PBL結(jié)合　OBL模式臨床醫(yī)學課程整合的實踐與思考
——“南山班”風濕免疫教學試點

于水蓮　陳　燁　陶　怡　徐米清　葉子冠　黃文輝*

（1　廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學診斷學教研室，廣州　510260；2　廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科，廣州　510260；3　廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院教學管理科，廣州　510260）

PBL結(jié)合OBL模式臨床醫(yī)學課程整合的實踐與思考
——“南山班”風濕免疫教學試點

于水蓮1，2陳燁3陶怡1，2徐米清1葉子冠1，2黃文輝1，2*

（1廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學診斷學教研室，廣州510260；
2廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科，廣州510260；3廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院教學管理科，廣州510260）

作為廣州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)籌實驗班，南山班率先實施了系列教育改革，以問題為導向的教學法（PBL）為切入點，以人體器官系統(tǒng)（OBL）為主線，通過借鑒他校教改模式，在新課程體系建設和先進教學理念的引入方面做了有益的探索和研究。本文將針對現(xiàn)階段本科臨床教改最為困難的部分--課程體系，通過借鑒他校經(jīng)驗教訓，首次以風濕免疫系統(tǒng)教學為例對PBL結(jié)合OBL模式的課程整合進行初步探討，以期為我校教改提供有益借鑒。

風濕免疫學；以器官系統(tǒng)為中心；PBL教學法；OBL模式；課程整合

“以器官系統(tǒng)為中心（Organ-system Based Learnjng，OBL）”［1］的整合教學模式是20世紀醫(yī)學教育改革的里程碑，即以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學基礎各學科知識，實現(xiàn)機能和形態(tài)、微觀和宏觀、正常和異常、生理和病理等多種綜合。這種模式在摒棄學科間重復的、過時的、不實用的知識的同時，有效促進臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學相互滲透，同時運用“影子實習”模式讓醫(yī)學生早期密切接觸臨床，進一步激發(fā)學生的學習興趣，增強臨床思維能力和熟練臨床技能。

“以問題為導向的學習（Prob1em-based Learnjng，PBL）”［2］是一種以學生為中心以小組為單位，圍繞臨床問題進行討論的教學形式，其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點。PBL結(jié)合OBL課程自1997年起已被用于香港大學的醫(yī)學教學中，是香港本科醫(yī)學教育模式具有“革命性”意義的轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新［3］。而近年國內(nèi)包括昆明醫(yī)科大學、西安交通大學及華中科技大學等院校均在PBL結(jié)合OBL的整合課程改革方面進行了積極探索。我校已于2015年對臨床醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)籌實驗班——“南山班”進行試點教學改革，他山之石可以攻玉，本文將針對現(xiàn)階段本科臨床教改最為困難的部分——課程體系，通過借鑒他校經(jīng)驗教訓，首次以風濕免疫系統(tǒng)教學為例對PBL結(jié)合OBL模式的課程整合進行初步探討，以期為我校教改提供有益借鑒。

1　PBL結(jié)合OBL模式在臨床醫(yī)學課程整合中的實踐

1.1風濕免疫系統(tǒng)跨學科教學團隊的組建及培訓根據(jù)廣州醫(yī)科大學“器官系統(tǒng)課程整合”工作規(guī)劃，教務處組建了風濕免疫系統(tǒng)跨學科教學團隊，包括內(nèi)科診斷學教研室、免疫學教研室、病理生理教研室、藥理學教研室及影像學教研室的骨干教師或指導教授，選取內(nèi)科診斷學教研室風濕免疫科為負責科室協(xié)調(diào)學?；A教研室及附院各臨床教研室工作，同期學校組織骨干教師到香港大學醫(yī)學院學習、培訓團隊教師掌握OBL、PBL等教學方法的基本技巧。

1.2以風濕免疫系統(tǒng)為基礎的課程設置課程體系改革是重中之重，在團隊負責人組織下，風濕免疫跨學科教學團隊通過多次集中研討、協(xié)調(diào)教學內(nèi)容，借鑒香港大學、昆明醫(yī)科大學、西安交通大學等教改經(jīng)驗完成了風濕免疫整合課程的教學大綱、講義及教學指南的編寫，作為內(nèi)部資料供學生參考、使用，要求在編撰教學大綱的同時兼顧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。例如課程指南，包含課程概述、教學目標、學習目的、評價方法、課程學習資源、課程聯(lián)系人等，把課程指南作為加強對學生自主學習的支持與服務的載體，使學生能夠比較全面地了解學習課程的目的、基本要求和學習進程，便于學生自主安排學習、科學研究和各種實踐活動等。

