過治療的最佳時機，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和反復(fù)疼痛及功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。微創(chuàng)和最佳的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是醫(yī)師及患者追求的目標(biāo)。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展完善使肩關(guān)節(jié)外科的治療手段更加多元化，以往需要考慮的禁忌證可逐漸通過手術(shù)等方式得到解決。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)三角肌損傷小、術(shù)后疼痛輕、可早期進行功能鍛煉、術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連少、瘢痕少，能夠最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，同時避免盲目切開探查造成的創(chuàng)傷。這一優(yōu)勢使肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成為肩關(guān)節(jié)外科中不可或缺的手段，對于有志于從事關(guān)節(jié)鏡專業(yè)或運動醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生而言，掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)是必然之路。通過學(xué)科現(xiàn)狀的介紹，使相關(guān)領(lǐng)域的研究生了解到掌握肩關(guān)節(jié)鏡基本技術(shù)是必須達到的客觀目標(biāo)，可增強他們學(xué)習(xí)的緊迫感和主動性。同時，還可以帶領(lǐng)他們觀看一些肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)視頻，通過視頻中清晰的解剖結(jié)構(gòu)、直觀的病理改變、流暢的手術(shù)操作和明確的修復(fù)結(jié)果，進一步培養(yǎng)他們對肩關(guān)節(jié)鏡的興趣和學(xué)習(xí)的動力[3-4]。

2　加強基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)

從部位開展的先后順序進行研究，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前關(guān)節(jié)鏡外科中最成熟的技術(shù)，由于解剖入路安全、操作腔室較大，初學(xué)者易入門。而肩關(guān)節(jié)鏡采用的解剖入路后側(cè)和外側(cè)都有厚厚的肌肉組織阻隔，前方入路又毗鄰臂叢神經(jīng)和腋血管，操作腔室也較為狹窄，初學(xué)者會感到難度偏大。尤其是近年來大部分研究生都是從本科生畢業(yè)后直接入學(xué)，缺乏臨床實踐的鍛煉，在入科參加臨床工作后面對陌生的專業(yè)知識和手術(shù)方法，易產(chǎn)生灰心和沮喪的心理。因此，要加強對他們本專業(yè)基礎(chǔ)理論和基本技能的宣教。研究生教育是本科生教育的延續(xù)和深化，學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)首先就要在大學(xué)本科解剖課的基礎(chǔ)上，更加深入的學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，并注重臨床實踐，側(cè)重解剖知識的整合和應(yīng)用。只有對肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)了然于胸，熟練掌握肩關(guān)節(jié)周圍的解剖層次、重要神經(jīng)血管的分布和毗鄰關(guān)系，才能采用安全而微創(chuàng)的解剖通道進入關(guān)節(jié)腔，找到病變部位進行修復(fù)，并避免手術(shù)操作時出現(xiàn)失誤。

肩關(guān)節(jié)鏡外科相關(guān)疾病，如肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，專業(yè)性強，本科教育階段少有涉及，因此研究生入科后要依據(jù)典型病例進行詳細講解，使他們掌握疾病的發(fā)生機制、典型表現(xiàn)、診斷要點和治療方案。由于肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的復(fù)雜性，臨床上演化出了多種特殊的肩關(guān)節(jié)查體方法，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生往往通過這些體格檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史和癥狀，就能準確的做出相應(yīng)的臨床診斷，而CT、MRI檢查只是起到了輔助作用。因此，需要對學(xué)生進行肩關(guān)節(jié)體格檢查過程的示教，使他們熟練掌握操作方法和理解陽性結(jié)果的意義。同時也要重視肩關(guān)節(jié)MRI的作用，為臨床診斷查缺補漏，明確病變部位，有助于縮短手術(shù)時間。

3　重視模擬訓(xùn)練

傳統(tǒng)切開手術(shù)方法使解剖結(jié)構(gòu)直接暴露于視野內(nèi)呈三維圖像，手術(shù)操作時容易定位目標(biāo)部位。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過影像系統(tǒng)觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械的位置，術(shù)野呈二維圖像且有一定程度的放大，干擾術(shù)者對空間內(nèi)距離、位置、大小的判斷，初學(xué)者常會出現(xiàn)操作不到位的情況。這就需要研究生通過在關(guān)節(jié)模擬訓(xùn)練箱下不斷的模擬練習(xí)才能掌握正確的鏡下立體定向操作[5]。

肩關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的內(nèi)容主要是練習(xí)關(guān)節(jié)鏡下抓持、傳遞和定位的準確性，進而練習(xí)鏡下縫合和打結(jié)的操作，練習(xí)時應(yīng)注意讓學(xué)生學(xué)會雙手同時使用不同的器械進行協(xié)同操作。具體做法可以是先在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)進行拾豆子練習(xí)，將豆子散在分布在箱底，用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手、另一只手將豆子放入目標(biāo)盤子內(nèi)，完成豆子傳遞，直至拾完全部豆子為止，再換手練習(xí)。而后將盤子換成固定有數(shù)個EP管的泡沫板，這些EP管的前后、高低位置各不相同，拾起豆子后每次選擇不同的EP管放入，動作要迅速、準確，練習(xí)鏡下的定位能力。與膝關(guān)節(jié)鏡不同，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要進行較多的縫合、抓線、過線和打結(jié)操作，這都需要在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)反復(fù)練習(xí)直至熟練。模擬訓(xùn)練過程是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基本操作的入門課程，只有不斷反復(fù)訓(xùn)練，才能做到鏡下得心應(yīng)手，與主刀醫(yī)師默契配合，進而達到獨立完成手術(shù)的目的。

