我國(guó)電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀

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醫(yī)院信息系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)院及其所屬部門的人流、物流、資金流進(jìn)行綜合管理，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、儲(chǔ)存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院運(yùn)行提供全面、自動(dòng)化服務(wù)的信息系統(tǒng)，其中電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心[1]。原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》[2]指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。

電子病歷(electronic medical record，EMR)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)所使用的信息、系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)以及影像等數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄[3]，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是靜態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)是基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的電子病歷收集、儲(chǔ)存、展現(xiàn)、檢索和處理系統(tǒng)，主要指系統(tǒng)功能方面,是動(dòng)態(tài)的概念。盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)，但由于二者關(guān)系非常緊密，常用電子病歷統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)[4]。新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”的要求后，各地紛紛加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，并在提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化管理流程等方面取得了一定進(jìn)展和成效。

1 我國(guó)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用成就

1.1 優(yōu)化診療信息管理

紙質(zhì)病歷需要醫(yī)務(wù)人員花費(fèi)大量時(shí)間書寫和整理，而電子病歷的出現(xiàn)將完成一份病歷的時(shí)間縮短為原來的三分之一，醫(yī)生的精力可以更多地聚焦于臨床、科研。電子病歷模板可以提供統(tǒng)一的疾病名稱、基本格式、醫(yī)學(xué)用語、傳送方式、圖片壓縮格式等規(guī)則，使病歷的書寫更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，避免了書寫潦草、語義模糊等問題，提升了病歷的書寫質(zhì)量[5]。同時(shí)電子病歷系統(tǒng)能即時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等問題，減少了對(duì)醫(yī)院各方可能產(chǎn)生的不利影響。目前北京地區(qū)已有90%以上的三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了檢查、檢驗(yàn)電子化申請(qǐng)和病歷電子化書寫，極大地方便了醫(yī)護(hù)人員的工作。鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2010年實(shí)行EMR以來，已覆蓋全院100多個(gè)病區(qū)，基本實(shí)現(xiàn)了患者信息快速查閱、住院門診信息共享、推動(dòng)合理用藥等功能，為提高醫(yī)院管理水平提供了有力幫助[6]。電子病歷數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一且存儲(chǔ)集中，因此醫(yī)療信息可方便快捷地輸入、查詢、調(diào)用等。例如解放軍總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先提出了電子病歷集成視圖，通過一個(gè)界面集中展現(xiàn)了患者的病歷資料(含手術(shù)麻醉)、各種影像資料、檢驗(yàn)資料，實(shí)現(xiàn)了快速瀏覽、書寫等各種功能，避免了在不同系統(tǒng)中對(duì)同一患者的重復(fù)查找，極大地提高了工作效率[7]。

1.2 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

目前，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理更加重視對(duì)過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量的科學(xué)控制。高效的醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)臨床工作的開展具有十分重要的指導(dǎo)意義，這種指導(dǎo)既包括質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)和反饋，也包括事中的提醒、警示與監(jiān)督。以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法能夠促進(jìn)醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，落實(shí)醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度，并規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。許多醫(yī)院已展開探索，如東陽市人民醫(yī)院[8]開發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)是電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，集監(jiān)測(cè)、控制、報(bào)警、反饋、統(tǒng)計(jì)分析于一體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量在線實(shí)時(shí)監(jiān)控，在病歷質(zhì)量、制度執(zhí)行等多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)上達(dá)到了良好的效果；濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、病歷完善的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，并落實(shí)醫(yī)療不良事件的上報(bào)制度，將傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝押褪轮斜O(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)療制度的落實(shí)[9]；廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院[10]實(shí)現(xiàn)了基于電子病歷系統(tǒng)的智能上報(bào)檢測(cè)系統(tǒng)，能夠有效協(xié)助醫(yī)院內(nèi)對(duì)傳染性、感染性等多種疾病監(jiān)測(cè)，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

1.3 提供臨床決策依據(jù)

