老年病科實(shí)施PICC置管并發(fā)癥的分析與對策

陳紅梅　畢玉潔

·護(hù)理分析·

老年病科實(shí)施PICC置管并發(fā)癥的分析與對策

陳紅梅畢玉潔

目的 通過分析外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）的并發(fā)癥類型及其原因，制定預(yù)防及處理對策。方法 回顧分析我院2010年7月～2015年6月61例老年患者PICC的置管血管、并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定預(yù)防及處理并發(fā)癥的策略。結(jié)果 61例PICC置管術(shù)選擇貴要靜脈45例（73.8%）、肘正中靜脈15例（24.6%）、頭靜脈1例（1.6%）；嚴(yán)重并發(fā)癥6例（9.8%），包括機(jī)械性靜脈炎2例（3.3%），導(dǎo)管堵塞2例（3.3%），導(dǎo)管脫出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。所有并發(fā)癥均拔管后給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施后逐漸消失。結(jié)論 PICC使用過程中難免出現(xiàn)并發(fā)癥，且并發(fā)癥表現(xiàn)多樣，部分并發(fā)癥通過強(qiáng)化預(yù)防意識及正確的護(hù)理措施可以避免發(fā)生，從而達(dá)到減輕患者痛苦、避免經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)血管的目的。

PICC；并發(fā)癥；護(hù)理；策略；老年患者

我院軍人病房主要收治退休老干部，以年齡大、病種多、病情變化快為主要特點(diǎn)。由于多次長期住院，反復(fù)靜脈穿刺導(dǎo)致靜脈條件差、輸液困難，給患者造成很大的痛苦，也大大增加了護(hù)士的工作量。為了提高輸液技術(shù)，解決穿刺難題，我科于2010年開展外周中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheters，PICC）穿刺技術(shù)。PICC是從肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺送管至上腔靜脈的置管技術(shù)，它不僅可以減少患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，還可避免化療藥物、刺激性藥物、脂類藥物等對外周血管的刺激，既可保護(hù)靜脈血管，減少了局部組織壞死等不良反應(yīng)，還可降低護(hù)理工作強(qiáng)度，增強(qiáng)患者對護(hù)士的滿意度?，F(xiàn)對我科2010年7月～2015年6月收治的61例PICC置管患者置管后并發(fā)癥的處理及對策作如下總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年7月～2015年6月筆者所在醫(yī)院老年病房PICC置管患者61例，其中男56例，女5例；年齡58～92歲，平均（79.7±16.2）歲。所有患者均符合PICC置管的適應(yīng)證，均不存在PICC置管的禁忌證。

1.2PICC操作方法

1.2.1穿刺血管的選擇所有操作均由PICC專職護(hù)師操作。選擇左或右肘部靜脈穿刺，首選貴要靜脈、再選肘正中靜脈，次選頭靜脈，如三條血管條件都不好，可適情選擇頸靜脈。血管選擇粗大、平直、無分支、無靜脈竇為宜。

1.2.2穿刺點(diǎn)的選擇及臂圍測量以肘關(guān)節(jié)上下2～3 cm處為穿刺點(diǎn)，盡量避開肘關(guān)節(jié)；于肘關(guān)節(jié)上10 cm處測量臂圍2次，計(jì)算平均值為臂圍值，并記錄。

1.2.3進(jìn)管長度的測量囑患者將手臂外展，使之與軀干呈90°角，然后以穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)，后將皮尺反折至第2、第3肋間，測得長度。然后將患者手臂與軀干呈45°角，再以穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)，后將皮尺反折至第2、第3肋間，測得長度后，取90°角與45°角測量結(jié)果的平均值為進(jìn)管長度。

1.2.4導(dǎo)管頂端位置導(dǎo)管頂端位置為上腔靜脈中下1/3處。置管成功后，X線拍片確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.5操作步驟常規(guī)消毒鋪無菌治療巾，應(yīng)用PICC引導(dǎo)套管針穿刺血管觀察回血；確認(rèn)管針進(jìn)入血管后，退出穿刺套管針芯，左手固定針?biāo)ǎ沂炙蚉ICC管；當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)定長度后，拔出導(dǎo)絲，用20 ml注射器抽10 ml無菌生理鹽水，抽吸回血并沖洗導(dǎo)管以保持通暢，掰開可撕開鞘，連接正壓接頭；固定導(dǎo)管，連接輸液裝置于正壓接頭；按壓穿刺部位不少于20 min，以防止穿刺部位出血；整理物品，結(jié)束操作。

