以問(wèn)題為基礎(chǔ)的多學(xué)科教學(xué)在結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)研究生臨床培養(yǎng)實(shí)踐

張銀旭　劉曉梅　原祿雙　劉 磊

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的多學(xué)科教學(xué)在結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)研究生臨床培養(yǎng)實(shí)踐

張銀旭1劉曉梅2原祿雙1劉 磊1

在深入探究PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)理念和總結(jié)近幾年本單位PBL教學(xué)模式的實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院結(jié)直腸腫瘤疾病診治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐，我們從 2014 年開(kāi)始嘗試設(shè)立將結(jié)直腸外科以及相關(guān)多學(xué)科的PBL課程引入結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床教學(xué)上，多學(xué)科的PBL教學(xué)在構(gòu)建復(fù)雜的立體知識(shí)構(gòu)架方面優(yōu)勢(shì)明顯，并在學(xué)生畢業(yè)前考核驗(yàn)收中顯示明顯的優(yōu)勢(shì)，初步的實(shí)踐取得了良好的效果，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步拓展醫(yī)學(xué)教育改革思路做出了有益的探索。

PBL；臨床；教學(xué)

近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率不斷上升。有數(shù)據(jù)分析表明，對(duì)于結(jié)直腸癌患者，接受專(zhuān)業(yè)化結(jié)直腸疾病醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的治療比其他普通外科非專(zhuān)業(yè)化治療更具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)結(jié)直腸專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)，尤其是其后備人才——結(jié)直腸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床培養(yǎng)培訓(xùn)已提上了議事日程，是醫(yī)學(xué)院校臨床技能培養(yǎng)的重要職責(zé)之一［1］。

多學(xué)科綜合治療最早是由美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀(jì)90年代提出，是一種新型腫瘤的治療模式，由來(lái)自外科、放化療科、影像科、病理科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專(zhuān)家組成工作小組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議討論形式，提出適合特定患者病情的最適當(dāng)治療方案，避免單一學(xué)科專(zhuān)家給予特定患者的治療不足或治療過(guò)度，減少診療失誤，保證患者的最大程度獲益，這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢(shì)，越來(lái)越被大家所認(rèn)可［2］。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL）是目前比較受大家公認(rèn)的教學(xué)效果良好的方法之一， 其教學(xué)方法的核心內(nèi)容就是提倡以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法。這種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)在于能快速的培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力等［3］。

我們單位于2011年也組建了結(jié)直腸疾病的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，針對(duì)復(fù)雜的結(jié)直腸疾病，我們的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)定期定址組織討論學(xué)習(xí)，解決臨床問(wèn)題，避免診療不足及診療過(guò)度等臨床失誤，保證了患者能最大程度的獲益，同時(shí)通過(guò)這種不同學(xué)科醫(yī)生之間密切的交流，也增加了醫(yī)生對(duì)其他學(xué)科知識(shí)的深刻理解，腫瘤臨床知識(shí)更加系統(tǒng)全面，提高腫瘤診治水平。同時(shí)我們作為大學(xué)的附屬醫(yī)院，我們?cè)谂R床教學(xué)上也做了一些工作，如從2010年起，我們就把PBL教學(xué)模式引用于本科及研究生的臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，在以上工作的基礎(chǔ)上，我們從2014年開(kāi)始了多學(xué)科PBL教學(xué)課程的嘗試，經(jīng)過(guò)前期摸索后我們?cè)诮Y(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)研究生臨床教學(xué)中設(shè)立了多學(xué)科PBL課程。

1　初步構(gòu)建結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)研究生多學(xué)科的PBL臨床教學(xué)課程

我們單位既往的專(zhuān)業(yè)研究生臨床教學(xué)采取的是分科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)模式，即將學(xué)生分組，在含結(jié)直腸外科內(nèi)的各個(gè)外科亞專(zhuān)業(yè)、影像、病理、檢驗(yàn)及其他輔助科室內(nèi)進(jìn)行分別輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。 經(jīng)各亞專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐后考核出科結(jié)業(yè)。但是這種臨床學(xué)習(xí)模式雖然使學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握某一學(xué)科的知識(shí)和技能，但是學(xué)生并不能準(zhǔn)確全面的把結(jié)直腸疾病相關(guān)的臨床理論知識(shí)應(yīng)用在每一個(gè)具體的病人身上，面對(duì)一個(gè)具體的病人， 學(xué)生并不能綜合利用所學(xué)到的知識(shí)，給一個(gè)病人提出恰當(dāng)?shù)脑\療方案，理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)。針對(duì)專(zhuān)業(yè)研究生畢業(yè)實(shí)習(xí)臨床教學(xué)中的不足，我們利用單位組建結(jié)直腸疾病多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)這一契機(jī)，對(duì)結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)研究生臨床教學(xué)模式進(jìn)行了改革。

