糖尿病患者胰島素注射中存在問題的原因分析及護理對策

楊菁華 夏偉珍

·專科護理·※內科護理

糖尿病患者胰島素注射中存在問題的原因分析及護理對策

楊菁華 夏偉珍

目的：探討糖尿病患者胰島素注射中存在的問題，并進行原因分析及護理對策。方法：采用調查問卷的形式,對我院門診胰島素注射患者145例進行調查，了解患者在胰島素注射中存在問題進行原因分析，并對糖尿病患者及家屬規(guī)范胰島素注射,以提高患者胰島素注射的依從性。結果:患者對胰島素注射前藥物檢查認知不夠及未進行有效排氣，注射中操作方法不正確，注射部位輪換及針頭一次性使用認識不夠，注射后針頭的處理不正確。結論：醫(yī)護人員要加強對糖尿病患者及家屬進行胰島素注射知識的教育，爭取家庭支持提高胰島素注射的依從性；強化胰島素注射的技術上指導,使患者的代謝指標達標,減少家庭及社會的經(jīng)濟負擔,提高患者的生活質量。

糖尿?。灰葝u素注射；原因分析；對策

2010年我國糖尿病患者約9240萬，患病率為9.7%,其患病率呈快速上升趨勢，糖尿病的慢性并發(fā)癥復雜多變，累及全身各個重要器官，大多數(shù)糖尿病患者患有心腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病[1]。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍,據(jù)統(tǒng)計[2]，僅2011年全球糖尿病費用高達465億美元，相當全球總醫(yī)療費用的11%。胰島素治療是降糖藥物治療中的主要手段之一，目前全球范圍內使用胰島素筆的人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)的60%，而中國達90%。胰島素的規(guī)范注射是保證胰島素有效吸收與安全使用的保證，正確的注射技術同胰島素類型和劑量一樣，對良好的血糖控制具有同等重要的作用[3]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者在使用胰島素注射中存在各種問題，為此對我院門診胰島素注射患者進行調查，旨在探討糖尿病患者在注射胰島素中存在問題及原因分析，并進行糖尿病患者及家屬相關知識教育,規(guī)范患者胰島素注射,以提高其胰島素注射的依從性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2015年10月選擇符合WHO(2010年)糖尿病診斷標準、語言溝通能力正常、無嚴重并發(fā)癥、知情同意的門診糖尿病患者145例為研究對象。男75例，女70例。年齡24～88歲,平均年齡為65歲。文化程度：初中及以下學歷72例、中專及高中學歷46例、大專及以上學歷27例。病程5年以內31例，5～9年14例，10～20年84例，20年以上為16例。醫(yī)療保險120例，自費25例。胰島素筆使用時間1年及以內47例，2～5年53例，5年以上45例。

1.2 調查工具 采用問卷調查法，作者參考有關文獻自行設計問卷。問卷分3部分：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、胰島素筆使用時間。(2)使用現(xiàn)狀的調查，包括注射前準備、注射中操作、注射后處理、注射針頭相關事項、筆及筆芯存放和獲取胰島素筆使用知識的途徑等方面。(3)注射部位的檢查。由接受培訓的調查者為患者檢查注射部位有無淤青、硬結等。由糖尿病?？谱o士與患者進行面對面問卷調查，發(fā)放問卷145份，當場回收，回收有效問卷145份，回收率100%。對被調查者進行糖尿病胰島素注射健康教育及技能評估和測試。

2 結 果

2.1 患者接受胰島素注射來源及操作情況(表1)

表1 患者接受胰島素注射來源及操作情況 例(%)

2.2 胰島素注射操作前存在問題分析(表2)

表2 胰島素注射操作前存在問題分析 例(%)

2.3 胰島素注射操作中存在問題分析(表3)

表3 胰島素注射操作中存在問題分析 例(%)

2.4 胰島素注射操作中針尖使用相關問題分析(表4)

表4 胰島素注射操作中針頭使用相關問題分析 例(%)

2.5 腹部注射部位檢查情況(表5)

表5 腹部注射部位檢查情況 例(%)

