預(yù)見性護理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用

關(guān)云嬌

·基礎(chǔ)護理·

預(yù)見性護理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用

關(guān)云嬌

目的：探討預(yù)見性護理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的效果。方法：將本醫(yī)院2014年6月～2015年12月收治的老年乳腺癌化療患者94例隨機等分為觀察組與對照組，對照組實施常規(guī)護理干預(yù)；觀察組采用預(yù)見性護理干預(yù)，比較兩組患者PICC置管后并發(fā)癥情況及心理負面情緒狀況。結(jié)果：觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的SAS及SDS狀況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：預(yù)見性護理在老年乳腺癌PICC置管化療期間可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并提升患者的心理狀況。

預(yù)見性護理；PICC置管；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管治療(PICC)是通過外周靜脈穿刺插管，將大量的液體或藥物溶液直接送達中心靜脈的治療方式[1]。該方式不僅可快速稀釋藥物，最大限度地發(fā)揮藥效，亦可避免反復(fù)小血管穿刺或中心靜脈置管(CVC)帶來的各項并發(fā)癥。PICC置管已被廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤化療、燒傷患者靜脈輸液、重癥新生兒患者等疾病的治療[2]。乳腺癌患者經(jīng)PICC置管后常見的并發(fā)癥有靜脈炎、穿刺點液體滲出、皮膚發(fā)過敏樣改變、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等，老年乳腺癌患者由于身體狀況差、血管彈性差，PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且部分老年乳腺癌患者化療時，由于缺乏家人陪伴、醫(yī)療費用高昂導(dǎo)致內(nèi)心負疚感、肢體疼痛、活動受限，常引發(fā)明顯的心理負面情緒[3-4]。本研究前瞻性分析了我院采用預(yù)見性護理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年6月～2015年12月收治的老年乳腺癌化療患者94例作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)乳腺超聲、乳腺鉬靶及手術(shù)或活檢確診為乳腺癌。(2)同意進行PICC置管化療。(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)合并其他重大嚴重疾病，如：惡性血液病、全身感染性炎癥。(2)精神失常。(3)PICC置管禁忌證。(4)年齡<60歲。將患者隨機數(shù)字表法等分為觀察組與對照組。對照組患者中年齡60～78歲，平均年齡(69.5±7.4)歲；文化程度：初中及以下21例，高中及中專17例，大專及以上9例；乳腺癌分期Ⅱ期26例，Ⅲ期14例，Ⅲ期7例；置管部位：貴要靜脈43例，肘正中靜脈3例，頭靜脈1例；心理狀況：焦慮(SAS≥53分)14例、抑郁(SDS≥56分)16例。觀察組患者中年齡60～82歲，平均年(70.1±7.6)歲；文化程度：初中及以下24例，高中及中專13例，大專及以上10例；乳腺癌分期Ⅱ期29例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例；置管部位：貴要靜脈42例，肘正中靜脈3例，頭靜脈2例；心理狀況：焦慮16例，抑郁17例。兩組患者在年齡、文化程度、乳腺癌分期、置管部位及心理狀況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 經(jīng)PICC置管專業(yè)護士，采用美國巴德公司的三向瓣膜式4Fr的 PICC 導(dǎo)管置管。置管成功遵醫(yī)囑進行藥物及液體的輸注治療，輸注液體后常規(guī)生理鹽水封管，穿刺點每周換藥1～2次，定期X線檢查導(dǎo)管是否出現(xiàn)移位。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護理，具體如下：(1)靜脈炎的預(yù)見性護理。護理定期開展PICC置管后靜脈炎的知識講座，向患者及家屬普及靜脈炎的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者及家屬觀察PICC治療中的異常表現(xiàn)及并發(fā)癥。輸液過程中，護士詢問患者是否出現(xiàn)不適感，觀察PICC導(dǎo)管是否出現(xiàn)回血、液體外滲等癥狀，囑咐患者PICC輸液中出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、刺痛及瘙癢等異常狀況時及時上報護士進行處理。輸注高滲性化療藥物時嚴格控制輸注速率，多種藥物聯(lián)合靜脈輸注時，首先輸注藥物刺激性較少的藥物，且在一種藥物輸注完成后間隔20 min后進行輸注?；熕幬镙斪⑼戤吅?，給予地塞米松5 mg靜脈注射。(2)穿刺點液體滲出。置管后液體滲出多考慮為患者自身原因(自身營養(yǎng)狀況差、低蛋白癥狀、凝血功能異常、穿刺周圍水腫)及置管后PICC維護原因(消毒不規(guī)范、PICC置管后維護及使用時不規(guī)范)。預(yù)見性護理措施為：置管后針對老年乳腺癌患者的原發(fā)疾病進行積極治療，如靜脈輸注白蛋白、營養(yǎng)液改善營養(yǎng)狀況。常規(guī)靜脈輸注血小板及護肝藥物改善血液狀況，置管后加強PICC導(dǎo)管的維護及使用管理，嚴格遵循PICC導(dǎo)管的標準化維護流程(SOP)。(3)皮膚過敏樣改變。日常監(jiān)測保持穿刺點皮膚的干燥，常規(guī)72 h更換1次貼膜，若出現(xiàn)滲血、滲液或穿刺點皮膚膿液滲出，立即對穿刺點皮膚碘伏消毒處理，更換一次性貼膜，貼膜選擇抗菌、無刺激、低致敏性、透氣良好的敷貼。(4)導(dǎo)管脫出及堵塞預(yù)見性護理。指導(dǎo)患者PICC日常保護方法，囑咐患者勿在PICC帶管過程中大幅活動手臂，囑咐患者更換衣物時，應(yīng)脫去置管對側(cè)衣物后輕柔、緩慢的在保護置管側(cè)PICC導(dǎo)管的前提下，脫去PICC置管側(cè)的衣物。導(dǎo)管堵塞：護士、患者及其家屬日常加強對PICC導(dǎo)管的監(jiān)測，積極預(yù)防導(dǎo)管的打折、彎曲，血凝性堵管給予尿激酶負壓注射溶栓處理，PICC導(dǎo)管通暢后，生理鹽水常規(guī)脈沖沖管。(5)靜脈血栓的預(yù)見性護理。高齡、糖尿病、血液高凝狀態(tài)是PICC置管后化療引發(fā)靜脈血栓的高危因素，靜脈血栓形成的前期癥狀有：肢體腫脹、感覺障礙、皮膚溫度升高。護士密切關(guān)注患者PICC置管后的肢體變化，指導(dǎo)患者預(yù)防方法，如置管后手部抓握拳動作，日常生活的正?；顒臃椒ǎ够颊咚Ω觳?、長時間彎腰等動作，減少胸腔內(nèi)壓增加的活動，如頻繁的壓迫胸腔、咳嗽等。(6)心理負面情緒預(yù)見性護理。護士利用日常PICC置管維護、藥物輸注及日常生活護理的間隙，積極與患者溝通，了解其心理狀況，耐心地針對其心理負面情緒進行開導(dǎo)，同時指導(dǎo)患者家屬加強日常陪伴，利用親情的溫暖使患者樂觀的面對后續(xù)的治療。聯(lián)系以往登記在我院介入治療后獲得理想效果的癌癥病友，說明本次干預(yù)的目的及方法，邀請其參與到癌癥患者介入治療心理支持護理計劃中，由癌癥病友實施心理干預(yù)，針對患者流露的心理負面情緒進行開導(dǎo)，說明良好的心態(tài)對于后期的治療及提升生活質(zhì)量的重要意義。