4　逐步參加臨床實踐

由于臨床醫(yī)學(xué)本科教育的目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生掌握基本理論和基本操作，以方便畢業(yè)后選擇科室進行繼續(xù)學(xué)習(xí)，因此，只有少數(shù)的本科生在臨床實習(xí)階段受到關(guān)節(jié)鏡外科的訓(xùn)練。在研究生入科室后經(jīng)過了基本理論學(xué)習(xí)和基礎(chǔ)模擬訓(xùn)練后，也要逐步的參與到臨床手術(shù)中，但不能急進，可采用先看后做、導(dǎo)師言傳身教的方式進行學(xué)習(xí)[6]。首先要讓學(xué)生熟悉關(guān)節(jié)鏡的基本設(shè)備，包括影像系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、冷光源、錄像設(shè)備、刨刀和離子刀等，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡設(shè)備之間的連接方法和參數(shù)調(diào)節(jié)、黑白平衡調(diào)節(jié)及焦距調(diào)節(jié)等。了解關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的特性，不但能防止由于使用不當(dāng)而損害設(shè)備，還能在設(shè)備出現(xiàn)小故障或小問題時，自行調(diào)整解決，節(jié)省手術(shù)時間。鼓勵學(xué)生參觀手術(shù)現(xiàn)場和觀看手術(shù)錄像，熟悉手術(shù)時患者的體位、手術(shù)團隊人員的站位、機器的擺放位置及手術(shù)中各種設(shè)備和器械的應(yīng)用。同時，導(dǎo)師也要做好肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的臨床示教，展示肩關(guān)節(jié)鏡外科常規(guī)手術(shù)的操作步驟，講解各步驟的原理、目的和注意事項，加深學(xué)生對手術(shù)的理解。而后進入手術(shù)助手階段，配合主刀醫(yī)師完成手術(shù)。這一階段，最常用的操作是扶鏡子，對此研究生要熟練掌握鏡子的使用方法，如調(diào)焦，對白及正確配合主刀醫(yī)師的操作移動鏡頭使目標(biāo)區(qū)域保持在圖像中央等。根據(jù)術(shù)者操作需要，變換上肢體位以充分顯露手術(shù)視野。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，助手還經(jīng)常需要在術(shù)者完成縫合組織后進行抓線、過線甚至打結(jié)操作，這些都是考驗助手鏡下基本功的時刻，如果操作不當(dāng)出現(xiàn)縫線斷裂、縫線纏繞及線結(jié)松脫等錯誤時，都會延長手術(shù)時間。

總之，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)要求高，培訓(xùn)專業(yè)學(xué)位研究生掌握肩關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)是循序漸進的過程，應(yīng)始終堅持理論與技術(shù)并重的原則，力求使本專業(yè)的研究生畢業(yè)后不僅具備一定的開展工作能力，還具備通過自我學(xué)習(xí)和臨床實踐的積累不斷提高的能力。

參考文獻

[1] Buss DD， Schaap KS． Arthroscopy of the shoulder[J]． Surg Technol Int， 1997（6）：367-372．

[2] 王織云，喬志芳，段麗萍． 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的實踐探索[J]． 學(xué)位與研究生教育，2001（10）：21-23．

[3] Fitapatrick CM， Kolesari GL， Brasel KJ． Teaching anatomy with surgeons' tools： use of the laparoscope in clinical anatomy [J]． Clin Anat， 2001，14（5）：349-353．

[4] Jiménez AM， Aguilar JF． Laparoscopy：Learning a new surgical anatomy[J]． Anat Sci Educ， 2009，2（2）：81-83．

[5] Macmillan AI， Cuschieri A． Assessment of innate ability and skills for endoscopic manipulations by the Advanced Dundee Endoscopic Psychomotor Tester：predictive and concurrent validity [J]． Am J Surg， 1999，177（3）：274-277．

[6] 李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，等． 腹腔鏡外科臨床教學(xué)與培訓(xùn)方法初步探討[J]．浙江醫(yī)學(xué)教育，2014，13（4）：18-20．

To Explore the Training of Shoulder Arthroscopy for Clinical Professional Masters Graduates

LI Bin SHEN Peng BAI Lunhao, Department of Joint and Sport Medicine, The affilited Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

[Abstract]The shoulder arthroscopy has gained rapid development in the field of sports medicine in recent years the new ideas, new technology, and new devices keeps emerging up. The clinical medical professional master graduate students are cultivated advanced clinical practitioner. Mastery of shouler arthroscopic technology is very important for postgraduates in the related field. However, there is still no standardized training schema in china. Therefore, it is of great significance to explore the training ways of arthroscopic technology in shoulder for them.

[Key words]Shoulder arthroscopy, Education, Training, Professional degree, Postgraduates

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．007

【文章編號】1674-9308（2016）04-0009-02

【中圖分類號】G642

【文獻標(biāo)識碼】A

作者單位：110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科、運動醫(yī)學(xué)病房