3 討 論

表1可見，86.21%的調查對象首次使用胰島素的醫(yī)院等級為三級；36.55%的患者首次接受胰島素注射時由醫(yī)師講解注射技術，62.07%的患者由護士講解。門診醫(yī)師由于時間關系，且門診環(huán)境較為嘈雜，難以保證教育質量。部分患者首次接受胰島素注射教育時在二級醫(yī)院，且講解的護士未必都是糖尿病?？谱o士，在具體注射技術及技巧方面可能存在不足。該項調查對象大都為老年患者，82.76%的患者平時注射自行完成,老年人由于認知功能減退、手眼協(xié)調性差[4]，較難掌握此項技術。

表2可見，32.41%的患者在注射胰島素前未檢查胰島素的名稱及有效期，42.76%的患者未檢查胰島素藥液的性狀等。這可能與醫(yī)師或者護士在初次教育時未強調該注射步驟重要性、患者對醫(yī)院的信賴，認為醫(yī)院配出的藥物不會存在錯誤等原因有關。28.28%的患者在搖勻胰島素方法錯誤，30.34%的患者未在每次注射前進行排氣?；颊咧恢佬枰獡u勻胰島素，但個人對搖勻的理解存在偏差，與初次教育時未講清搖勻的操作要點；有的患者不了解每次注射前需要排氣，大部分患者認為每次排氣會浪費胰島素，因此注射時不排氣或者僅在更換新的胰島素時才排氣。

表3可見，24.83%的患者在注射時未輪換注射部位，35.17%的患者未遵循部位、時間輪換規(guī)則，即每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位。大部分患者僅在腹部進行注射，對于其他的注射部位不了解，且隨意注射現(xiàn)象普遍。這與在教育時，教育者未能幫患者制定具體的輪換計劃，以及未能明確講解具體的輪換方法有關。22.07%的患者在注射胰島素時使用≥5 mm的針頭進行注射，35.86%的患者在注射中未捏起皮膚，25.52%的患者曾在注射中出現(xiàn)過疼痛、出血、皮下脂肪增生或硬結。由于現(xiàn)在大部分醫(yī)院均采用5 mm以下針頭，因此，護士在教育時未講解如何捏皮。由于注射部位未有效輪換，重復使用針頭等，均可導致注射相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表4可見，在調查者中，能做到針頭一次一換的患者僅11.72%，43.44%的患者2～3 d更換一次針頭，20.00%的患者一周更換一次，14.48%的患者在更換胰島素時才更換針頭，10.34%的患者在感到疼痛后更換。有調查顯示[5]，患者重復使用針頭的原因依次為經(jīng)濟條件(93.5%，太貴了，不能承受)，知識缺乏(89.16%，不了解重復使用針頭的危害)，個人經(jīng)驗(88.16%，多次重復使用未感到風險)，風險教育(66.78%，教育者沒有提過)及其他(11.76%)。每次注射后，56.55%的患者未能及時卸下針頭。在注射后，33.79%的患者將廢棄針頭不套針帽作為生活垃圾處理，42.07%的患者將廢棄針頭套上針帽后作為生活垃圾處理。這與患者不了解正確丟棄廢棄針頭的重要性及方法有關。

表5可見，僅52.41%的患者的注射部位無明顯問題，其余患者的注射部位均存在各種問題，如硬結、淤青、針眼紅腫等。這顯示，患者在操作中存在著各種問題。

4 護理對策

4.1 建立醫(yī)院糖尿病護理網(wǎng)絡小組，對小組成員進行胰島素注射的相關知識的培訓 培訓結束后對小組成員胰島素注射操作能力進行考核并協(xié)助其進行科內護士培訓和考核，規(guī)范住院糖尿病患者的胰島素注射指導，制定并發(fā)放胰島素注射的流程，便于患者及家屬學習時使用；建議醫(yī)院開設糖尿病護理門診，由糖尿病?？谱o士承擔門診患者的胰島素教育工作，減少門診醫(yī)師指導患者胰島素注射，讓患者及家屬有充足的時間學習并有機會進行實際操作，更好的強化學習效果。

4.2 重視糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)，特別是二級醫(yī)院及社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng) 選送護理人員參加省、市舉辦的專科護士培訓，鼓勵護理人員參加各種繼續(xù)教育培訓班，以更新相關知識，適應日益壯大的糖尿病患者，以便更好地服務于患者，使血糖達標。