1.3 評價方法 (1)比較兩組患者院內(nèi)治療期間PICC導(dǎo)管并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包含靜脈炎、穿刺點液體滲出、皮膚發(fā)生過敏樣改變、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓。(2)采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)[5]及抑郁自評量表(SDS)[6]分別于患者入院時及干預(yù)1周后進行問卷調(diào)查，調(diào)查過程中由護士進行說明，患者對每個項目的調(diào)查內(nèi)容如有疑惑，則護士進行解釋說明，調(diào)查過程中嚴格禁止護士對相關(guān)調(diào)查項目進行示意，完全由患者按照主觀判斷進行選擇。SAS及SDS量表均包含20個評分項目，評分方法為4級評分法，分別得分為1～4分，總分范圍為20～80分，其中SAS評分<50分為正常，SDS<53分為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PICC導(dǎo)管并發(fā)癥比較(表1)

表1 兩組患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

注：對照組靜脈炎6例，穿刺點液體滲出8例，皮膚發(fā)生過敏樣改變9例，導(dǎo)管脫出/導(dǎo)管堵塞3例，靜脈血栓6例；觀察組穿刺點液體滲出1例，皮膚發(fā)生過敏樣改變1例

2.2 兩組患者焦慮及抑郁狀況比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后的焦慮及抑郁狀況比較(例)

