胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防

郎保平　張曉　趙松

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防

郎保平1張曉1趙松2

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。方法 自2009年8月～2015年10月，采用胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合方法為300例患者實施了食管癌切除術(shù)，記錄患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并分析原因。結(jié)果 本組300例患者中，術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷31例，頸部吻合口瘺29例，肺部感染22例。結(jié)論 喉返神經(jīng)損傷、頸部吻合

口瘺及肺感染是胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥。清晰顯露是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效方法。食管胃端側(cè)純機械吻合可有效降低術(shù)后頸部吻合口瘺。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用激素，及時氣管鏡吸痰可預(yù)防術(shù)后肺感染發(fā)生。

胸腹腔鏡；食管癌切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

在世界范圍內(nèi)，食管癌居所有惡性腫瘤的第八位，對于進展期食管癌，外科手術(shù)仍是治療食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)［1-2］。傳統(tǒng)開胸手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多缺點；而微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)中出血，降低圍手術(shù)期及肺部并發(fā)癥和心律失常發(fā)生率，減少術(shù)后切口感染率及提高術(shù)后生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)［3-4］。但微創(chuàng)食管癌手術(shù)有哪些常見并發(fā)癥、如何預(yù)防臨床上鮮有報道。本研究對采用胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除食管胃頸部吻合的方法治療的300例食管癌患者的臨床資料進行分析，記錄了圍手術(shù)期常見并發(fā)癥、分析可能導(dǎo)致的原因并提出了預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組300例患者中男167例，女133例，年齡42～80歲，平均年齡（64.1±1.23）歲；術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡取病理結(jié)果證實為食管癌，其中鱗癌298例，腺癌2例；病變位于食管上段67例，中段191例，下段42例；除常規(guī)檢查外，所有患者均行胸部CT及上消化道造影檢查，了解病變大小及病變與周圍組織的關(guān)系，以評估手術(shù)切除可能性。

1.2手術(shù)方法

早期采用雙腔氣管插管、后期采用單腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中輔以人工氣胸。操作步驟，首先采取左側(cè)前傾臥位，腋下墊高，于右側(cè)第七肋間腋前線切口作進境孔，分別于右側(cè)第四肋間腋前線、肩胛下角前緣第五肋間及第九肋間腋后線切口置入Trocar，分別作為主副操作孔，以電鉤和超聲刀游離右側(cè)迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)，清掃上縱隔（上段食管旁、腔靜脈后及右側(cè)喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)。游離奇靜脈，以Hemolock夾閉后切斷。沿食管走形切開食管表面縱隔胸膜，游離食管，上至胸頂，下至食管胃連接處，清掃隆突下、左側(cè)喉返神經(jīng)旁、食管旁淋巴結(jié)，于右側(cè)第七肋間、第九肋間切口留置胸腔及縱膈引流管，吸痰膨肺，縫合各操作孔，包扎?；颊吒臑轭^高腳低平臥位，頭右偏，于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，游離出頸段食管。于腹正中臍上切口作為進境孔，氣腹針刺入行人工氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg，分別于腹正中劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋弓下緣、雙側(cè)鎖骨中線平臍分別切口作為操作孔，游離胃左血管并清掃胃左血管旁淋巴結(jié)，以Hemolock夾閉胃左血管后超聲刀離斷，保留胃網(wǎng)膜右血管弓以超聲刀游離胃至食管裂孔，打開食管裂孔處胸腹膜并擴大食管裂孔，完成胃游離。擴大劍突下切口長約4 cm，頸部離斷食管并固定牽引帶，將胃及食管經(jīng)腹部切口拉出，以直線切割縫合器切除食管及胃小彎部分，處理余胃成管狀，于管狀胃最高點縫線，確定胃無扭轉(zhuǎn)，由牽引帶將管胃經(jīng)食管裂孔、右胸由左頸部切口提出，行食管胃頸部機械吻合，置入胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管，頸部切口留置橡皮引流片后，分別縫合頸、腹部切口。記錄術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并分析原因。