系統(tǒng)性風濕免疫性疾病的學習是在基礎免疫學、病理生理學及藥理學等基礎上，既要熟悉各個?？浦R，又要學會橫貫各個?？频乃季S，多視角來審視診斷疾病，故具體課程編排如下：（1）首先，考慮到風濕免疫性疾病是系統(tǒng)性疾病，故在具體課程編排過程中教研室將其授課排在其它系統(tǒng)疾病之后；（2）其次，我們采用“穿插結(jié)合式”排課法，首先由免疫學教研室先進行免疫學總論講座，使學生對基礎免疫學概念如免疫分子、免疫細胞、免疫應答、細胞及體液免疫檢測等對自身免疫性疾病有總體認識，而臨床方面則由風濕免疫科進行風濕病總論講座，概述疾病基本概念、分類、病理及病因、機制、自身抗體、臨床表現(xiàn)、診斷的基本思路、方法及治療原則及藥理作用等；（3）自身抗體的檢測對臨床風濕免疫疾病的診斷和鑒別診斷、判斷疾病的活動性和預后及進一步研究和闡明疾病的發(fā)病機制尤為重要，故在抗體檢測方面教研室協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院風濕免疫科?？茖嶒炇野才艑W生參與自身抗體如抗核抗體、ENA譜、Antj-CCP等的免疫學檢測及讀片；（4）根據(jù)最新診療進展，系統(tǒng)性結(jié)締組織病中如類風濕關節(jié)炎的滑膜病變、狼瘡性腎炎的腎臟病變、血管炎、干燥綜合征的粘膜病變、皮肌炎、硬皮病及結(jié)節(jié)性紅斑的皮膚病變等均依賴病理分型確診，故協(xié)調(diào)安排藥理學教研室進行風濕免疫性疾病相關病理學讀片講座，其中內(nèi)容包括類風濕性關節(jié)炎的滑膜炎病理、類風濕結(jié)節(jié)、狼瘡性腎炎病理分型、干燥綜合征的唇腺活檢、系統(tǒng)性血管炎的病理表現(xiàn)、痛風的尿酸鹽結(jié)晶等；（5）近十年，免疫及分子生物學領域的迅猛發(fā)展極大推動了生物制劑在風濕免疫性疾病中的應用，也是未來的治療趨勢，因此團隊建議藥理學教研室在既往基礎藥理學授課內(nèi)容如激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥及免疫球蛋白治療基礎上重點兼顧生物制劑治療介紹；（6）風濕免疫性疾病以侵犯關節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關軟組織或者結(jié)締組織為主，故影像學檢查對疾病的診斷尤為重要，如強直性脊柱炎影像學檢查可先用X線平片做基本診斷，若正常可基本排除（不排除漏診的可能），若不正常，疑似或早期可用CT或MRI明確診斷，中晚期X線可基本明確診斷，臨床醫(yī)生需根據(jù)具體情況考慮是否仍需CT或MRI檢查，故在課程安排上團隊協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院影像學教研室結(jié)合最新臨床指南進行風濕免疫系統(tǒng)相關影像學進展授課。

