經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室臨床療效分析

孔萌 武玉睿 張士松

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室臨床療效分析

孔萌 武玉睿 張士松

【摘要】目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下治療小兒梅克爾憩室中的臨床應用價值。方法 對48例11個月～6歲患兒臍環(huán)下方作一長約2 cm的弧形切口，切口兩端分別置入一5 mm Trocar，分別于觀察孔和操作孔Trocar處各置入腹腔鏡和無損傷腸鉗，由回盲部遠端至近端探查到憩室包塊后夾緊并固定包塊及附近腸管。撤除氣腹并適當擴大切口后將梅克爾憩室包塊及附近腸管拖出切口外行切除吻合。結(jié)果 48例手術均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放，手術后3 d開始進流質(zhì)飲食，4～6 d出院，無術后便血、腸損傷、臍部切口疝等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下治療小兒梅克爾憩室療效好，操作簡單。

【關鍵詞】梅克爾憩室；腹腔鏡；療效；兒童

梅克爾憩室（Meckel’s Diverticulum，MD）是小兒常見的先天性消化道畸形之一，又稱先天性回腸末端憩室，是由于卵黃管退化發(fā)育不全而導致腸管未閉合所引起，在回腸末端的腸系膜對側(cè)有憩室樣突起，發(fā)病率約為2%～4%[1]?；純涸谂R床上一般不表現(xiàn)出任何癥狀，但憩室當出現(xiàn)炎癥、穿孔、出血、壞死和腸梗阻等并發(fā)癥時才顯現(xiàn)，外科手術通常是治療本病的首選方法。近年來，腹部微創(chuàng)外科手術越來越受到關注和重視，腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術已成為主要的治療方法，本研究總結(jié)了濟南市兒童醫(yī)院2010年4月～2014年7月收治的48例MD患兒采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下梅克爾憩室切除，其具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2010年4月～2014年7月收治的48例MD患兒，其中男28例，女20例，年齡11個月～6歲，平均年齡（3.3±0.6）歲。33例首發(fā)癥狀為突發(fā)下消化道出血，10例因腹痛入院，1例因腸梗阻入院，4例行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術時偶然發(fā)現(xiàn)。術前行腹部超聲確診38例，99 mTc核素掃描提示病變10例。在術中探查發(fā)現(xiàn)4例合并內(nèi)環(huán)口未閉，同時行腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術。梅克爾憩室距離回盲部約15～100 cm，基底部寬約1.5～3.0 cm，長約1.5～6 cm，均無破潰、穿孔等表現(xiàn)。

1.2 臨床分型

根據(jù)腹腔鏡下梅克爾憩室的外觀不同，分為單純型和復雜型：單純型指存在基底部，與正常的腸管組織相同；復雜型指基底部分解不清或者基底部水腫、僵硬等，與正常的腸管組織不同[2]。

1.3 手術方法

采用腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術，所有手術均由同一術者操作完成。手術前禁飲食6 h。術前常規(guī)準備，插入胃管，留置導尿管排空膀胱，采用氣管插管行全身麻醉?；純喝⊙雠P位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾，腹部稍墊高，具體操作步驟如下：（1）在臍下方做一長約2 cm的弧形切口，于切口兩端處用開放法分別放置入一5 mm Trocar，中間留有寬約2～5 mm的軟組織皮橋。建立CO2人工氣腹，其中氣腹壓力維持在8～10 mm Hg。（2）自觀察孔Trocar處置入腹腔鏡頭，鏡下觀查腹腔內(nèi)有無滲血，觀察腸管外觀情況，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口有無閉合。（3）于操作孔Trocar處放置入無損傷腸鉗，先找到回盲部，再由遠及近，逐步、緩慢探查回腸，找到憩室包塊后，夾緊并固定病變包塊及其臨近腸管組織。（4）關閉氣腹，于臍部切口處全部切開深部軟組織，擴大臍部切口后將梅克爾憩室及其附近腸管一并從體內(nèi)拖出，分離、結(jié)扎、切斷腸系膜血管，切除憩室及遠近端分別約5 cm的腸管，兩斷端用5-0可吸收線間斷縫合法行腸管吻合。查吻合口通過好，無滲漏，修補腸系膜裂孔，探查其余腸管未見異常，止血紗布局部止血，將腸管還納腹腔。（5）止血鉗提起臍部切口后，用可吸收性絲線逐層間斷縫合，結(jié)束后連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，醫(yī)用膠粘合傷口結(jié)束手術，標本經(jīng)家長過目后送病理。

