螺旋型鼻腸管在機械通氣患者中的應用及護理

許麗君 高學蘭 趙艷艷 呂 芳 劉丹丹

螺旋型鼻腸管在機械通氣患者中的應用及護理

許麗君 高學蘭 趙艷艷 呂 芳 劉丹丹

目的：探討螺旋型鼻腸管營養(yǎng)方式在機械通氣患者中的臨床應用效果及護理方法。方法：選擇機械通氣的重癥患者53例，隨機分為試驗組29例和對照組24例，試驗組采用螺旋型鼻腸管，對照組采用普通鼻胃管，比較兩組患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。結果：試驗組患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者營養(yǎng)指標及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：螺旋型鼻腸管通過熟練的護理操作可降低機械通氣患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者耐受性，且操作簡單易行，侵襲性小，患者安全度高并最經濟。

螺旋型鼻腸管；機械通氣；護理

營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，而腸內營養(yǎng)支持更符合人體生理功能需要。但是腸道的不耐受會導致胃潴留、反流及誤吸，尤其是機械通氣患者的腸內營養(yǎng)支持治療可增加呼吸機相關性肺炎發(fā)生的風險[1]。多數患者存在胃腸道功能紊亂，使經胃喂養(yǎng)受到限制，因此，臨床營養(yǎng)指南推薦對不耐受經胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的危重患者，宜選擇經小腸營養(yǎng)[2-3]。我科對29例機械通氣患者采用螺旋型鼻腸管腸內營養(yǎng)方式，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年5月～2015年3月住院的53例機械通氣患者，將其隨機分為試驗組29例和對照組24例。試驗組中男21例，女8例；年齡20～48歲，平均34.38歲；急性重癥胰腺炎5例，多臟器功能衰竭17例，多發(fā)傷7例。對照組中男15例，女9例；年齡21～49歲，平均34.53歲；急性重癥胰腺炎7例，多臟器功能衰竭13例，多發(fā)傷4例。兩組患者在性別、年齡、疾病分布等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 試驗組采用螺旋型鼻腸管，此管是完全不透光的聚氨酯管，X線下可見。該管道內徑2.9 mm，外徑3.9 mm，總長度130 cm。對照組采用的是普通的CH14鼻胃管，內徑3.1 mm，外徑4.5 mm，總長度110 cm。

1.2.2 置管方法 對照組置管入胃內，患者去枕平臥后，選擇通暢一側的鼻腔并用棉簽清潔，測量初步置管深度(45～55 cm，為前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離)，做好標記，潤滑硅膠胃管前端，從鼻腔輕輕插入，當胃管插入15 cm時，將患者頭部托起使下領靠近胸骨柄, 以增大咽喉部通道弧度，然后緩慢插入以達到預定長度[4]。用傳統(tǒng)方法確定胃管在胃內后用膠布固定胃管。

試驗組置管入空腸內，測定前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離，約45～55 cm處作一標記，此處為插至胃部的位置， 另外再在該標記外25 cm(約至幽門處)，50 cm(約至十二指腸空腸部處)各作一標記。鼻腸管頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤， 以利于插管。選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時將患者的頭輕輕向前彎曲同時將管道輕輕推進。插管至第1個標記處，抽取液體或向管道內打空氣，pH試紙檢測回抽液體，以確定管道的位置。管道位置確定后，向管道內注入少量生理鹽水或滅菌水。將引導鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個標記處，最后將引導鋼絲完全取出，將管道懸空約40 cm，固定于近耳垂部。當胃動力正常的情況下，管道會在8～12 h內通過幽門，當管道的第3個標記到達患者的鼻部后固定管道。通過X線確定鼻腸管的位置后，即可行腸內營養(yǎng)治療。如3 d內仍未進入空腸，可在X線下或胃鏡引導下置入胃腸管。

1.3 觀察指標 兩組患者入科后待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后即行腸內營養(yǎng)支持治療。置管由上述置管方式置入。兩組均根據理想體重計算目標喂養(yǎng)值(25×理想體重kcal/d)，采用百普力(腸內營養(yǎng)乳劑、NUTRICIA公司生產)由復爾凱腸內營養(yǎng)泵(flocare 800)泵入。測定兩組患者成功置管后第1，4，7，14天前白蛋白含量，同時記錄兩組患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥(反流、嘔吐、腹瀉、腹脹)及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。營養(yǎng)指標選用蛋白電泳法測定兩組患者血清前白蛋白水平。呼吸機相關性肺炎診斷標準：發(fā)熱或低體溫；白細胞增多或白細胞減少；氣道分泌物量增多或性狀改變；胸部X線新的浸潤影或原有浸潤影面積增大[5]。呼吸機相關性肺炎由主治醫(yī)師診斷。

2 結 果

2.1 兩組患者腸內營養(yǎng)相關不良反應發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者置管后第1，4，7，14天白蛋白水平比較(表2)

組別例數第1天第4天第7天第14天試驗組2925.4±4.126.7±3.829.7±4.332.6±3.7對照組2424.3±3.923.1±4.628.9±5.231.2±4.8

注：兩組患者腸內營養(yǎng)開始后第1，4，7，14天前白蛋白水平比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05

2.3 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較(例)

3 護 理

3.1 鼻飼護理要點 我科患者均采用的是腸內營養(yǎng)泵勻速輸注的，從小劑量開始逐漸增加。營養(yǎng)液的溫度在37～38 ℃。每天監(jiān)測血糖、出入量及電解質的變化。保持床頭抬高30°～45°。