4.3 提高護理人員的溝通技巧，爭取家庭及社會的支持 由于社會老齡化，胰島素注射的糖尿病患者年齡較大，記憶力減退，視力下降，再加上老年患者又不與子女同住，往往無法準確掌握注射操作技能。醫(yī)務人員需要和患者家人進行溝通，講解胰島素使用對患者的重要性，取得家庭的支持，可以在患者胰島素初學階段由患者子女共同學習，幫助家屬協(xié)助并保證患者在家進行胰島素的正確注射；對于一些留守或無子女的老年糖尿病患者，與患者居住社區(qū)聯(lián)系，由社區(qū)醫(yī)護人員提供每日注射服務，以保證注射安全；對社區(qū)及家庭無法取得幫助的患者，有醫(yī)院志愿者進行結對子的形式進行上門注射，盡可能取得一切社會支持，幫助患者規(guī)范注射以減少注射引起的不良后果。

4.4 注重胰島素注射前的教育 首先隨著醫(yī)學的發(fā)展，胰島素種類越來越多，各種胰島素在名稱上的差別非常小，普通患者很難分辯清楚；其次很多患者習慣在家中備用多支胰島素，有時未能按日期先后順序使用，可能存在胰島素過期的現(xiàn)象；最后胰島素注射過程中有可能會誤傷毛細血管導致出血，使血液流入胰島素筆芯，導致藥液污染。因此教育患者胰島素注射前要檢查藥液的名稱、有效期及藥液的性狀是非常重要的。指導患者帶舊筆芯的包裝去門診配藥，避免開藥錯誤；患者在更換筆芯時，將“新”筆芯和“舊”筆芯進行核對，確保換入藥物的準確性，同時檢查藥物的有效期；教會患者每次注射時，檢查胰島素的性狀，如胰島素藥液顏色有無破損或漏液藥等，如發(fā)現(xiàn)胰島素顏色有變化或者混濁，瓶身有裂縫，均不可再使用；若患者家中備有多支胰島素筆芯時，需要指導患者根據(jù)胰島素的有效期使用；若患者有多支胰島素筆時，應在每支胰島素開啟后在“筆”上注明開啟時間，保證在28 d有效期內使用。

4.5 強化胰島素注射中的正確流程 對于注射預混胰島素的患者，如果在操作前未能有效的搖勻及排氣，將導致注入胰島素劑量、比例的錯誤，直接導致血糖波動。因此，首先在教育時要注意向患者強調搖勻胰島素的重要性，并親自演示搖勻的具體方法，并教會患者檢查胰島素注射液是否為均勻的乳白色液體；其次需向患者強調排氣的重要性，有效的排氣能保證胰島素針頭的通暢，去除死腔，保證注入體內胰島素劑量的準確性；最后要指導患者及家屬掌握捏皮的方法和注射結束后需要停留時間10 s以上，確保注射的進針角度，防止注射至肌肉層，并保證胰島素劑量完全進入皮下組織，避免血糖波動。

4.6 減少胰島素注射部位的并發(fā)癥，保證胰島素的吸收 2011版《中國糖尿病藥物注射技術指南》中明確指出，同一部位多次注射、針頭重復使用易形成皮下脂肪硬結，影響胰島素的吸收等問題；在胰島素治療起始階段，教育者就應該讓患者掌握同一部位及不同部位間的輪換方法，對于老年患者及文化水平較低的患者，應給予重復示范，定期回訪并提供注射部位輪換定位圖表，以提高患者掌握情況；根據(jù)患者不同的胰島素劑型，指導患者每日同一時間注射同一部位，保證胰島素吸收速度的一致性。胰島素注射中針頭的重復使用是一個經(jīng)常性的現(xiàn)象。從已有文獻了解各個地區(qū)的患者對于針頭重復使用的問題較為嚴重[6-7],因此護士在教育工作中加強重復使用針頭的危害的教育，可給予重復使用針頭導致不良事件的圖片，讓患者更直觀的了解重復使用針頭的危害。幫助患者轉變觀念，增強健康意識，費用增加是必要的，也是有益的[8]。對于針頭更換頻率較低的患者，教育時要注重教育方法，患者往往不能夠接受注射針頭一次一換，我們必須明確告知針頭重復使用及針頭不卸下的危害，尤其是注射預混胰島素的患者，每次注射后必須把針頭卸下，以防胰島素藥液通過針頭外溢或空氣通過針頭進入胰島素，導致預混胰島素的比例改變或注射劑量不準確引起血糖波動。護士在患者就診時，需要檢查注射部位的情況，詢問患者如何進行注射部位的輪換及針頭使用情況。

