互聯(lián)網(wǎng)+四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式的實(shí)踐探索

高寅巳 于衛(wèi)華 羅在瓊 朱以敏

互聯(lián)網(wǎng)+四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式的實(shí)踐探索

高寅巳 于衛(wèi)華 羅在瓊 朱以敏

目的：探討互聯(lián)網(wǎng)+將社區(qū)、醫(yī)院、居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者之間的護(hù)理行為進(jìn)行整合分級的效果。方法：利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建四元聯(lián)動(dòng)信息框架，及時(shí)了解患者需求，給予快速響應(yīng)。結(jié)果：透過四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式，增加了患者與各機(jī)構(gòu)之間的粘性，提高了患者的滿意度，2015年1～5月和2016年1～5月比較，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位上轉(zhuǎn)患者增長34.10%，醫(yī)院下轉(zhuǎn)社區(qū)患者增長58.42%，居家護(hù)理新增85.00%。結(jié)論：四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式延續(xù)護(hù)理實(shí)現(xiàn)了居家護(hù)理與院內(nèi)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的無縫轉(zhuǎn)接，不僅明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療功能定位，而且便捷了醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭中需要醫(yī)療服務(wù)的人群，使患者享受全人全程的照護(hù)。

四元聯(lián)動(dòng)；延續(xù)護(hù)理；互聯(lián)網(wǎng)+

2015年9月8日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療功能定位，意見指出要以提供系統(tǒng)性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》要求，“以滿足患者多元化的健康需求”為中心，持續(xù)深化“以患者為中心”的服務(wù)理念。通過整合社區(qū)、醫(yī)院、居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的信息，構(gòu)建四元聯(lián)動(dòng)(社區(qū)、醫(yī)院、居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng))延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式，從而拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，向家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)延伸，為患者提供綜合性、連續(xù)性及無縫隙的護(hù)理照護(hù)，達(dá)到健康促進(jìn)及疾病預(yù)防的目的，實(shí)現(xiàn)“以人為中心的”的全人全程照護(hù)模式。如何在醫(yī)院-社區(qū)-家庭-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，讓患者享受優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、全程的醫(yī)療護(hù)理保障，現(xiàn)以我院為例分享互聯(lián)網(wǎng)+四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式的實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 護(hù)理需求前期調(diào)查

1.1 一般資料 在我院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)范圍內(nèi)對50例慢性病老年患者以家庭訪視、社區(qū)中心面對面交流及電話隨訪形式進(jìn)行居家延續(xù)護(hù)理需求調(diào)研，男18例，女32例。年齡為(66.5±4.35)歲。前期通過文獻(xiàn)回顧性及臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)化問卷，同時(shí)對訪談人員進(jìn)行家庭訪談技巧培訓(xùn)。訪談后統(tǒng)計(jì)有100%的患者有延續(xù)護(hù)理需求。國外詢證研究顯示[1]，高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理可以降低患者的再入院率，與患者的滿意度成正相關(guān)。

1.2 四元聯(lián)動(dòng)模式構(gòu)建

1.2.1 延續(xù)護(hù)理的定義 美國老年病協(xié)會(American Geriatric Society)將延續(xù)性護(hù)理定義為設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)確保患者在不同健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具協(xié)調(diào)性和連續(xù)性,預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[2]。

1.2.2 四元聯(lián)動(dòng)模式提出的背景 伴隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，期望壽命的延長及生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,使眾多人的帶病生存成為可能,這大大增加了對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求[3]?；颊呓^大部分的醫(yī)療護(hù)理都在醫(yī)院完成，但患者后期可能還需要社區(qū)、家庭或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化照護(hù)模式是未來延續(xù)護(hù)理服務(wù)的必然趨勢[4]。我院依托互聯(lián)網(wǎng)+建立完善“社區(qū)、醫(yī)院、居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”四元聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成功能互補(bǔ)、安全便捷的延續(xù)護(hù)理健康服務(wù)構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)患者信息的共享，將患者分級并讓其享受同質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。這響應(yīng)了分級診療明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療功能的定位要求，是分級診療的有效補(bǔ)充，切實(shí)為患者提供延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理照護(hù)，實(shí)現(xiàn)了全人全程的照護(hù)體系。