2　結(jié)果

本組48例MD患兒均在腹腔鏡輔助下順利完成梅克爾憩室切除，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術，均未增加Trocar輔助，手術操作時間為40～120 min，平均手術時間（80±10.5）min；具有內(nèi)環(huán)口未閉者4例，分別增加手術時間10 min、14 min、16 min、20 min。術后3 d進流質(zhì)飲食，4～5 d可進半流質(zhì)飲食，術后住院4～6 d，平均住院天數(shù)（5.0±0.5）d。術后隨訪3～24個月，手術效果滿意，未出現(xiàn)術后大便帶血、腸管損傷等并發(fā)癥。病理結(jié)果回示：可見異位的胃黏膜組織或胰腺組織，基底部結(jié)構(gòu)未見明顯異常；炎性細胞浸潤及潰瘍形成，憩室頂端內(nèi)襯異位的胃粘膜組織。

3　討論

梅克爾憩室是小兒外科常見的消化道畸形之一，最早是由德國解剖學家Johnn Friedric Meckel 于1809年提出,是由于胚胎期卵黃管退化發(fā)育不全而導致的殘留物，卵黃管臍側(cè)端已閉索成條索，而近回腸端的卵黃管束消失進并形成憩室。本病的發(fā)病率約為2%,男女發(fā)病比約為2：1～7.5：1。其中僅4%～6%的患兒可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，5歲以下兒童約占56.4%[3]。Huang等[4]報道了100例確診的MD患兒中，2歲以下占35%。多數(shù)發(fā)生于2歲以內(nèi)患兒。憩室一般位于回腸末端，憩室多為單個，偶見兩個，距離回盲部約10～100 cm回腸系膜對側(cè)緣，憩室大小不等，0.5～15 cm，一般3～5 cm，憩室大部分是游離的。憩室部頂端和基底部大部分含有異位的胃黏膜[5]，易引起自我消化，從而造成憩室炎癥、潰瘍、出血、腸穿孔，甚至引起腸套疊，極少梅克爾憩室包塊可作為疝內(nèi)容物疝出?；颊叽蟛糠譄o臨床不適，平時無任何癥狀，發(fā)病時首發(fā)癥狀多為急性下消化道出血[6]，隨之可出現(xiàn)貧血甚至休克，當合并炎癥時可以出現(xiàn)腹痛。手術前，診斷梅克爾憩室常常比較困難，大部分依靠99 mTc核素掃描來明確診斷，但陽性率僅70%～80%[7]。

隨著科學技術的更新和人們觀念的不斷進步，外科逐漸向著微創(chuàng)化和精準化發(fā)展，腹腔鏡技術是微創(chuàng)的一種體現(xiàn)，微創(chuàng)觀念越來越被人們接受。此外，如何最大限度的減少疤痕是外科醫(yī)生和患者的共同愿望，特別是對于兒童，腹腔鏡手術應運而生，主要目的是去探查[8]。肚臍這個天然瘢痕逐漸引起重視，通過臍部切口將病變部位提到體外進行切除吻合。國內(nèi)曾有人采用經(jīng)臍小切口行梅克爾憩室切除術[9]，但我們在手術中有時難以判斷腸管遠近端，而且還需提出更多腸管，增加了腸管損傷的機會。本方法雖然切口較小，但是由于腸管暴露在外太多，術后送還腹腔困難，易造成腸管的損傷，并且也增加術后腸粘連的概率。我院開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術目的性更準確，既能明確診斷，又能有效避免腸管的暴露和探查時間，同時很大程度上減少術后腸粘連的機會，縮短了手術操作時間，減少了手術和麻醉對患兒的損傷。有學者采用兩孔法行腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術[10]，既減少了盲目開腹，避免了手術創(chuàng)傷，臍部切口也較為隱蔽。國內(nèi)外偶見鏡下切割縫合器切除的方法或者完全腹腔鏡下梅克爾憩室切除腸吻合術的報道[2]，需借助特殊器械，費用高，手術時間較長，創(chuàng)傷較大。我們采用單孔法行腹腔鏡梅克爾憩室切除術具體創(chuàng)傷小、出血量少，并發(fā)癥少，恢復快，真正意義上做到了術后外觀瘢痕小，具有良好的美學美容效果。