臨床實(shí)踐上，我們對(duì)一個(gè)個(gè)具體的結(jié)直腸腫瘤患者，由來(lái)自外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等多個(gè) 學(xué)科、相對(duì)比較固定的專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議討論形式，提出最適合這個(gè)患者病情的個(gè)體化治療方案，患者節(jié)省了就診時(shí)間和治療費(fèi)用，獲得針對(duì)個(gè)體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；也促進(jìn)不同學(xué)科醫(yī)生之間的相互交流，增進(jìn)醫(yī)生對(duì)具體疾病整體治療方案的深刻了解，豐富其腫瘤臨床相關(guān)知識(shí)，從整體上提高腫瘤診治水平［4］。

以結(jié)直腸疾病的多學(xué)科診療為基礎(chǔ)，將多學(xué)科的PBL教學(xué)理念引入研究生臨床教學(xué)中，由于結(jié)直腸腫瘤的復(fù)雜性，不同患者所應(yīng)選擇的治療方法、治療順序都不一樣，其治療策略需要外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科以及病理科等科室專(zhuān)家共同探討，來(lái)制定科學(xué)的個(gè)體化的診療方案［5-6］。每一個(gè)具體患者的診療需要進(jìn)行多學(xué)科專(zhuān)家的聯(lián)合教學(xué)，這種教學(xué)模式可訓(xùn)練學(xué)生快速提高根據(jù)一個(gè)患者的具體情況綜合運(yùn)用所學(xué)腫瘤診療相關(guān)學(xué)科理論知識(shí)的能力，在一個(gè)患者身上可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)不同學(xué)科的實(shí)踐檢驗(yàn)，可理論聯(lián)系實(shí)踐，快速提高解決臨床具體問(wèn)題的能力［7-8］。因此2013年開(kāi)始，我們開(kāi)始嘗試引入以問(wèn)題為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)到外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床培養(yǎng)上，探索參加多學(xué)科診療模式對(duì)研究生教學(xué)培養(yǎng)的影響。我們醫(yī)院也為此提供了多媒體聯(lián)合教學(xué)專(zhuān)用教室，準(zhǔn)備了投影儀、閱片機(jī)， 還開(kāi)通了院內(nèi)寬帶網(wǎng)PACS，HIS信息化服務(wù)，所有的學(xué)生都可以直接調(diào)取患者的臨床信息，如影像、檢驗(yàn)、病理報(bào)告及手術(shù)記錄等。我院還選派骨干教師去北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院觀(guān)摩和旁聽(tīng)疾病的多學(xué)科討論和PBL課程，同時(shí)我們還邀請(qǐng)來(lái)自省內(nèi)外相關(guān)的專(zhuān)家，進(jìn)行了典型病例的多學(xué)科分析及PBL的講座。經(jīng)過(guò)2年多的精心籌備，我們單位的結(jié)直腸疾病多學(xué)科的PBL教學(xué)教師團(tuán)隊(duì)成立，由接受PBL教學(xué)培訓(xùn)的來(lái)自結(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療、影像、病理、介入科等臨床不同學(xué)科的中青年教師組成，同時(shí)工作小組還完成了課程設(shè)計(jì)，制訂了詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱， 挑選臨床中的典型病例，編寫(xiě)出了適合多學(xué)科PBL課程教學(xué)病例。

2　我院多學(xué)科的PBL課程的具體實(shí)踐

我院的多學(xué)科PBL課程于2013年普通外科結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)中實(shí)施，課程由醫(yī)院研究生教學(xué)管理部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，由各個(gè)學(xué)科的PBL教學(xué)小組骨干教師參與整個(gè)多學(xué)科教學(xué)活動(dòng)的組織和實(shí)施。