1.3隨訪

所有患者均采取院內(nèi)隨訪，每日2次對其進(jìn)行護(hù)理查房，除常規(guī)護(hù)理工作外，對PICC置管部位有無滲血、滲液，輸液、封管是否通暢，臂圍是否突然增大，導(dǎo)管是否脫出，路徑血管是否出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)硬、疼痛及硬結(jié)進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，則由至少2位PICC專職護(hù)師判斷是否為其并發(fā)癥，進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理記錄并決定處置方案，必要時(shí)可以協(xié)同醫(yī)師共同判斷及處理。

1.4記錄方法

建立PICC隨訪登記表，將并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及處理方法、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析并發(fā)癥的類型、發(fā)生時(shí)間，并計(jì)算并發(fā)癥總體發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1穿刺血管

61例PICC置管穿刺貴要靜脈45例（73.8%）、穿刺肘正中靜脈15例（24.6%），穿刺頭靜脈1例（1.6%）。因此貴要靜脈及肘正中靜脈作為穿刺血管可以滿足絕大部分的PICC置管。

2.2并發(fā)癥組成

61例PICC置管并發(fā)癥發(fā)生6例，其中機(jī)械性靜脈炎2例（3.3%），導(dǎo)管堵塞2例（3.3%），導(dǎo)管脫出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。上述并發(fā)癥均拔管后給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施后逐漸消失。

2.3并發(fā)癥表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間

2例機(jī)械性靜脈炎發(fā)生在置管后5～7 d，臨床表現(xiàn)為沿血管走形發(fā)紅、發(fā)硬，呈條索狀改變，疼痛，有硬結(jié)；2例導(dǎo)管堵塞分別發(fā)生在置管后9、15 d，臨床表現(xiàn)為輸液困難、給藥阻力大、無法抽回血；1例導(dǎo)管滑脫發(fā)生在置管后第27天，臨床表現(xiàn)為靜脈輸液時(shí)上肢腫脹、液體自穿刺點(diǎn)滲漏；1例靜脈血栓形成發(fā)生在置管后第8天，臨床表現(xiàn)為液體流速減慢、遠(yuǎn)端肢體浮腫、局部疼痛。

3　討論

PICC置管后并發(fā)癥主要包括機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫及血栓形成［1-8］。機(jī)械性靜脈炎常發(fā)生在穿刺后2～10 d，發(fā)生原因常為患者血管條件差、精神緊張，穿刺者不熟練、緊張導(dǎo)致送管過快或使用了有粉手套且未沖凈手套上的滑石粉［8］。感染多因穿刺點(diǎn)污染、導(dǎo)管接頭污染、藥物污染、血行種植、患者免疫缺陷造成［1-2］。導(dǎo)管堵塞包括血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞多因沖管、封管方法不正確導(dǎo)致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致；非血栓性堵塞多因?qū)Ч芄軓竭x擇不當(dāng)，導(dǎo)管扭曲、打折，血液粘度異常者，藥物結(jié)晶沉積所致［3］。導(dǎo)管脫出原因包括管固定不正確、換藥時(shí)揭膜手法不對、過度牽拉導(dǎo)管、護(hù)士未能向患者及家屬說明導(dǎo)管置管中注意事項(xiàng)、患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識；患者活動過多、出汗等原因使固定導(dǎo)管的貼膜張開；護(hù)理巡視不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜松動而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。而這些原因均可以通過護(hù)理宣教，加強(qiáng)保護(hù)導(dǎo)管意識，及時(shí)巡視等避免［4-5］。血栓形成原因?yàn)閷?dǎo)管型號與血管粗細(xì)不當(dāng)，穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜，患者自身原因（如血液高凝狀態(tài)、膠原系統(tǒng)疾?。霉芎笪催M(jìn)行預(yù)防性處理或患者因擔(dān)心疼痛和出血未適當(dāng)活動［6-7］。