本組48例手術效果均滿意，我們認為采用腹腔鏡輔助下治療梅克爾憩室具有安全、簡便、可行、有效、實用等優(yōu)點。通過對這48例患兒行腹腔鏡輔助下MD切除術，總結(jié)了一些體會如下：（1）手術前對腹腔鏡探查的指征把握非常重要，在排除胃、十二指腸及結(jié)腸疾病的前提下，應遵循的手術適應證是：核素掃描結(jié)果呈陽性；反復下消化道出血者；保守治療效果差，出血量大，并且有明顯貧血患兒；有開腹手術其他指征者。（2）本手術另一難點是小兒腹腔空間狹窄，腸管位置不固定，給腔鏡下尋找病變帶來困難，我們認為首先找到位置相對固定的回盲部，自其遠端向近端尋找，探查腸管盡量要全面，尤其要注意腸管系膜邊緣，避免遺漏。此外，由于憩室周圍腸管多有水腫增厚表現(xiàn)，可以幫助我們尋找到憩室。（3）進入臍部的兩個Trocar容易相互碰撞摩擦，使腹腔內(nèi)的鏡頭、操作鉗發(fā)生沖突，使腔鏡下的鏡、鉗、腸管三者間的協(xié)調(diào)發(fā)生矛盾，顯著增加了手術難度[11]。我們認為術中應該做到：臍部手術切口盡可能的不在一個平面，使兩個Trocar之間的距離盡可能拉大，最大限度的減少碰撞和沖突；Trocar不要在同一平面置入，做到一前一后、一淺一深，能夠減少交叉碰撞的機會；術者要有具有良好的操作經(jīng)驗，同時也需要穩(wěn)定的微創(chuàng)手術團隊，手術操作更加熟練，合作密切，扶鏡者和手術操作者最好由術者一人完成，以便更好協(xié)調(diào)手術視野與抓鉗之間的關系，減少相互碰撞的機會。奧林巴斯一體鏡對于視野的暴露更加充分，能夠減少對術者的影響。本組48例患兒手術均順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術，無損傷其它周圍臟器、血管等組織。

綜上所述，梅克爾憩室是兒童胚胎時期卵黃管殘留的畸形，臨床表現(xiàn)也各不相同，由于沒有特異性的癥狀和體征，在臨床上手術之前也不容易確診。但對出現(xiàn)臨床癥狀時均應行手術治療，經(jīng)臍部這一“自然腔道”行腹腔鏡輔助下切除小兒梅克爾憩室，利用自身皺褶的形態(tài)特征，不僅具有微創(chuàng)小、療效滿意、術后恢復快、術區(qū)隱蔽性好等優(yōu)點[12-13]，而且還能滿足患兒家長對腹壁無疤痕的美容美觀要求，特別是對于小兒不明原因的腸道出血，具有很好的探查和治療作用。

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醫(yī)學論著的寫作要求

論著是醫(yī)學論文體裁中常見的一種表現(xiàn)形式，具有特定的概念。它是作者將自己的科研、臨床、教學的成果、經(jīng)驗、體會，以嚴密的邏輯論證、規(guī)范形成的文字作品，是醫(yī)學論文中最具典型性和代表性的文體。醫(yī)學論著應具有四大特點：

一、在寫作的形式上有比較規(guī)范的要求，包括文題、作者姓名、作者單位、屬地、郵編，符合問題內(nèi)容要求的中文摘要、英文摘要、關鍵詞（3～8個）、前言（引言）、資料（材料）與方法、結(jié)果、討論（體會）和參考文獻等各項內(nèi)容（論著字數(shù)應在2500～3000字）。

二、醫(yī)學論著是作者從自己已占有的基本素材（第一性資料）出發(fā)，經(jīng)過科學、嚴謹?shù)卣怼⒓庸?、分析、論證，得出論點并形成規(guī)范性的文字作品。

三、醫(yī)學論著所表達的結(jié)論比較明確、可信，論文質(zhì)量與學術價值較高。

四、醫(yī)學論著應為一次性文獻（含循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價）。

Analysis the Clinical Curative Effect of Single Port Laparoscopic in Treatment of Meckel Diverticulum

KONG Meng WU Yurui ZHANG Shisong, Department of General Surgery, Ji nan Children’S Hospital, Ji nan 250022, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of single-arch laparoscopic assisted resection of meckel diverticulum in children.Methods 48 cases of 11 months to 6 years old children below the navel ring as a arc incision, about 2 cm long incision Trocar at each end into a 5 mm, Bore respectively to observe and manipulate Trocar in laparoscopic and no damage intestinal clamp, blind from return of distal and proximal probe the diverticulum after bag piece clamping and fixed bag piece and near the bowel loops.Will merkel after removal of pneumoperitoneum and appropriate incision diverticulum bag piece and nearby insufflate drag incision dilettante excision anastomosis.Results The 48 cases operation was completed successfully without conversion to open surgery.Liquid food was given for 3 days postoperatively, and the patients was discharged from hospital in 4 to 6 days, after the operation.None of them had recurrence, intestinal adhesion, or intestinal obstruction during follow-up.Conclusion Single-arch laparoscopic-assisted resection is safe and feasible for children with Meckel’S diverticulum.It is characterized with less trauma, faster recovery and good cosmetic results.

[Key words]Meckel diverticulum, Laparoscope, Carative effect, Chrldren

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.062

【文章編號】book=84,ebook=951674-9308（2016）06-0083-03

【中圖分類號】R72

【文獻標識碼】A

作者單位： 250022濟南市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科