4.7 規(guī)范注射針頭的管理 注射結束后，廢棄針頭需要進行規(guī)范處置，以防刺傷他人造成損害。建議患者將廢棄針頭丟棄至硬殼容器中，如礦泉水瓶、可樂罐等，再送至醫(yī)院統(tǒng)一處理。我院在3年前就關注廢棄針頭的處理，并采取一些活動鼓勵患者正確處理針頭，如集滿一瓶正確處理的針頭可以給予2個新針頭作為獎勵，以鼓勵患者正確丟棄廢棄針頭，減少針刺傷及疾病的傳播。

4.8 強調糖尿病健康教育的重要性 在胰島素教育中，教會患者如何自行檢查腹部是否有硬結等的問題，可用模型讓患者觸摸感知硬結的性質，告知患者注射時需避免硬結、皮下出血、淤血等情況的出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)問題及采取正確的處理措施，要做到教育、教育再教育，直到患者及家屬掌握為止。同時開通熱線電話，讓患者有問題及時咨詢，了解患者及家屬掌握胰島素注射的情況和及時發(fā)現(xiàn)相關注射的并發(fā)癥。

5 結 論

胰島素是治療糖尿病的最有效手段之一，它能促進組織攝取和利用葡萄糖，抑制肝糖原的分解和異生。糖尿病的治療中，胰島素治療可以有效控制高血糖，嚴格平穩(wěn)地血糖控制可顯著降低糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生與進展的危險。提高胰島素使用的依從性，規(guī)范注射技術，使糖尿病患者正確注射胰島素，保證治療的安全性和有效性，有效的控制血糖，防止和延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔，提高患者生活質量。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:776．

[2] 紀立家．大力開展轉化醫(yī)學研究，促進糖尿病防治指南的落實，努力實現(xiàn)國際糖尿病聯(lián)盟全球糖尿病防治10年規(guī)劃[J].中國糖尿病雜志，2012，20(1)：2-4.

[3] 曹敏暉，王 玉，李莉莎．胰島素筆注射方法的健康教育[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5(2)：229-230．

[4] 高 偉，楊敏銳．Ⅱ型糖尿病患者認知功能的調查分析[J].中華護理雜志，2007，42(1)：44-46．

[5] 王 麗，王靜芬.胰島素筆用針頭安全使用現(xiàn)狀調查與分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16(14):1631-1632.

[6] 何建華,謝 莉,王筑萍,等.貴陽市糖尿病患者胰島素注射情況調查研究[J].臨床合理用藥,2013,6(10):143-144.

[7] 黃恵文,何 紅,張曉義.胰島素注射筆針頭使用中存在問題及對策[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(8):26-27.

[8] 孟 昕.糖尿病教育的進展[J].中國實用護理雜志,2007,23(6)：27-28．

(本文編輯 馮曉倩)

Analysis of the causes of insulin injection in diabetic patients and the nursing countermeasures

YANG Jing-hua,XIA Wei-zhen

(Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Suzhou 215000)

Objective:To investigate 145 patients with insulin injections in our hospital by questionnaires to understand the problems of patients during insulin injection.By analysis of the causes, it could standardize insulin injection for diabetic patients and their families, thus improving the compliance of patients.Methods:Results:The patients had insufficient cognition of drug examination and didn’t have effective exhaust before the injection of insulin. The injection method was incorrect. The injection site was changed and the needles were not used during the injection. The needle was not treated correctly after injection.Conclusion:The medical staff should strengthen the education of insulin injection knowledge for diabetic patients and their families and seek the family support to improve the compliance of insulin injection. They should strengthen the technical guidance of insulin injection to make the metabolic index of patients reach the standard and reduce the economic burden of family and society as well as improve the quality of life of patients.

Diabetes;Insulin injection;Analysis of the causes;Countermeasures

215000 蘇州市 南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院內分泌科

楊菁華：女，本科,主管護師

夏偉珍

2016-09-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.008