為了減少置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，針對性的制定護(hù)理對策非常重要。（1）置管前與患者溝通，做好心理護(hù)理，使患者完全放松，沖洗手套上滑石粉；預(yù)沖導(dǎo)管，送管動作輕柔。置管后抬高患肢，次日用藥；囑患者及家屬在置管24 h內(nèi)用熱水袋間斷敷于穿刺點(diǎn)上方手臂，同時(shí)將穿刺手臂抬高做握、松拳動作，每日2～3次，促使血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生。也可在穿刺成功后，使用安普貼，修剪成2 cm×5 cm的長條狀，沿血管走向貼于皮膚之上，能有效預(yù)防及緩解靜脈炎的發(fā)生［1］。（2）將3M貼膜更換為紗布或碘伏紗布，每日換藥1～2次，穿刺點(diǎn)以碘伏棉棒稍加壓按點(diǎn)15 s，穿刺點(diǎn)周圍紅腫處，用慶大霉素、地塞米松螺旋式擦拭，注意要避開穿刺點(diǎn)1 cm處。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，妥善固定穿刺處。（3）正確封管，應(yīng)用20 ml生理鹽水正壓脈沖式封管。脈沖后必須在剩余1～2 ml時(shí)，邊直推注射器活塞，邊拔注射器。（4）合理輸入藥物，掌握藥物配伍禁忌。防止藥物相互反應(yīng)形成沉淀或結(jié)晶，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。（5）加強(qiáng)觀察，正確維護(hù)，對患者加強(qiáng)維護(hù)教育，對科室其他護(hù)士做到導(dǎo)管維護(hù)人人都會，不漏死角。血液滲出需及時(shí)更換；定期檢查導(dǎo)管，記錄好外漏導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施；及時(shí)更換貼膜，每次更換時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無滑出。更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。（6）熟練置管、正確封管以及確保導(dǎo)管尖端位于中心靜脈對減少血栓的形成起了十分重要的作用。每次輸液前應(yīng)先抽回血檢查有無血栓，若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負(fù)壓吸出血栓。如出現(xiàn)靜脈血栓癥狀時(shí)應(yīng)立即拔除PICC導(dǎo)管，給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，2次/d；口服華法林2.5 mg，1次/d，必要時(shí)給予0.9%氯化鈉100 ml+尿激酶50萬單位從患肢靜脈30 min內(nèi)輸入，1次/d，使用抗栓藥物同時(shí)密切觀察生命體征及有無出血傾向［6］。也可進(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動（握拳、旋腕、手指運(yùn)動）及抬臂運(yùn)動，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)；長期臥床、偏癱的老年患者應(yīng)做被動運(yùn)動；置管后3～4 d每天在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進(jìn)行預(yù)處理（沿血管走向貼一2 cm×5 cm的安普貼，并可加溫加濕）；在輸液及睡眠時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢［4-5］。

我院老年病科PICC置管技術(shù)日漸成熟，為患者提供了一條治療途徑，減輕了反復(fù)穿刺引起的痛苦，減少了外周靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生，保護(hù)了外周靜脈。但在使用過程中難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且并發(fā)癥表現(xiàn)各異。只要護(hù)理人員思想上有高度的預(yù)防意識，在護(hù)理工作中善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理得當(dāng)，仍然可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到減輕患者痛苦、避免經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)血管的目的。

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Analysis and Strategies for Complications of PICC in Elderly Patients

CHEN Hongmei BI Yujie Old Cadre Ward of the 88th Hospital of PLA，Tai'an Shandong 271000， China

Objective To explore preventive and treating strategies by analyzing the types and causes of complications in peripherally inserted central catheter（PICC）. Methods 61 elderly patients were selected from July 2010 to June 2015 in this study， blood vessels inserted during PICC and complications were analyzed retrospectively， the preventive and treating measures were developed by summarizing the experiences. Results Basilic veins were inserted in 45 cases（73.8%）， median cubital veins were inserted in 15 cases（24.6%），cephalic vein was inserted in 1 cases（1.6%）. 6 cases（9.8%） suffered severe complications， including mechanical phlebitis 2 cases（3.3%），catheter jam 2 cases（3.3%），catheter prolapsed 1 case（1.6%）and thrombosis 1 cases（1.6%）. All the complications disappeared after extubating the catheters and taking corresponding medical and nursing measures. Conclusion Complication is inevitable with PICC， and they have diverse performance. Some complications can be avoided by strengtheningthe protective awareness and taking proper nursing measures， then the goal of relieving patients' pain， avoiding economic waste and protecting blood vessels can be achieved.

PICC， Complication， Nursing， Strategies， Elderly patient.

R472

A

1674-9308（2016）14-0227-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.157

解放軍第88醫(yī)院老干部病房，山東 泰安 217000

陳紅梅，E-mail：tang0415@aliyun.com