1.2.3 四元聯(lián)動(dòng)模式提出的理論依據(jù)及構(gòu)架模型 1965年Leavell和Clark根據(jù)疾病的自然史，把疾病預(yù)防分為三個(gè)階段，提出“三級預(yù)防”。根據(jù)三級預(yù)防內(nèi)容衛(wèi)生界依據(jù)自然界疾病發(fā)展的過程分為5期，根于疾病的5期發(fā)展，將照護(hù)分為5級。我院利用互聯(lián)網(wǎng)，建立社區(qū)、醫(yī)院、居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的四元聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確各醫(yī)療單位的病情種類、病情標(biāo)準(zhǔn)，建立健全相互之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，將患者按需分級并給予同質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以人為中心的”的全人全程照護(hù)模式，見圖1。

圖1 三段五級四元聯(lián)動(dòng)模式構(gòu)架圖

2 四元聯(lián)動(dòng)的方式、方法

2.1 組建社區(qū)服務(wù)部團(tuán)隊(duì) 社區(qū)服務(wù)部下設(shè)于護(hù)理部，團(tuán)隊(duì)成員由護(hù)士主導(dǎo)，均為有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的各科室專科護(hù)士，同時(shí)對接我院專家團(tuán)隊(duì)、康復(fù)師、心理咨詢師等組成多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。

2.2 四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式互聯(lián)網(wǎng)平臺構(gòu)建 建立APP平臺，APP分為患者端與醫(yī)護(hù)端，在醫(yī)院、簽約的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位、簽約的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、簽約的家庭中通過APP實(shí)現(xiàn)患者信息的共享。建立患者健康檔案數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)院、社區(qū)、社區(qū)服務(wù)部、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)人員協(xié)助患者安裝APP，通過患者端APP患者可以根據(jù)自己的需求通過各種評估量表自評，也可選擇相應(yīng)的?？谱o(hù)士進(jìn)行溝通，護(hù)士通過推送量表、疾病健康知識對患者進(jìn)行評估，可以動(dòng)態(tài)了解患者的需求，并通過評估將患者進(jìn)行分級照護(hù)?；颊咭部赏ㄟ^APP平臺自行點(diǎn)擊需要的服務(wù)項(xiàng)目，由社區(qū)服務(wù)部安排人員，提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。APP里的健康檔案里包括了患者健康相關(guān)的各種重要信息，醫(yī)師可以通過醫(yī)護(hù)端APP轉(zhuǎn)診平臺給有需求的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診信息落入社區(qū)服務(wù)部，根據(jù)患者的健康信息社區(qū)服務(wù)部人員可對患者及時(shí)、高效的分級。利用互聯(lián)網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)信息共享，并將患者的需求及時(shí)應(yīng)答，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，真正實(shí)現(xiàn)四元聯(lián)動(dòng)，全人全程無縫隙延續(xù)護(hù)理。

2.3 完善四元聯(lián)動(dòng)之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制

2.3.1 醫(yī)院下轉(zhuǎn)機(jī)制 利用醫(yī)院院內(nèi)輔助決策評估系統(tǒng)搜集醫(yī)聯(lián)體社區(qū)有關(guān)出院患者延續(xù)護(hù)理需求，并由社區(qū)服務(wù)部人員進(jìn)行再次評估確認(rèn)，由主治醫(yī)師與患者溝通后通過APP上傳至社區(qū)服務(wù)部，社服部人員利用APP給予建檔，并羅列出患者需求，按需執(zhí)行發(fā)送至醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并由社區(qū)全科家庭醫(yī)師共同參與制訂患者的治療及護(hù)理方案，給予患者提供連續(xù)、全程、個(gè)性化延續(xù)護(hù)理照護(hù)。有居家護(hù)理需求的患者由社服部人員提供延續(xù)護(hù)理照護(hù)。