2　結(jié)果

本組300例患者中1例因左主支氣管損傷、2例因腫瘤嚴(yán)重外侵、1例因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開胸；2例因胃短血管出血、1例因脾動脈損傷而中轉(zhuǎn)開腹，余患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。

術(shù)中出現(xiàn)肝臟損傷6例，左主支氣管損傷2例，左側(cè)膈肌損傷2例，氣管損傷1例，肝固有動脈損傷1例，脾動脈損傷1例。

術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷31例，其中雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷9例；頸部吻合口瘺29例；肺部感染22例，其中并發(fā)呼衰8例；氣管胃壁瘺2例；乳糜胸2例；消化道大出血1例；重度吻合口狹窄1例；胃壁瘺1例；死亡2例，其中1例為術(shù)后第10天突發(fā)消化道大出血經(jīng)搶救無效死亡，1例為氣管胃壁瘺導(dǎo)致重癥肺感染、呼吸衰竭死亡。

3　討論

食管切除是治療食管癌最有效的方法之一，傳統(tǒng)手術(shù)方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、手術(shù)出血多、術(shù)后并發(fā)癥高等缺點，左開胸手術(shù)尚有淋巴結(jié)清掃不系統(tǒng)的缺點。

研究表明胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、住院時間短、死亡率低、對心肺功能影響小、圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥少及淋巴結(jié)清掃規(guī)范等優(yōu)點，符合食管癌次全切除手術(shù)原則。同時，3～5年生存率較傳統(tǒng)手術(shù)無差異。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，尤其在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期，因鏡下操作解剖結(jié)構(gòu)欠熟悉、手術(shù)操作欠熟練、手術(shù)配合不默契等易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。我們術(shù)中并發(fā)的6例肝臟損傷、2例左主支氣管損傷、2例膈肌損傷及1例肝固有動脈損傷均為在開展該手術(shù)方式的早期出現(xiàn)，肝臟及膈肌損傷主要為手術(shù)中置入Trocar、牽拉肝臟方法不正確導(dǎo)致，在置入胸部進境孔Trocar時停呼吸并將及Trocar尖部向上傾斜，可避免損傷膈肌及肝臟；置入劍突下Trocar時，輕柔、可視下操作可避免損傷肝臟。牽拉肝臟時扒鉤橫過整個肝臟表面可預(yù)防對肝臟的損傷。而左主支氣管損傷為早期麻醉采用雙腔氣管插管，由于氣囊的充盈，影響隆突下及左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)顯露，且易把充盈的氣囊誤認為腫大的淋巴結(jié)而損傷，在改為單腔氣管插管后未再并發(fā)氣管支氣管損傷。

超聲刀凝固、切割不全、術(shù)中過度牽拉是另一個導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥的原因，本組中2例中轉(zhuǎn)開腹的病例即為因超聲刀對血管夾持不全、顯露視野術(shù)中過度牽拉胃短血管導(dǎo)致術(shù)中出血而造成的。

喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術(shù)常見并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為8.4%～50.0%［5］，本組有31例患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為10.3%，其中9例患者為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，占喉返神經(jīng)損傷的29.0%。均經(jīng)喉鏡檢查證實，主要為左側(cè)喉返神經(jīng)損傷，占81.5%。左側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)生率較高，除左側(cè)喉返神經(jīng)行程長易損傷外，清掃主肺動脈窗淋巴結(jié)、食管胃頸部吻合是喉返神經(jīng)損傷的主要原因［6］，另外病變位于食管上段也是引起喉返神經(jīng)損傷的原因之一［7］。本組中有9例患者術(shù)后第一天聲音正常，在術(shù)后第二天出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后喉鏡證實左側(cè)聲帶活動欠佳，考慮為手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)水腫引起。右側(cè)喉返神經(jīng)因腔鏡下顯露清楚，損傷發(fā)生率相對較低。在清掃淋巴結(jié)時清晰顯露、鈍性分離，電鉤或超聲刀離斷組織時遠離神經(jīng)是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效方法。一旦出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，應(yīng)及時行聲帶功能鍛煉，否則進流食時易導(dǎo)致誤吸，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