3 討 論

預(yù)見性護理是指通過運用護理程序及以往護理經(jīng)驗實現(xiàn)對患者進行全面綜合分析與判斷，前瞻性的預(yù)防護理過程中的可能風險，進而針對性的采取相關(guān)措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。有報道顯示，預(yù)見性護理在各類門診急診、PICC置管、大面積燒傷并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等均獲得了理想效果[7-8]。預(yù)見性護理在臨床上應(yīng)用的意義在于：(1)為患者提供有效、安全、高效、專業(yè)、個體化的護理服務(wù)，提升患者的依從性，促進其治療轉(zhuǎn)歸。(2)預(yù)見性護理側(cè)重于預(yù)防，在治療的基礎(chǔ)上，通過對治療過程中的各項可能并發(fā)癥或護理風險進行把控，實現(xiàn)避免護患糾紛及護理事故的發(fā)生率。(3)預(yù)見性護理是整體性護理重要的一部分，其在做好日常生活護理、?？谱o理的基礎(chǔ)上對患者住院治療期間的風險或某一類型的風險進行專業(yè)分析，整體升華護理目標。

化療是乳腺癌患者常用的一線治療方案，其可實現(xiàn)縮小腫瘤病灶，降低腫瘤分期的目的，有報道顯示其可有效提升乳腺癌患者的無瘤生存率及總生存率[9]。PICC置管是化療藥物常見的輸注手段，經(jīng)PICC置管后可最大程度的發(fā)揮化療效果，且與外周靜脈小血管或中心靜脈置管比較可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。老年乳腺癌患者由于基礎(chǔ)疾病、血管彈性差、血液高凝狀況經(jīng)PICC置管后，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，陳玲等[10]的研究發(fā)現(xiàn)高齡患者PICC置管后，并發(fā)癥發(fā)生率是非高齡患者的2.554倍，95%CI：1.457～4.478，提示對老年乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防十分重要。本研究中對老年乳腺癌患者采用預(yù)見性護理后，觀察組患者的靜脈炎、穿刺點皮膚滲出、皮膚過敏樣改變及靜脈血栓的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，提示預(yù)見性護理可有效降低老年乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因與預(yù)見性護理在全面分析老年乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)癥出現(xiàn)的各項原因后，采用針對性的護理措施進行解決有關(guān)。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)預(yù)見性護理后，觀察組患者的SAS及SDS狀況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。癌癥在大多數(shù)情況下不僅意味著死亡，且由于癌癥本身及后續(xù)的藥物治療帶來了諸多癥狀，將引發(fā)患者的生活質(zhì)量明顯下降、心理負面情緒明顯增多。近年來介入治療已經(jīng)日漸成為治療癌癥的新技術(shù)，其具有安全性高、治療效果理想、創(chuàng)傷及副作用少等優(yōu)勢，但介入治療前的負性情緒可直接影響治療的順利進行及治療的預(yù)后效果， 且研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的焦慮及抑郁情緒還將對患者的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均產(chǎn)生不利影響，將導(dǎo)致老年乳腺癌患者營養(yǎng)不良、降低免疫力、增加血液的高凝狀態(tài)，本研究采用預(yù)見性護理方式，經(jīng)護士、患者家屬及同類病友介入治療后宣教的方式，有效改善了老年乳腺癌患者的心理狀況。

綜上所述，老年乳腺癌患者PICC置管化療并發(fā)癥較多，預(yù)見性護理方式通過對介入治療期間患者可能出現(xiàn)各項并發(fā)癥及負面情緒進行綜合分析、科學(xué)性的制定預(yù)防策略，經(jīng)積極實施后，可有效降低老年乳腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并改善心理負面情緒。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of predictive nursing on reducing the catheter-related complications of elderly patients with breast cancer after PICC surgery

GUAN Yun-jiao

(Xinhui District People’s Hospital,Jiangmen 529100)

Objective:To discuss the effect of predictive nursing on reducing the catheter-related complications of elderly patients with breast cancer after PICC surgery.Methods:The 94 elderly patients with breast cancer undergoing chemotherapy admitted by the hospital in the period June 2014 to December 2015 were grouped into observation group and control group equally at random, in which, routing nursing intervention was carried out in the control group and predictive nursing intervention in the observation group, and the two groups were compared in complication conditions and psychological negative emotion conditions after PICC surgery.Results:The complication incidence rate of observation group was obviously lower than that of control group (P<0.05); and the SAS and SDS conditions of observation group were obviously higher than those of control group (P<0.05).Conclusion:Predictive nursing could effectively reduce the complication incidence rate of elderly patients with breast cancer during the period of PICC chemotherapy and improve the psychologic status of patients.

Predictive nursing;PICC catheterization;Complication

529100 江門市 廣東省新會區(qū)人民醫(yī)院

關(guān)云嬌:女，本科，副主任護師

2016-08-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.046