吞咽功能康復(fù)鍛煉在腦卒中鼻飼患者中的應(yīng)用

孫 俊 管文娟

吞咽功能康復(fù)鍛煉在腦卒中鼻飼患者中的應(yīng)用

孫 俊 管文娟

目的：探討吞咽功能康復(fù)鍛煉對(duì)腦卒中后吞咽障礙吞咽功能恢復(fù)的影響。方法：將2014年1月～2016年1月我科治療80例腦卒中后吞咽障礙評(píng)級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上進(jìn)行鼻飼的患者隨機(jī)等分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，即在鼻飼的同時(shí)進(jìn)行咽部冰刺激，口腔肌群功能鍛煉等,對(duì)兩組患者的吞咽功能改善的總有效率、胃管拔除率及患者滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組吞咽功能改善效果、胃管拔除情況及患者滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：腦卒中后吞咽障礙的患者在鼻飼的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，縮短胃管留置時(shí)間，提高患者滿意度。

吞咽功能；腦卒中；鼻飼；康復(fù)鍛煉

腦卒中又稱腦血管意外，是指突然起病的腦血管循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致的以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病[1]。腦卒中是造成吞咽障礙的首要病因，有28%～67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙，可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸、窒息、心情沮喪、焦慮等各種生理和心理問題[2]。臨床上對(duì)于重度吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食者給予留置鼻飼管，長(zhǎng)期留置胃管給患者帶來不適，且不利于吞咽功能的恢復(fù)，我科對(duì)于吞咽障礙進(jìn)行鼻飼的患者給予吞咽功能康復(fù)鍛煉，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月我科治療的80例腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血病例。(2)首次發(fā)病。(3)病程在1周以內(nèi)。(4)吞咽障礙評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)及以上。(5)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，依從性好、能配合治療者。排除以下患者：(1)患有精神疾病、智力障礙、癡呆病史、有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者(如明顯的心、肺 、腎等疾病)。(2)合并消化性潰瘍等疾病要求禁食水者。(3)既往有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡及腦卒中類型等方面比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行鼻飼及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理和內(nèi)科藥物對(duì)癥治療。觀察組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，每天3次，每次20 min，每天進(jìn)行吞咽功能評(píng)級(jí)，吞咽功能評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上者予拔除胃管。具體吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括以下幾點(diǎn)：

1.2.1 加強(qiáng)唇、下頜、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽的生理功能[3]包括：(1)縮唇訓(xùn)練。盡量使患者縮攏雙唇，維持10 s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復(fù)練習(xí)，用冰塊進(jìn)行溫度刺激。(2)頰肌訓(xùn)練?；颊咦?，護(hù)士站立在患者后方，雙手手指并攏伸直，分別放于雙側(cè)面頰部，指尖位于口角外側(cè)，令患者做微笑動(dòng)作，再用冰塊輕輕叩擊偏癱側(cè)頰部，通過這種感覺刺激來促進(jìn)頰肌的恢復(fù)。(3)舌肌訓(xùn)練。護(hù)士把持在冰塊中放置過的不銹鋼勺柄，在舌的各個(gè)面上做按摩動(dòng)作后，讓患者做舌前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，患者舌肌癱瘓嚴(yán)重時(shí)可由護(hù)士用紗布輕把持舌進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。(4)軟腭的訓(xùn)練。令患者發(fā)“啊”音，有利于軟腭運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，因?yàn)榘l(fā)“啊”音時(shí)，軟腭的運(yùn)動(dòng)類似于吞咽時(shí)軟腭先上向后隆起變形的動(dòng)作，并同咽后壁接觸。(5)吞咽反射刺激訓(xùn)練。用冰的不銹鋼的勺柄，反復(fù)摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體腳的地方，刺激20～30次，然后令患者做空吞咽動(dòng)作，再刺激再吞咽，反復(fù)進(jìn)行，總體時(shí)間持續(xù)5～10 min。

1.2.2 在經(jīng)過吞咽器官訓(xùn)練后，進(jìn)行吞咽唾液試驗(yàn)，如果口干可在舌上滴1 ml水，能在30 s內(nèi)吞咽3次，開始攝食訓(xùn)練。需注意以下幾點(diǎn)：(1)進(jìn)食體位。軀干與地面成45°或以上角度，或者取軀干30°仰臥位，頭前驅(qū)，偏癱側(cè)肩部墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)。(2)進(jìn)餐環(huán)境。盡量保持環(huán)境安靜，使患者進(jìn)餐時(shí)集中注意力，減少誤吸。(3)食物的選擇。選擇質(zhì)地平滑均勻，有適當(dāng)黏性，不易松散,通過咽及食道時(shí)容易變形，不在黏膜上殘留，如菜泥，蛋羹等。(4)一口量：進(jìn)食量從小量開始，逐步增加。為防止食物滯留，可以在每次吞咽食物后多做幾次空吞咽練習(xí)，使食物全部咽下。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 吞咽障礙篩查及評(píng)級(jí)。患者入院2 h內(nèi)，進(jìn)食第一口食物之前運(yùn)用洼田俊夫飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙篩查及評(píng)級(jí)：(1)基本情況檢查。軟腭功能、喉功能、咽反射、自主咳嗽等，若其中1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即停止檢查，認(rèn)為患者存在吞咽障礙，評(píng)定為V級(jí)。(2)吞咽5 ml水試驗(yàn)?；颊呷∽?，飲下5 ml溫水，觀察其飲水過程，若有嗆咳，即停止檢查，認(rèn)為患者存在吞咽障礙，評(píng)定為V級(jí)。(3)吞咽30 ml水實(shí)驗(yàn)?；颊呷“胱唬嬒?0 ml溫水，觀察其飲水過程。Ⅰ級(jí)：一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完且有嗆咳；V級(jí)：多次嗆咳，難以喝完。其中Ⅰ級(jí)為完全正常，Ⅱ級(jí)為可疑正常，Ⅲ級(jí)～V級(jí)為異常，有吞咽障礙，級(jí)別越高表示障礙程度越重。Ⅲ級(jí)及以上患者予留置胃管[3]。