1.3以“南山班”系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學為例談風濕免疫系統(tǒng)整合課程教學方法的改革如何調(diào)整教師固有思維模式，有效的將PBL教學方法融合到風濕免疫系統(tǒng)教學中仍有待進一步探索及學習。PBL模式教學在我校仍屬初步探索階段，需要配套的師資力量、基礎教研室及附屬醫(yī)院有機的協(xié)調(diào)配合，其有效開展及推廣仍有等反復論證，故教務處選擇我校精英“南山班”為教學試點。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（以下簡稱狼瘡）是最典型的風濕免疫系統(tǒng)疾病，有多種自身抗體參與，并通過免疫復合物沉積等途徑造成多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復雜多變，早期可“模擬多種病癥”造成診斷困難，故本文拋磚引玉，以狼瘡為例借鑒昆明醫(yī)科大學經(jīng)驗［4］，淺談PBL教學法在風濕免疫系統(tǒng)教改中的應用如下：（1）首先，提供一個典型的狼瘡臨床病例，由風濕免疫科授課教師簡單講授疾病的典型癥狀、體征及實驗室檢查，結(jié)合學生已有免疫學、病生及藥理學基礎知識提出學習問題：疾病臨床特點？實驗室檢查結(jié)果及影像學表現(xiàn)？初步診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？治療？（2）臨床見習及提出假設：根據(jù)課時安排進行病例見習，8～10學生/組，輪替組長，根據(jù)上述提出的學習問題提出個人看法，即提出假設，然后針對該假設，學生進入臨床，通過翻閱電子病案，接觸患者及護士、請教帶教臨床醫(yī)師，實際感受醫(yī)患及醫(yī)護之間交流；（3）收集資料及論證假設：通過閱讀教材風濕免疫章節(jié)，復習已有知識并自學新的知識，利用圖書館、網(wǎng)絡等知識載體進行自主探索學習［5］，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，收集查閱相關資料或文獻，各組組長負責本組學習活動，組織討論，通過學生的自行交流和討論，最后各小組對問題提出初步的解答，寫出發(fā)言提綱，并把證據(jù)以書面形式整理好，論證假設時代表本組發(fā)言。教師在此過程中主要是引導、調(diào)控學生學習，引導自學和訴論的方向、廣度、深度，提供教學資源，指導查找資料，解答疑難，協(xié)調(diào)小組活動，幫助有困難的學生等［6］；（4）分組討論及課堂交流：各小組學生根據(jù)前階段的自由討論學習，將整理好的論據(jù)由當值組長代表該組發(fā)言，進行課堂交流，充分闡述問題，甚至可以展開辯論。此時教師主要起啟發(fā)和引導的作用［7］；（5）歸納升華：討論完畢后，進入PBL教學的最后一個關鍵的環(huán)節(jié)，對學生臨床學習活動的歸納與升華。教師概括性地歸納總結(jié)，升華討論問題的要點，總結(jié)狼瘡的病因病機、典型臨床特征、實驗室檢查結(jié)果如重點講授相關自身抗體的臨床意義、關節(jié)影像學表現(xiàn)、狼瘡最近分類診斷標準、治療原則等，對一些共性的疑難問題進行詳細的分析，同時對各小組的發(fā)言進行點評，要求重點講透，難點講清，幫助學生最終達到學習的目的［7］。在課程活動結(jié)束時，指定下一疾病——類風濕關節(jié)炎，將新的課題分配到各小組中去，進行下一輪的PBL學習。

2　PBL結(jié)合OBL模式課程整合存在的問題

2.1教師的教學思維定式影響教學效果為促成課程整合的教育理念，培養(yǎng)學科間綜合性思維，團隊組織系統(tǒng)相關各教研室教師多次座談互相聽取彼此的課程內(nèi)容并進行互相評價指導，其中突出問題表現(xiàn)在部分基礎教研室授課教師對PBL-OBL的整合教學模式“水土不服”。現(xiàn)在醫(yī)學院校的教師都是“以學科為中心”的課程模式下培養(yǎng)出來的，在既往教學實踐中，每位教師只負責教授本學科的課程。而實施OBL教學改革實驗、實現(xiàn)教學內(nèi)容的綜合與重組后仍延用“以學科為中心”模式下培養(yǎng)出來的教師授課，新的教改模式要求基礎教學與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合，知識更新快，故部分教師表現(xiàn)為不適應、不習慣、“以學科為中心”的教學思維定勢造成教學內(nèi)容的銜接不好；此外，授課中頻繁更換教師，一定程度上也影響教學質(zhì)量。

2.2風濕免疫學進展快臨床科室需夯實基礎基礎教研室亟待知識更新根據(jù)最新診療進展，風濕免疫系統(tǒng)中如類風濕關節(jié)炎的滑膜病變、狼瘡性腎炎的腎臟病變、血管炎、干燥綜合征的粘膜病變、皮肌炎、硬皮病及結(jié)節(jié)性紅斑的皮膚病變等均依賴病理分型確診，而在傳統(tǒng)“以學科為中心”的教學模式中缺乏對基礎學科與臨床學科的有機整合，部分授課教師亟待臨床知識更新，同時病理教研室需要購置新的風濕病病理切片；其次，生物制劑在風濕免疫性疾病中的應用是未來的治療趨勢，如依那西普（重組p75 TNF受體-抗體Fc融合蛋白）、英夫利西單抗（人鼠嵌合抗TNFα單抗）、雅美羅（人源化抗IL-6R單抗）均已被FDA批準應用于類風濕關節(jié)炎的治療，療效佳，而新近上市的利妥昔單抗（人鼠嵌合抗CD20單抗）也被很好的應用于臨床治療狼瘡，因此，針對風濕免疫系統(tǒng)疾病治療方面，團隊要求藥理教研室知識更新，在既往重點講授抗風濕病慢作用藥物、糖皮質(zhì)激素的同時，著重與臨床緊密結(jié)合，強化對生物制劑的分類及作用機制的講授。