吻合口瘺是食管癌手術(shù)另一常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其頸部吻合，一般報道為3.0%～23.5%［8］。本組29例患者術(shù)后合并頸部吻合口瘺，發(fā)生率為9.7%，其中前60例患者吻合口瘺發(fā)生率為27.0%，經(jīng)不同吻合方法應(yīng)用比較，經(jīng)近胃網(wǎng)膜右血管弓末端分支平面行食管、管狀胃頸部純機械吻合是一種有效降低頸部吻合口瘺的吻合方法。本組29例吻合口瘺患者除1例實施了二次手術(shù)外，余均經(jīng)保守治療治愈。

肺感染、呼衰等是食管癌手術(shù)常見肺部并發(fā)癥，本組有22例患者術(shù)后合并肺感染，發(fā)生率為7.3%，其中8例患者合并呼衰，發(fā)病率為2.7%，1例患者因呼衰死亡，發(fā)生率為0.33%。主要與手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致術(shù)后氣道壓高、氣道阻力大，患者肥胖、術(shù)前吸煙及合并慢性肺病，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致咳痰困難等因素有關(guān)，術(shù)后適量應(yīng)用激素、及時氣管鏡檢查、吸痰等處理效果顯著，對于拔出氣管插管前氣管鏡檢查顯示氣道水腫明顯的患者應(yīng)延長帶管時間。本組1例死亡患者系因左主支氣管胃壁瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺感染、呼衰所致。

食管癌手術(shù)氣管胃壁瘺發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重。本組2例患者術(shù)后合并氣管胃壁瘺，發(fā)生率為0.67%，1例行氣管內(nèi)支架置入好轉(zhuǎn)出院，1例因嚴(yán)重的肺感染、呼衰死亡。其發(fā)生考慮為游離食管、清掃淋巴結(jié)時損傷氣管、管狀胃切緣摩擦氣管等多因素導(dǎo)致。包埋管狀胃切緣及游離食管時精細操作避免損傷氣管是預(yù)防氣管胃壁瘺發(fā)生的關(guān)鍵。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)不易發(fā)生胸導(dǎo)管損傷，本組2例患者術(shù)后合并乳糜胸，發(fā)生率為0.67%。1例二次手術(shù)行胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈，1例保守治療治愈。預(yù)防是關(guān)鍵，對于病變有外侵或食管周圍組織粘連較重的患者應(yīng)術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管。

本組出現(xiàn)胸腔胃壁瘺1例，術(shù)后胃鏡證實，胃腔內(nèi)可見結(jié)扎奇靜脈的Hemolock?？紤]可能為Hemolock刺入胃腔導(dǎo)致。1例患者于術(shù)后第10天進食后嗆咳并發(fā)上消化道大出血，經(jīng)搶救無效死亡，未做尸檢，出血原因不明。

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Common Complications and Prevention of Thoracoscope and Abdominoscope Combined with Resection of Esophageal Carcinoma

LANG Baoping1ZHANG Xiao1ZHAO Song21Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang Henan 471000， China，2 Department of Thoracic Surgery， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou He'nan 450000， China

Objective To discuss common complications and precautions of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma. Methods 300 patients

resection of esophageal carcinoma in thoracoscope combined with abdominoscope from August 2009 to October 2015， all kinds of complications occurred during perioperative period were recorded and reasons were analyzed. Results In 300 cases， there were 31 cases of postoperative recurrent nerve injury； 29 cases of cervical anastomotic fistula； 22 cases of pulmonary infection. Conclusion Recurrent nerve injury， cervical anastomotic fistula and pulmonary infection are the common postoperative complications of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma. Clear exposure is an effective method to prevent recurrent nerve injury. End of esophagus and stomach pure mechanical anastomosis can effectively reduce postoperative cervical anastomotic fistula. Postoperative appropriate use of hormone， bronchoscope sputum suction timely can prevent postoperative pulmonary infection.

Thoracoscope and abdominoscope， Resection of esophageal carcinoma， Complication， Prevention

R735.1

A

1674-9308（2016）14-0068-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.045