2.1對(duì)象與分組

參與多學(xué)科的PBL課程的專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生共15 人，分為兩組，每組7～8人，分別由兩位指導(dǎo)老師帶教，分別為臨床組（內(nèi)科、外科、放化療科） 和醫(yī)輔組（影像、病理、內(nèi)鏡科等），并定期輪換。

2.2篩選多學(xué)科的PBL課程病例

選擇適合多學(xué)科的PBL課程病例至關(guān)重要，我們根據(jù)來(lái)自臨床上結(jié)直腸外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的病例，進(jìn)行篩選編寫(xiě)，每一個(gè)病例均有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，病例所涉及到的知識(shí)點(diǎn)包含了相關(guān)多學(xué)科的各個(gè)專(zhuān)業(yè)，偏重理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，其目的是培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)理論解決臨床實(shí)際具體問(wèn)題的能力。

2.3多學(xué)科的PBL課程病例討論具體實(shí)施

我們選擇固定的病例討論專(zhuān)用教室，多媒體設(shè)備及信息化網(wǎng)絡(luò)供學(xué)生調(diào)閱病例、臨床影像、檢驗(yàn)、病理等信息資料。討論前一天，教師給出幾個(gè)新病例，根據(jù)每個(gè)不同專(zhuān)業(yè)可能涉及到的具體情況，教師涉及出幾個(gè)需要解決的問(wèn)題，學(xué)生帶著這些問(wèn)題查找相關(guān)資料，收集解決問(wèn)題所必需的信息，討論過(guò)程中，學(xué)生根據(jù)病例的內(nèi)容進(jìn)行討論，解決診斷及治療的問(wèn)題，并給出理論依據(jù)。例如一直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，先讓一組同學(xué)就原發(fā)灶內(nèi)鏡診斷和肝轉(zhuǎn)移病灶影像診斷進(jìn)行分析，與外科組同學(xué)共同評(píng)估可切除性，如果不能根治切除，同內(nèi)科、放療組同學(xué)探討手術(shù)前轉(zhuǎn)化治療可能，再根據(jù)具體情況選擇手術(shù)術(shù)式以及手術(shù)中應(yīng)該注意的問(wèn)題，共同分析，綜合運(yùn)用所學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生由理論知識(shí)向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化。這種形式幫助學(xué)生通過(guò)多學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用加深對(duì)所提出問(wèn)題的理解，并能夠獨(dú)立找到解決問(wèn)題的辦法。每個(gè)病例經(jīng)過(guò)學(xué)生討論結(jié)束之后，由負(fù)責(zé)該病例編寫(xiě)的多學(xué)科教師分別向?qū)W生講解本病例的學(xué)習(xí)目標(biāo)及需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)，同時(shí)對(duì)學(xué)生尚存的疑問(wèn)做出解答。學(xué)生臨床學(xué)習(xí)改變以往分科學(xué)習(xí)的模式，接診患者后從診斷評(píng)估到治療方法的選擇全部由一個(gè)人完成，不再更換科室的醫(yī)生。如接觸一個(gè)直腸癌患者，需要根據(jù)患者的內(nèi)鏡、病理、影像結(jié)果進(jìn)行明確診斷，分期評(píng)估，確定治療目標(biāo)，再確定下一步治療方案，是選擇手術(shù)還是放化療或其他治療方式，每一種治療方式的適應(yīng)證和禁忌證，及患者的預(yù)后分析等。鍛煉了學(xué)生各專(zhuān)業(yè)的技能，培養(yǎng)他們綜合運(yùn)用所學(xué)理論解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2.4多學(xué)科的PBL課程中教師角色及作用

PBL指導(dǎo)教師鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合具體病例積極思考，積極主動(dòng)提出問(wèn)題，通過(guò)主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，獨(dú)立解決問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表不同的觀(guān)點(diǎn)，在學(xué)生偏離方向時(shí)給予適當(dāng)引導(dǎo)，將學(xué)生引向理解的更深層次；努力培養(yǎng)學(xué)生人際交流、溝通合作的良好行為規(guī)范。