2.3風濕免疫系統(tǒng)配套教材缺乏風濕免疫是新興學科，目前，我國還沒有編制出一套權威的“器官系統(tǒng)”課程整合醫(yī)學教材，配套教材的缺乏極大地制約了OBL教學模式的開展。大部分醫(yī)學院的風濕免疫系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)、疾病課程教學都采用的是傳統(tǒng)的以學科為中心的教材，學生在學習過程中需要同時查閱多本教材，這也給學生進行系統(tǒng)學習帶來了諸多不便。

2.4面臨考試問題綜合型課程模式改革的順利進行，建立一套與之相匹配的考試庫是非常重要的。理想的狀態(tài)是每學期的結(jié)業(yè)考試也應按系統(tǒng)進行安排，這樣學生在基礎課的學習中就形成一個完整的醫(yī)學概念，掌握系統(tǒng)的醫(yī)學知識，就可以避免“以學科為中心”的教學模式中存在的各學科之間的交叉重復及相互脫節(jié)的弊端［8］。

3　對策

3.1打破現(xiàn)有教研室管理模式建立負責人制度強化教改培訓及教師知識更新在PBL結(jié)合OBL模式的課程整合教學中教師的角色轉(zhuǎn)換是重中之重，除定期組織組干教師、培訓團隊教師掌握基本教學方法技巧，基礎教研室與臨床科室間的的協(xié)調(diào)配合是確保教改實施的重要環(huán)節(jié)之一。以風濕免疫系統(tǒng)為例，在教學過程中團隊組長需有效協(xié)調(diào)、合理安排基礎免疫學、病理學、藥理學、免疫學實驗室及影像學等相關教研室及臨床科室配合銜接完成教學任務，而負責人制度無疑是教改中最有效的管理模式。課程負責人同一般意義上的學術帶頭人和學科帶頭人不同，它更注重的是教學上的管理與溝通，是為確保良好教學質(zhì)量、教學秩序、教學效果而設置的兼有教學和行政角色的職務［9］。每個系統(tǒng)由一位懂專業(yè)又具備行政管理能力的課題負責人主導課程建設和教學實施是PBL結(jié)合OBL教改很好的、必要的管理方式；而另一方面，風濕免疫學是新興學科，近年隨著基礎免疫學的迅猛發(fā)展，風濕免疫學也迎來了黃金十年，新的免疫發(fā)病機制被發(fā)現(xiàn)、新型生物制劑不斷涌現(xiàn)，這就要求臨床風濕免疫系統(tǒng)授課老師有夯實的免疫學基礎，同時基礎教研室老師的臨床知識也亟待更新，二者有機結(jié)合，才能從根本上提高教學質(zhì)量。

3.2修訂和完善配套教材目前國內(nèi)還缺乏權威的OBL課程整合模式配套教材，絕大部分院校仍延用既往以學科為綱編寫的教材，隨著教改的不斷推進，對配套教材的需求已迫在眉睫，這也是目前教改中存在的最為重要的問題。近期，人民衛(wèi)生出版與教育部臨床醫(yī)學綜合改革西安大學項目組已組織開展臨床醫(yī)學專業(yè)“器官-系統(tǒng)”整合教材與PBL教學案例的編寫工作，期待該套教材的出版解決目前教改的棘手問題。我校針對目前情況也進行了有益探索，以風濕免疫系統(tǒng)為例，“南山班”延續(xù)采用雙語制教學，在在延用既往八年制教材的同時兼顧香港大學和北京大學配套教材《以器官系統(tǒng)為中心原版英文教材：骨骼肌肉系統(tǒng)（第2版）》。最后，期待我國教育部門與出版社積極開展臨床醫(yī)學專業(yè)OBL整合教材的研發(fā)，盡早推出OBL課程配套教材，以滿足教學需要。