2.3.2 社區(qū)上轉(zhuǎn)機(jī)制 在簽訂的22家醫(yī)聯(lián)體社區(qū)服務(wù)中心，通過互聯(lián)網(wǎng)手段建立重點(diǎn)人群健康檔案，并利用平臺推送相關(guān)自測評估量表，由患者自建健康信息，與此同時(shí)社服部團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行專項(xiàng)評估并制定個(gè)性化指導(dǎo)方案，并推送疾病相關(guān)知識，利用醫(yī)患溝通平臺對患者提出的問題給予針對性指導(dǎo)意見，對于疑難問題上傳至專家團(tuán)隊(duì)，及時(shí)反饋專家意見，并做好上轉(zhuǎn)工作。社區(qū)范圍內(nèi)的居家護(hù)理需求在社區(qū)服務(wù)范圍內(nèi)的由社區(qū)執(zhí)行，少數(shù)疑難問題由社服部指導(dǎo)解決,在這過程中給予社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)支持，起到傳幫帶的作用，從而提高社區(qū)服務(wù)水平。

2.3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求患者多數(shù)為失能殘障人群，并且缺乏經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療護(hù)理人員評估，簽訂醫(yī)聯(lián)體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每月有社服部專家團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師與護(hù)士組織查房一次，對患者進(jìn)行評估，并指導(dǎo)養(yǎng)老院護(hù)工做好各項(xiàng)引流管的護(hù)理及病情的觀察。出現(xiàn)病情需要由專家醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診單或直接聯(lián)系社服部通過醫(yī)院綠色通道入院治療，疾病轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)后由社服部人員與主治醫(yī)師溝通下一步治療護(hù)理方案轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)進(jìn)一步治療，并由社服部人員跟蹤指導(dǎo)。

2.3.4 居家延續(xù)護(hù)理聯(lián)動(dòng)機(jī)制 通過醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)搜集的有居家延續(xù)護(hù)理需求的患者由社服部統(tǒng)一建檔并隨訪，通過互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)定期推送相關(guān)疾病健康知識，并提供疾病咨詢、健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)，有上門服務(wù)需求的患者給予居家護(hù)理。定期在相關(guān)社區(qū)組織形式多樣的健康講座，并利用互聯(lián)網(wǎng)推送課程信息，組織患者參與。

3 結(jié) 果

實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式后，增加了患者與社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的粘性，提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平，患者滿意度明顯提高。通過互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測平臺對工作統(tǒng)計(jì)得出，2015年1～5月上轉(zhuǎn)病人172人次, 下轉(zhuǎn)病人42人次, 居家護(hù)理12人次, 個(gè)性化健康指導(dǎo)200人次，2016年1～5月社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位上轉(zhuǎn)病人261人次，比同期增長34.10%，醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人101人次比同期增長58.42%，居家護(hù)理80人次(其中居家留置胃管例45人次，居家留置尿管20人次，其他護(hù)理行為15人次)，比同期增長85.00%，個(gè)性化健康指導(dǎo)388人次，比同期增長48.45%。居家延續(xù)護(hù)理需求的切實(shí)落地開展，提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院的社會影響力，市多家新聞媒體對此進(jìn)行了采訪及報(bào)道，開辟了我院延續(xù)護(hù)理的新篇章。

