膽總管結(jié)石成因的研究進(jìn)展

國(guó)海超　黨彤

·綜述·

膽總管結(jié)石成因的研究進(jìn)展

國(guó)海超黨彤

膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)，以上腹部疼痛、黃疸和寒戰(zhàn)高熱即所謂charcot三聯(lián)征為主要癥狀，若患者病情危急則可出現(xiàn)低血壓及神志憂(yōu)傷、昏迷等精神癥狀，即所謂的raynald五聯(lián)征。目前，針對(duì)膽總管結(jié)石的形成原因還有待進(jìn)一步研究。諸多文獻(xiàn)資料認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，其有關(guān)因素包括年齡、十二指腸乳頭旁憩室、Oddi括約肌、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂等。本文就其成因的研究進(jìn)展做如下綜述。

膽總管結(jié)石；成因；研究進(jìn)展

膽總管結(jié)石（Calculus of Common Bile Duct）是我國(guó)一種較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，臨床主要癥狀是上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，即我們通常所說(shuō)的charcot三聯(lián)征。如若患者出現(xiàn)了血壓下降、精神淡漠甚至昏睡、昏迷等精神神經(jīng)癥狀，則即為我們所謂的raynald五聯(lián)征。根據(jù)膽總管結(jié)石的來(lái)源不同，我們可以將其分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)于膽總管的結(jié)石。它可以在膽總管形成，也可以是在肝內(nèi)膽管形成結(jié)石后由于某種原因掉落于膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石則是由于在膽囊內(nèi)形成的結(jié)石，通過(guò)膽囊管進(jìn)入到膽總管而引起的疾病。近年來(lái)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1-2］，我國(guó)的膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，為1.7%～9%，并且與年齡的增長(zhǎng)表現(xiàn)出正相關(guān)。當(dāng)下，對(duì)于膽總管結(jié)石成因的研究尚不十分明了，但有關(guān)文獻(xiàn)表明[3］，膽總管結(jié)石是多因素共同作用的結(jié)果。如年齡、十二指腸乳頭旁憩室、Oddi括約肌、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素等因素?，F(xiàn)本文就其成因做相關(guān)綜述。

1　膽總管結(jié)石成因

1.1年齡

年齡與膽總管結(jié)石呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的新陳代謝及激素的分泌水平出現(xiàn)了不同程度的改變，繼而可能會(huì)形成膽總管結(jié)石。劉志新等[4］通過(guò)收集1 133患者病歷經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可以看出年齡是膽總管結(jié)石形成的一影響因素，并表現(xiàn)出年齡越大，其結(jié)石的直徑會(huì)增大等一系列特點(diǎn)。

1.2十二指腸乳頭旁憩室

十二指腸乳頭旁憩室（periampullary diverticula，PAD）是指由于先天發(fā)育及后天等各種因素影響下形成的十二指腸局部肌層凹陷，從而導(dǎo)致局限性向外呈袋狀突出的疾病，若合并肝膽胰等疾病則可以稱(chēng)之為乳頭旁綜合征[5］。據(jù)報(bào)道[6］，隨著近年來(lái)ERCP等檢查、診斷、治療手段的不斷提高，十二指腸乳頭憩室（PDA）與膽總管結(jié)石的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7］，PDA可以導(dǎo)致括約肌痙攣或者憩室內(nèi)殘存的食物導(dǎo)致壓迫膽管進(jìn)而引起膽管壓力增加，使膽汁或者胰液流出受阻，從而造成膽汁淤積。隨著時(shí)間的發(fā)展，患者可能出現(xiàn)黃疸，膽管炎等相關(guān)疾病。另外由于十二指腸括約肌痙攣、十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭功能不全導(dǎo)致腸液反流，從而形成膽總管結(jié)石。

1.3ODDI括約肌

Oddi括約肌是指膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周?chē)沫h(huán)形平滑肌，又可以稱(chēng)為膽胰壺腹括約肌。ODDI括約肌發(fā)揮作用的方式分為三種，順行、逆行、同步。其中順行發(fā)生率為60%，是指膽總管向十二指腸運(yùn)動(dòng)的方向。逆行則恰恰與順行相反，其發(fā)生率為14%。同步則是指順行和逆行均有發(fā)生，發(fā)生率大概為20%。當(dāng)Oddi括約肌功能障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌基礎(chǔ)收縮壓改變。如果收縮壓力增大則會(huì)引起順行運(yùn)動(dòng)減少，患者即會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積或者排泄不暢等；當(dāng)收縮壓力減少時(shí)則會(huì)引起腸液逆流，細(xì)菌入侵膽道，使原本無(wú)菌的膽道環(huán)境發(fā)生細(xì)菌感染。綜上兩者均會(huì)導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)生[8］。

1.4膽道蛔蟲(chóng)

膽道蛔蟲(chóng)是蛔蟲(chóng)由小腸逆行進(jìn)入膽道的疾病，多發(fā)于兒童和青壯年，尤以女性較多見(jiàn)。有研究表明[9］：通過(guò)收集119例膽總管結(jié)石的病人進(jìn)行病理探查，62例患者可見(jiàn)活體蛔蟲(chóng)或者蟲(chóng)體。由此可見(jiàn)，腸道蛔蟲(chóng)逆行進(jìn)入膽道，部分死亡后停留于膽道，有的則可能排出蟲(chóng)卵，有的則會(huì)導(dǎo)致膽道黏膜破壞產(chǎn)生沉淀等，結(jié)果就會(huì)形成結(jié)石的核心載體，最終形成膽總管結(jié)石。