3.3制定合理驗收標準與要求保障改革的有效性我校在制定驗收標準與要求方面仍處于起步階段，如何保障改革的有效仍有待學習和探索。借鑒西安交通大學教改經(jīng)驗［10］我們提出以下設想，擬分別制定系列規(guī)范和書寫模板，分別為課程簡介、課時對照表、教學大綱、實驗教學大綱、講授提綱、PBL案例、教學進度如下：（1）課程簡介為具體的一門整合課程的建設思想和綱要，讓學生能夠了解這門課程的主要內(nèi)容學習方法和要點；（2）課時對照表是具體的一門整合課程的整體規(guī)劃，如風濕免疫系統(tǒng)整合課程課時對照表，表明這門課程涉及的具體學科，同時說明基礎免疫學、病理學、藥理學、影像學及風濕免疫學等學科在這門課程的學時等；（3）教學大綱、實驗教學大綱為課程具體講授的內(nèi)容細化和量化，如根據(jù)教學大綱確定典型風濕病狼瘡、類風濕關節(jié)炎采用PBL教學方式，而次重要疾病如干燥綜合征、強直性脊柱炎、痛風采用以案例為基礎的學習 （Case-Based 1earnjng，CBL）模式，余風濕性疾病如系統(tǒng)性血管炎、風濕熱、兒科相關川崎病、過敏性紫癜采取自學方式；（4）講授提綱是根據(jù)教學大綱具體講課的教案；（5）PBL案例的設計要求真實情境，選取最具代表性、綜合性、典型性的病例作為原型，結(jié)合各學科的學習目標，在此基礎上修飾加工，使學生投入到問題中，激發(fā)和支持學生的高水平思維，鼓勵自主探究、爭論以及對學習內(nèi)容和過程的反思等；（6）課程進度表規(guī)劃了整個課程教學安排和進度，在具體授課時，整合內(nèi)容與PBL案例，重復內(nèi)容采取一帶而過或不講授的方式，留給學生通過PBL案例課學習，但在教學大綱制定中，要求不能遺漏。

4　結(jié)語

PBL結(jié)合OBL模式的課程整合打破了傳統(tǒng)的三段式教學模式，綜合性更強，強調(diào)臨床技能和臨床問題的解決能力。筆者通過多次培訓學習，親身參與到學校“南山班”試點教改，體會到PBL結(jié)合OBL模式的課程整合必將是未來醫(yī)學教育改革大勢所趨。而從本專科角度著眼，風濕免疫系統(tǒng)的課程整合涵蓋知識面較廣，既有橫向整合，又有縱向整合。增加的小組討論病案分析內(nèi)容，提高了學生的語言表達能力、團隊協(xié)作能力及獨立思考能力等。新理念下的PBL學習模式，不僅基于問題本身，更注重患者的異質(zhì)性、特殊性，這對于學生臨床思維的培養(yǎng)及解決實際問題的能力的提升具有積極作用，是一種以提高學生能力為核心的素質(zhì)教育模式。

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Practice and Thinking on the Integration of Problem-based Learning and Organ-system based Learnig Mode in Clinical Medicine Course--Rheumatic Immunology Teaching Pilot of "Nanshan Class"

yu Shui1ian1，2， CHEN Ye3， TAO Yi1， 2， XU M iqing1， YE Ziguan1， 2， HUANG Wenhui1， 2
（1. DePartment of Interna1 Medicine and Diagnostics， The Second A ffi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University， Guangzhou 510260， China；2. DePartment of Rheumato1ogy， The Second Affi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University， Guangzhou 510260， China；3. DePartment of Teaching Affairs， The Second Affi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University ， Guangzhou 510260， China；

As the Guangzhou Medjca1Unjversjty c1jnjca1medjcjne professjona1overa11 experjmenta1 c1ass，Nanshan C1ass took the 1ead jn the jmp1ementatjon of a serjes of educatjona1 reform.Takjng the prob1em-based 1earnjng（PBL）as as the breakthrough pojnt and organ-system based 1earnjng（OBL）as the majn 1jne，by drawjng 1essons from other schoo1 teachjng reform mode，jn the constructjon of new currjcu1um system and the jntroductjon of advanced teachjng concept，jt has made a usefu1 exp1oratjon and research.Formost djffjcu1t part of the currjcu1um system for present stage undergraduate c1jnjca1educatjon reform-currjcu1um system，by drawjng 1essons and experjence from other schoo1s，thjs paper fjrst1y djscussed the currjcu1um jntegratjon of PBL combjned wjth OBLmode1 takjng the case of rheumatjc jmmune system teachjng as an examp1e，jn order to provjde a usefu1reference for the reform of our schoo1.

Rheumato1ogy；centered on organ-system；prob1em-based Learnjng；organ-system based 1earnjngmode；currjcu1um jntegratjon

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.019

1672-2779（2016）-10-0042-04

gyhwh@126.com

（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2016-02-01）