3.2 鼻腸管的護理 鼻腸管管徑細，臨床護理中保持營養(yǎng)管通暢，可用溫開水40～50 ml每4 h沖洗1次,在使用過程中容易堵塞，常見原因有藥物與營養(yǎng)液中的蛋白質凝固，或是營養(yǎng)液粘附管壁所致。若發(fā)生管路堵塞，用溫開水接5 ml注射器脈沖式反復沖管。

3.3 口腔護理預防感染 為了防止口腔感染導致VAP的發(fā)生，應加強口腔護理，每4 h 1次，根據口腔酸堿度選擇合適的口腔護理溶液。保持口腔清潔無異味。

3.4 氣道管理 行機械通氣患者，保持氣道的通暢，吸痰時，我科均選用封閉式吸痰管，動作輕柔，選擇合適的負壓(寧小勿大)，避免強烈刺激患者劇烈咳嗽使營養(yǎng)液反流；每班測量氣囊壓力，維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O；人工氣道導管選用聲門下可吸引導管；及時傾倒呼吸機螺絞管內的冷凝水，通過上述護理措施能有效預防VAP 的發(fā)生。

4 討 論

本研究表明通過床邊放置螺旋型鼻腸管對機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)治療過程中，患者發(fā)生反流、嘔吐、腹瀉、腹脹的幾率明顯低于對照組。兩組患者在營養(yǎng)開始后第1，4，7，14天測定前白蛋白含量上差異無統(tǒng)計學意義。一項Meta分析表明經小腸與經胃喂養(yǎng)比較在很大程度上能降低肺炎發(fā)生率，包括呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率，但在降低病死率、減少機械通氣時間、縮短ICU入住時間及減少消化道出血等主要臨床指標上差異均無統(tǒng)計學意義[6]。整理文獻可知無論是經胃喂養(yǎng)或經小腸喂養(yǎng)，許多因素均能導致胃-食管反流。其中主要原因是因為留置營養(yǎng)管經過食管下括約肌導致食管下括約肌一過性松弛[7]。

綜上所述，危重癥患者由于創(chuàng)傷應激導致胃腸蠕動功能障礙，胃通常處于輕癱狀態(tài)，容易出現(xiàn)胃潴留，有學者研究表明[8]，小腸蠕動恢復較快，用鼻腸管對機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)治療能減少胃內容物反流。早期腸內營養(yǎng)支持可以降低危重患者的死亡率、改善疾病的預后[9]。且螺旋型鼻腸管可由護士在床邊獨立完成操作，無需由醫(yī)師在胃鏡下或X線下放置，從而保證了患者的安全，并減少了患者的治療費用，值得臨床推廣應用。

[1] 李薇薇,歸淑華,葉紅波,等.經鼻腸管置管行腸內營養(yǎng)在預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(3):615-617.

[2] 王宏霞.床旁B超導航下危重病人鼻空腸管的留置方法[J].全科護理,2013,11(28):2649-2650.

[3] Kreymann KG,Berger MM,Deutz NE,et al.ESPEN guidelines on enteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210-223.

[4] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].5版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:284-288.

[5] Kollef MH.Ventilator-associated complications,including infection-Related complications:The way forward[J].Crit Care Clin,2013，29(1):33-50.

[6] Waleed Alhazzani，Abdulaziz Almasoud,et al.Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care Med,2013，17(4):127-141.

[7] 林 晗.針灸治療對難治性胃食管反流病患者食管動力的影響[D].上海:上海交通大學,2014.

[8] 黃永鵬,馬 俊,伍增龍.等.經鼻腸管置管行腸內營養(yǎng)預防ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的效果[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(20):120-123.

[9] Doig CS,Heighes PT,Simson F,et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive cair:A mete-analysis of randomized controlled trials[J].Injury,2011,41(1):50-60.

(本文編輯 崔蘭英)

Application and nursing of spiral nasointestinal tube among the patients with mechanical ventilation

XU Li-jun,GAO Xue-lan,ZHAO Yan-yan,et al

(Wuhu Second People’s Hospital,Wuhu 241000)

Objective:To discuss the clinical application effect and nursing method of spiral nasointestinal tube nutrition method among the patients with mechanical ventilation.Methods:53 cases of critical patients with mechanical ventilation were selected and grouped into experimental group including 29 cases and control group including 24 cases at random, in which, spiral nasointestinal tube was adopted in the experimental group and ordinary nasogastric tube was adopted in the control group, and then the patients from two groups were compared in enteral nutrition complication incidence rate, nutrition indicator, and ventilator-associated pneumonia incidence rate.Results:The enteral nutrition complication incidence rate of experimental group was lower than that of control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05), and the differences of two groups in nutrition indicator and ventilator-associated pneumonia incidence rate were not of statistical significance (P>0.05). Conclusion:Spiral nasointestinal tube, through skilled nursing operation, could reduce the enteral nutrition complication incidence rate of patients with mechanical ventilation and improve the tolerance of patients, and moreover, it was easy to operate, with a small invasiveness as well high safety of patients, and it was most economical.

Spiral nasointestinal tube;Mechanical ventilation;Nursing

241000 蕪湖市 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

許麗君：女，本科，護師

2016-09-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.054