電子病歷數(shù)據(jù)的集中儲(chǔ)存能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的集成資料，通過對(duì)電子病歷中有價(jià)值的客觀數(shù)據(jù)和自由文本進(jìn)行提取，并對(duì)病歷文本進(jìn)行分析處理，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)臨床診治的潛在的模式和規(guī)律，電子病歷系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)臨床決策的支持[11]。2009年北京市啟動(dòng)了重大疾病臨床數(shù)據(jù)和樣本資源庫的建設(shè)工作，其中有關(guān)臨床數(shù)據(jù)的獲取和管理，采用的是臨床科研集成一體化的模式。阜外心血管醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)在科研中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，建立了基于電子病歷系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)中心、藥物臨床研究數(shù)據(jù)信息管理和統(tǒng)計(jì)平臺(tái)、臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)提取、分析平臺(tái)等一套輔助醫(yī)院科技創(chuàng)新的支撐體系[12]。解放軍150醫(yī)院在分析大量案例的基礎(chǔ)上，以新版電子病歷系統(tǒng)和LIS為集成平臺(tái)完成了對(duì)檢驗(yàn)危急值的推送，當(dāng)患者的某項(xiàng)異常結(jié)果可能危及生命時(shí)，系統(tǒng)會(huì)將檢驗(yàn)結(jié)果緊急通知責(zé)任醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果采取診療措施[13]。

1.4 促進(jìn)區(qū)域醫(yī)學(xué)信息共享

首先，電子病歷可促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)之間的互聯(lián)。通過統(tǒng)一的接口、線路，醫(yī)院和醫(yī)保等衛(wèi)生相關(guān)部門系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)電子病歷信息的交換與共享，滿足患者診療過程監(jiān)控、費(fèi)用審核等工作。其次，電子病歷促進(jìn)了區(qū)域信息共享平臺(tái)的建設(shè)。

在衛(wèi)生信息化程度高的地區(qū)，出現(xiàn)了由政府投資、引導(dǎo)、規(guī)劃、協(xié)調(diào)建設(shè)的電子病歷信息共享平臺(tái)，醫(yī)生可憑借醫(yī)保一卡通等形式快速了解患者在所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療信息、健康檔案，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息共享，全面掌握患者病情[14]。目前，區(qū)域醫(yī)學(xué)信息共享在我國(guó)開展比較好的是廈門和上海。廈門市創(chuàng)建了“市民健康信息系統(tǒng)”，在全國(guó)率先創(chuàng)建了數(shù)字化市民健康管理和區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式，系統(tǒng)可以為醫(yī)生提供覆蓋全生命周期的保健信息；上海市的“醫(yī)聯(lián)工程”實(shí)現(xiàn)了23家三甲醫(yī)院及所屬6家分院的橫向信息共享，并與上海長(zhǎng)寧、閔行、盧灣、閘北四個(gè)區(qū)級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了縱向互聯(lián)，使電子病歷作為一種豐富的信息資源，為政策決策提供支持。

2 存在的問題

2.1 法律法規(guī)建設(shè)相對(duì)滯后

醫(yī)療信息化建設(shè)需要一系列法律、法規(guī)的支持，而我國(guó)醫(yī)療信息化的相關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)重滯后于應(yīng)用。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》由于制定時(shí)間較早，還沒有加入針對(duì)電子病歷的內(nèi)容。電子病歷雖已經(jīng)應(yīng)用了好幾年，但是其合法性一直沒有被國(guó)家的法律法規(guī)所明確。關(guān)于病歷的書寫規(guī)范，目前相關(guān)的法律規(guī)定也只是局限在紙質(zhì)病歷上，特別是知情同意書、會(huì)診記錄、輔助檢查報(bào)告等均需要紙質(zhì)保存，因?yàn)檫@些醫(yī)療文件需手寫簽名確認(rèn)法律效力。從本質(zhì)上講，這樣的電子病歷還不能稱作真正意義的電子病歷，尚無法達(dá)到完全替代紙質(zhì)病歷的作用[15]。醫(yī)療保險(xiǎn)單位報(bào)銷仍以底方作為憑證，處方必須打印后手寫簽名，這些傳統(tǒng)規(guī)章制度并沒有隨著醫(yī)院信息化發(fā)展而改革，這樣既降低了工作效率，又增加了運(yùn)營(yíng)成本。另外，電子數(shù)字簽名技術(shù)不尚未過關(guān)，嚴(yán)重阻礙了電子病歷系統(tǒng)的推廣應(yīng)用[16]。