1.3.2 觀察指標(biāo)：(1)吞咽功能的改善。顯效：吞咽障礙評(píng)級(jí)提高兩級(jí)或以上；有效：吞咽障礙評(píng)級(jí)提高一級(jí)；無效：吞咽障礙評(píng)級(jí)無提高。(2)胃管拔除情況。拔管標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上，即可拔除胃管。(3)兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)分。滿分100分，95分以上為非常滿意，85～95分為滿意，75～84分為比較滿意，74分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能改善效果比較(表1)

表1 兩組吞咽功能改善效果比較(例)

2.2 兩組患者胃管拔除情況的比較(表2)

表2 兩組患者胃管拔除情況比較(例)

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 吞咽障礙康復(fù)鍛煉對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果 吞咽是人體維持生命活動(dòng)必不可少的基本生物學(xué)功能，它能清除口腔和咽部的滯留物，維持氣道完整性。吞咽障礙[4]也稱吞咽困難、咽下困難，是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺，可伴有胸骨后疼痛。腦卒中是世界首要致殘因素和第二大致死病因，吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中后吞咽困難的研究已經(jīng)有近二十年歷史了，咽部冰刺激、針灸、一系列的康復(fù)訓(xùn)練及各種吞咽治療儀對(duì)卒中后吞咽困難患者的作用，基本上都是由康復(fù)治療師在做，康復(fù)治療師無法滿足每位患者的康復(fù)需求，我科由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)入院2 h內(nèi)的患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，進(jìn)行吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)，遇到疑難問題請(qǐng)康復(fù)科治療師會(huì)診，結(jié)果顯示由專科護(hù)士進(jìn)行的吞咽障礙康復(fù)鍛煉明顯有利于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

3.2 對(duì)吞咽障礙患者每餐進(jìn)食前進(jìn)行吞咽障礙評(píng)級(jí)的重要性 急性腦卒中患者在發(fā)病后1周是腦水腫高峰期，病情可能反復(fù)，吞咽障礙可能加重，每餐進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)級(jí)可以真實(shí)的反應(yīng)吞咽障礙的變化情況，及時(shí)對(duì)患者的攝食訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)整，從而減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 吞咽障礙康復(fù)鍛煉可提高留置胃管的拔除率 為保證吞咽障礙患者患者能夠獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，以滿足機(jī)體代謝需要，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，臨床常采用留置胃管予鼻飼流質(zhì)飲食。而長(zhǎng)期留置胃管對(duì)患者鼻咽部及食管的刺激和壓迫，容易產(chǎn)生黏膜出血、潰瘍等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者舒適度下降[5]。有個(gè)別患者認(rèn)為留置胃管有損個(gè)人形象，從而加重卒中后焦慮、抑郁。結(jié)果顯示觀察組胃管拔除率明顯高于對(duì)照組，說明早期的吞咽康復(fù)鍛煉可更大程度上幫助患者早日拔除胃管，提高患者舒適度，有利于疾病恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.4 吞咽康復(fù)鍛煉可提高患者滿意度 近年來腦卒中患者的發(fā)病率不斷上升，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腦卒中所帶來的致死率大大下降，但腦卒中所遺留的致殘率卻不斷上升，如吞咽障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。護(hù)士是患者在住院期間接觸最多的工作人員，有護(hù)士進(jìn)行吞咽康復(fù)鍛煉，可隨時(shí)指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行鍛煉，觀察患者每次進(jìn)食情況，及時(shí)對(duì)患者飲食進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，及時(shí)給予鼓勵(lì)、安慰，使患者對(duì)康復(fù)充滿信心，積極面對(duì)疾病。結(jié)果顯示觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組。

3.5 改進(jìn)方向 早期的吞咽康復(fù)鍛煉有利于患者的功能恢復(fù)，今后要將吞咽障礙的康復(fù)鍛煉納入我科護(hù)理常規(guī)的一個(gè)補(bǔ)充護(hù)理措施，讓每一位吞咽障礙患者都能在住院期間得到早期的吞咽功能訓(xùn)練，并且對(duì)吞咽障礙評(píng)級(jí)較重，仍需將胃管帶出院的患者，應(yīng)進(jìn)行有效延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

[1] 龐 輝.腦卒中的高危因素與護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)藥前沿，2012,7(24):12-13.

[2] Mahoney C,Rowat A,Macmillan M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-320,325.

[3] 黎毅敏.吞咽障礙所致吸入性肺炎的診治對(duì)策[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(12)：949-951.

[4] 萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：27-29.

[5] 姜從玉，胡永善,吳 毅，等.不同胃腸營(yíng)養(yǎng)方式下吞咽康復(fù)訓(xùn)練改善患者生活質(zhì)量和吞咽功能的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(11)：841-844.

(本文編輯 劉學(xué)英)

230036 合肥市 安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)

孫俊：女，本科，護(hù)師

2016-09-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.066