2.5多學(xué)科的PBL課程評(píng)價(jià)方式

臨床考核是保證和控制教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，考核分階段考核和綜合考核。階段考核主要考核學(xué)生的專(zhuān)科臨床技能，如結(jié)腸直腸腫瘤的影像分期，病理分型，內(nèi)鏡診斷，手術(shù)方式及適應(yīng)癥選擇等等，綜合考核主要考核學(xué)生的診斷思維能力，臨床操作技能，醫(yī)患溝通能力，獨(dú)立工作能力，如面對(duì)一個(gè)具體病人，如何根據(jù)現(xiàn)有資料，獨(dú)立提出診斷依據(jù)及治療方案，并與患者及家屬充分溝通、落實(shí)診療計(jì)劃等。

2.6多學(xué)科的PBL課程實(shí)施效果追蹤

多學(xué)科的PBL課程教學(xué)效果優(yōu)勢(shì)明顯，能快速提高學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)理論解決實(shí)際問(wèn)題的能力［9-10］。全部學(xué)生都逐步形成自主分析病情，自主提出治療方案的能力。同時(shí)也培養(yǎng)學(xué)生科研意識(shí)，應(yīng)用分析信息和綜合信息的能力。以問(wèn)題為中心使學(xué)生通過(guò)檢索、查找文獻(xiàn)、上網(wǎng)等，經(jīng)總結(jié)歸納后形成報(bào)告，提高學(xué)生自我獲取知識(shí)的能力。學(xué)生參與討論又提高了他們的書(shū)面和口頭表達(dá)能力。再有學(xué)生集多學(xué)科醫(yī)生角色于一身，受到全面鍛煉，快速提升了臨床診治療水平。

3　展望

對(duì)我們單位臨床實(shí)踐來(lái)看，結(jié)直腸腫瘤的多學(xué)科診療模式已經(jīng)成熟，但是針對(duì)專(zhuān)業(yè)研究生多學(xué)科的PBL教學(xué)形式還處于摸索階段，與單學(xué)科的PBL教學(xué)比較，多學(xué)科的PBL教學(xué)在增加學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解、提高臨床病人精準(zhǔn)評(píng)估和臨床決策選擇、增加理論聯(lián)系實(shí)踐方面更有明顯的優(yōu)勢(shì)。但實(shí)踐過(guò)程中還有問(wèn)題需要進(jìn)一步解決，如篩選出更加適合多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的討論病例，需具備系統(tǒng)性及知識(shí)點(diǎn)的覆蓋面的全面性，如何更強(qiáng)的臨床實(shí)踐代表性；如何加強(qiáng)PBL指導(dǎo)教師隊(duì)伍建設(shè)，提高其教學(xué)技巧并規(guī)范討論過(guò)程；使整個(gè)教學(xué)實(shí)踐更加高質(zhì)量和高效率，使更大面積的教學(xué)單位和學(xué)生受益?？傊?，在我國(guó)現(xiàn)階段教育體制下，實(shí)施多學(xué)科PBL教學(xué)課程能真正達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生多方面素質(zhì)的這種教育目的，是更新教學(xué)理念，改變教學(xué)方法的有利探索，以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）的多學(xué)科聯(lián)合（MDT）教學(xué)新模式，為學(xué)生以后進(jìn)入臨床工作奠定基礎(chǔ)，是為進(jìn)一步拓展醫(yī)學(xué)教育改革思路做出的有益探索，必將在為我們培養(yǎng)大批高素質(zhì)的合格結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)人才提供后備力量，為今后的結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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The Combition with PBL and Multidisciplinary Education of Colorectal Cancer Teaching for Medical Graduate Students in Training

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2YUAN Lushuang1LIU Lei11General Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121000， China， 2Internal Medicine-Oncology Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning 121000， China

This study was done to explore the combined with PBL and multidisciplinary education of colorectal cancer teaching in medical education and to propose a framework with implications for practice and learning. The paper investigate a total of medical graduate students in training from 2014. The successful combination of PBL and multidisciplinary education will depend on re-establishing the strategic direction within a certain context， evaluating the social and learning structures associated with power distribution， and providing non-routine rigorous educational systems to enhance learning. A new clinical teaching mode of standardized treatment in colorectal cancer for fellows in training is reported here with good results. This one-year program included medical ethics education， humanistic management， pre job training，clinical thinking mode，surgery teaching，and computerized teaching. This new clinical teaching mode with distinct features is effective and introduced in this article.

PBL， Clinical， Teaching

G420

A

1674-9308（2016）14-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.010

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧 錦州121000；2腫瘤內(nèi)科，遼寧 錦州 121000

劉曉梅，E-mail：13644163026@163.com