2.2 缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

就診信息在不同醫(yī)院間不能有效交流。醫(yī)院內(nèi)部患者的編號(hào)、各種診療和藥品等代碼均為自定義，病人在各個(gè)醫(yī)院之間的就診信息不能得到有效共享。建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范滯后也會(huì)造成大量低水平重復(fù)開發(fā)、難以移植推廣、難以數(shù)據(jù)共享等問題，對(duì)全院的信息化發(fā)展造成了潛在的危害。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，電子病歷更需要加強(qiáng)醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)。

就診信息在醫(yī)院同醫(yī)保中心之間不能有效交流。由于沒有標(biāo)準(zhǔn)化接口和診療的價(jià)格代碼，醫(yī)院通過編制專門的接口軟件同醫(yī)保中心進(jìn)行對(duì)接，既增加了醫(yī)院信息化建設(shè)和管理的成本，又降低了信息傳遞的效率與醫(yī)療服務(wù)水平。

2.3 資金投入不足，結(jié)構(gòu)不合理

首先，我國(guó)醫(yī)院在信息技術(shù)上投入較低，表現(xiàn)為投入值占利潤(rùn)總值的比例較低。2007年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)全國(guó)3 765所醫(yī)院進(jìn)行信息化現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示有47.90%的醫(yī)院年均信息化投入不足醫(yī)院毛收入的0.5%，有26.08%的醫(yī)院在0.5%-1%。而同美國(guó)醫(yī)院在IT方面投入占醫(yī)院全年收入的2%-4%相比，我國(guó)醫(yī)院的信息化投入相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家而言是比較少的。

其次，電子病歷系統(tǒng)發(fā)展存在地域間的不均衡。有調(diào)查資料顯示病歷編輯、醫(yī)囑錄入、系統(tǒng)集成的應(yīng)用比例分別為22.30%、21.59%和8.98%，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用普及明顯高于中西部地區(qū)。電子病歷的建立、完善及管理需要足夠的資金支持，軟硬件的購(gòu)買需要大量的經(jīng)費(fèi)投入，因此地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院信息化的發(fā)展有很大的影響。

最后，資金投入的結(jié)構(gòu)不合理。我國(guó)醫(yī)院對(duì)于電子病歷系統(tǒng)的投入主要集中于硬件投資，占總投資的80%以上，而軟件投資和人員投資不到20%，這樣就造成了軟件粗制濫造、維護(hù)困難等后果，嚴(yán)重制約了醫(yī)院信息化的發(fā)展。電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于財(cái)務(wù)系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)，前者由于不能產(chǎn)生立桿見影的效益往往不被重視，發(fā)展速度較為緩慢。

2.4 專業(yè)人才十分匱乏

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)涉及的子系統(tǒng)較多，流程復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療信息管理人才的要求也相對(duì)較高。而國(guó)內(nèi)既懂IT、又懂醫(yī)學(xué)以及醫(yī)院管理的綜合型人才匱乏，現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人才無論在數(shù)量還是在質(zhì)量上都不能滿足醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展信息化的需要。有調(diào)查顯示，41.9%的醫(yī)院中信息人員占總?cè)藛T的比重不足0.5%，有32.9%的醫(yī)院信息人員占總?cè)藛T的0.5%-1%[17]，與一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比相距甚遠(yuǎn)。美國(guó)部分醫(yī)院信息技術(shù)人員的占比已達(dá)17%，但盡管如此，麥肯錫公司預(yù)測(cè)未來美國(guó)仍然會(huì)有18萬的醫(yī)療衛(wèi)生信息人才缺口。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生信息事業(yè)發(fā)展十分迅速，這個(gè)缺口將會(huì)更大。