1.5膽道感染

近年來(lái)關(guān)于膽道感染與膽總管結(jié)石的研究不斷深入，并且人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到膽道感染與膽總管結(jié)石的形成有著一定的聯(lián)系。針對(duì)膽道感染可能有兩種途徑：（1）腸道細(xì)菌通過(guò)十二指腸乳頭逆流入膽道。（2）腸道菌群通過(guò)腸肝循環(huán)導(dǎo)致膽道感染。Stewart[10］即運(yùn)用掃描電鏡證實(shí)了結(jié)石中存在細(xì)菌。陳曉文[11］等通過(guò)收集56例膽總管結(jié)石膽汁標(biāo)本需氧菌培養(yǎng)中有53例檢出細(xì)菌，檢出率為94.64%。膽道細(xì)菌感染導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成的原因可能是：例如大腸桿菌能產(chǎn)生磷酯酶和β-葡萄糖醛酸酶，前者將卵磷酯降解為軟脂酸及硬脂酸，后者將結(jié)合膽紅素分解為非結(jié)合膽紅素，兩者形成的產(chǎn)物與膽汁中鈣結(jié)合，形成不溶結(jié)晶；與此同時(shí)因?yàn)槟懼新蚜字瑴p少，導(dǎo)致膽紅素溶解度降低，促進(jìn)游離膽紅素與鈣結(jié)合導(dǎo)致膽紅素鈣結(jié)晶形成與析出，細(xì)菌感染還可使膽管上皮細(xì)胞分泌紊亂，引起急慢性膽管炎、膽管運(yùn)動(dòng)功能障礙、膽汁瘀積、沉淀形成；細(xì)菌代謝產(chǎn)物如聚多糖及粘蛋白可使細(xì)菌間相互粘附在一起，形成菌膜（biofilm），對(duì)于棕色結(jié)石起凝聚和支架作用，成為結(jié)石核心。膽道感染易造成膽道梗阻，而膽道梗阻又加重膽道感染，如此形成惡性循環(huán)，加快結(jié)石形成[12-14］。

1.6甲狀腺功能減退

最近位于芬蘭的一項(xiàng)隊(duì)列研究及其前期研究表明甲狀腺功能減退在膽總管結(jié)石患者中更常見(jiàn)[15］。Inkinen等[16］研究表明，和對(duì)照組相比，經(jīng)ERCP診斷為膽總管結(jié)石患者診斷甲減的幾率要高（1% vs 8%，P＜0.01）。甲狀腺功能減退導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成的機(jī)制可能是：其一，由于甲狀腺激素不足導(dǎo)致肝臟脂代謝減少，膽汁中膽固醇含量和成分發(fā)生變化；其二，甲狀腺功能減退的患者膽汁分泌減少進(jìn)而流入十二指腸中的膽汁減少。最終導(dǎo)致膽總管結(jié)石的形成[17］。

1.7胃腸功能紊亂

患者如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘等癥狀會(huì)引起腸道激惹和功能紊亂。進(jìn)而導(dǎo)致胃腸神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，使胃腸道蠕動(dòng)過(guò)慢，胃腸內(nèi)容物排空延遲，同時(shí)又可以抑制肝胰壺腹括約肌及膽胰收縮[18-19］。下一步可能會(huì)導(dǎo)致膽總管結(jié)石等癥狀。

1.8胃素及生長(zhǎng)抑素

有研究者通過(guò)觀(guān)察豚鼠體內(nèi)幾種胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的變化發(fā)現(xiàn)激素的改變是膽汁代謝的原因而非其結(jié)果。陳曉文等[20］通過(guò)觀(guān)察40例膽總管結(jié)石患者和12例非膽總管結(jié)石患者的胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)胃動(dòng)素水平降低，使Oddi括約肌的收縮波數(shù)和波幅明顯減少，干擾胃腸移形性復(fù)合運(yùn)動(dòng)時(shí)膽汁排放，同時(shí)刺激消化間期消化液的分泌，誘發(fā)膽汁淤滯，導(dǎo)致結(jié)石的形成。生長(zhǎng)抑素水平增高，介導(dǎo)的抑制性調(diào)節(jié)增強(qiáng)，抑制胃動(dòng)素的釋放，亦可直接對(duì)抗胃動(dòng)素對(duì)膽道平滑肌受體的興奮作用，從而抑制膽囊及膽道平滑肌收縮，延緩膽汁排泌，誘發(fā)膽汁淤滯，導(dǎo)致結(jié)石形成。另外，胃動(dòng)素和生長(zhǎng)抑素的失調(diào)，也會(huì)導(dǎo)致膽道黏膜細(xì)胞的改變，從而導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生。

2　展望

近年來(lái)，針對(duì)消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病—膽總管結(jié)石成因的研究不斷深入，文獻(xiàn)研究認(rèn)為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、Oddi括約肌、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素等。然而各種因素在本疾病形成過(guò)程中的具體作用機(jī)制及其各因素之間的相互關(guān)系還不十分明確，還有待進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。

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Research Progress of Common Bile Duct Calculi Formation

GUO HaichaoDANG Tong Department of Digestion， the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou Inner Mongolia 014000，China

Bravery manager is a common digestive system disease， its incidence present a grow th trend in recent years， more than the abdom inal pain， jaundice and chills hot so-called charcot views as the main symptoms，if the patient is in critical condition can occur hypotension consciousness and mental sym ptom s such as sadness， coma， the so-called raynald immovable. A t present， for the cause of the formation of the common bile duct calcu li rem ains to be further research. A lot of literature thought is the outcome of combined action of mu ltiple factors. The related factors including age， next to the duodenal papilla diverticulum，Oddi sphincter， biliary ascariasis， biliary infection， hypothyroidism，gastrointestinal dysfunction. Now this paper reviews the research progress of its origin.

Choledocholithiasis， Causes， Research progress

R 657.4

A

1674-9308（2016）24-0081-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.24.051

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古 包頭014000

黨彤，E-mail：dTong999@sina.com