4 討 論

4.1 四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合照護(hù)模式已初現(xiàn)其效果 四元聯(lián)動(dòng)架構(gòu)模式通過對社區(qū)、醫(yī)院、居家及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信息整合，使患者得以科學(xué)、連續(xù)、全人全程的健康照護(hù)。進(jìn)一步推動(dòng)“雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的模式，有效推進(jìn)了分級診療的制度建設(shè)，增加了患者與醫(yī)院的粘性，在提高患者滿意度的同時(shí)也提升了社區(qū)的服務(wù)能力，擴(kuò)大了醫(yī)院的社會效益。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在四元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理整合模式中起到關(guān)鍵性作用 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在住院患者信息抓取、有需求患者的建檔、針對不同患者的信息推送等方面起到?jīng)Q定性做用，通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確的獲取患者的健康關(guān)注重點(diǎn)并及時(shí)給予相應(yīng)的評估及應(yīng)答，利用互聯(lián)網(wǎng)能為患者提供更為豐富的疾病相關(guān)信息，滿足了患者的健康需求，增強(qiáng)了健康教育的效果。

4.3 存在問題

4.3.1 延續(xù)護(hù)理相關(guān)制度和法規(guī)不健全 目前對于患者而言提供居家延續(xù)護(hù)理給他們帶來極大的便利，但對于醫(yī)護(hù)人員而言在居家護(hù)理過程中有很多未知的問題出現(xiàn)，對在居家醫(yī)療行為中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)沒有相關(guān)的法律、法規(guī)明確界定。

4.3.2 缺乏完善的延續(xù)護(hù)理監(jiān)測體系 延續(xù)護(hù)理的研究與實(shí)踐在社會的進(jìn)步中不斷推層出新，延續(xù)護(hù)理的監(jiān)測體系需要建立、完善[5]。規(guī)范延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容及操作流程，以詢證護(hù)理為基礎(chǔ)，提高延續(xù)護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)的干預(yù)能力[6]?，F(xiàn)階段衛(wèi)生行政部門沒有對醫(yī)院延伸護(hù)理工作進(jìn)行督查，相關(guān)制度、流程均沒有建立，只有完善了監(jiān)測體系，明確了責(zé)任分工，才能讓延續(xù)護(hù)理的發(fā)展得更深更遠(yuǎn)，讓患者得到綜合性、連續(xù)性及無縫隙的護(hù)理照護(hù)。

[1] Health Quality Ontario.Continuity of optimize chronic disease management in the community setting:an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2013，13(6):1-41.

[2] Shortell SM.Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based mdeicine and evidence-based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[3] 陳京立,曾曉雯,李玉玲.美國護(hù)理領(lǐng)域面臨的四大熱點(diǎn)問題[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(5):474.

[4] 褚彥香，王 穎，汪 暉.綜合性醫(yī)院開展延伸護(hù)理服務(wù)的思考與挑戰(zhàn)[J].全科護(hù)理，2015,13(23):2315-2316.

[5] 雷佳芳,莫蓓蓉.延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)況[J].護(hù)理研究,2015,29(1A):12-14.

[6] 錢 源.延續(xù)性護(hù)理模式的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2014(11):13-15.

(本文編輯 馮曉倩)

Practical exploration on Internet plus “four-aspect coordination” continued nursing integration model

GAO Yin-si，YU Wei-hua，LUO Zai-qiong，et al

(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230000)

Objective:To discuss the effect of integration and classification of nursing behaviors of patients in Internet plus “four-aspect coordination” (community, hospital, home, and nursing institution for the aged) continued nursing integration model.Methods:A “four-aspect coordination” integrated information framework was built up via Internet, to timely understand the patient demands and give rapid responses.Results:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the viscidity between patients and each institution was increased and the patent satisfaction was improved. Through comparison between January to May 2015 and January to May 2016, it was discovered that the patients transferred from community health centers to hospitals increased by 34.10%, the patients transferred from hospitals to community health centers increased by 58.42%, and the patients nursed at home increased by 85.00%.Conclusion:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the seamless connection between home care, hospital care, and community care was realized, and also it specified the location of diagnosis and treatment functions of medical institutions at all levels and provided convenience to the people needing medical service in hospitals, communities, nursing institutions for the aged, and homes, to make the patients enjoy the watched care in the whole course.

Four-aspect coordination;Continuing nursing；Internet+

230000 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院社區(qū)服務(wù)部

高寅巳：女，本科，主管護(hù)師

2016-10-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.063