2.5 電子病歷的信息利用不充分

國(guó)內(nèi)大部分電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者臨床信息的描述性數(shù)據(jù)是以自由文本形式存在的，這種非結(jié)構(gòu)化的輸入形式允許臨床醫(yī)生使用任意詞匯、代碼或者是縮略語來表示患者的情況，但也帶來了諸多弊端。就形式存儲(chǔ)而言，病歷存儲(chǔ)需要先進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析[18]，然后以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中，而在這方面的技術(shù)瓶頸還有待突破；就臨床路徑的建立而言，自由文本不利于醫(yī)療工作者利用臨床數(shù)據(jù)形成科學(xué)的臨床路徑，最終支持臨床醫(yī)療決策。目前國(guó)內(nèi)面向臨床決策的電子病歷系統(tǒng)的研究主要集中在疾病的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)方面，尚未實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病診斷和治療提供決策支持的功能，無法滿足醫(yī)療科研活動(dòng)對(duì)有用信息的需求。就信息共享而言，自由文本不利于患者就診信息在不同級(jí)別、不同種類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行共享、交流，容易造成信息孤島，對(duì)于區(qū)域化信息平臺(tái)的建設(shè)是十分不利的。

3 政策建議

3.1 推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

加快建立中西醫(yī)電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國(guó)外電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織的經(jīng)驗(yàn)，從當(dāng)前最急需的醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)集和醫(yī)學(xué)信息交換入手，盡快建立完善我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)體系。應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的調(diào)研和論證，將基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與應(yīng)用需求相結(jié)合，將單純模仿性建設(shè)與實(shí)際情況相結(jié)合，逐漸做到由簡(jiǎn)單的收費(fèi)向臨床管理和核心業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的效能轉(zhuǎn)變[17]，保證醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸，充分考慮醫(yī)院未來的發(fā)展需要，為醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間、醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)交換提供便利，減少資源浪費(fèi)。

3.2 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和資金投入

國(guó)家層面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，各地在國(guó)家規(guī)劃的框架內(nèi)，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的重視程度，不能因?yàn)槠錄]有立竿見影的成本效益就減少投入，不僅醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，地方政府也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)支持力度；其次要適當(dāng)分配建立電子病歷系統(tǒng)的資金比例，對(duì)于有限資金的分配不要過度集中于硬件設(shè)施，適當(dāng)增加對(duì)軟件和人員配置的投入，可參考國(guó)外投入硬件、軟件、工作人員的資金1:1:1的比例結(jié)構(gòu)。

3.3 建立優(yōu)質(zhì)的信息化團(tuán)隊(duì)

必須加強(qiáng)各層級(jí)醫(yī)院信息化的隊(duì)伍建設(shè)。從國(guó)家的角度來看，應(yīng)該把醫(yī)院信息化的發(fā)展同醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生培養(yǎng)結(jié)合起來。醫(yī)學(xué)院不僅注重臨床知識(shí)技能的教育，部分專業(yè)還要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)水平的提升。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的隊(duì)伍能力建設(shè)和復(fù)合型人才培養(yǎng)，為電子病歷的普及和發(fā)展提供充足的人力資源保障。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來看，要根據(jù)單位規(guī)模和性質(zhì)配置信息化管理的專職人員，確保電子病歷系統(tǒng)日常運(yùn)行的維護(hù)和維修。建立合理的系統(tǒng)建設(shè)隊(duì)伍評(píng)價(jià)機(jī)制，確保這樣的人才在職稱評(píng)定、工資待遇、職位調(diào)整等方面能夠享受應(yīng)有的待遇，確保隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

3.4 加強(qiáng)信息應(yīng)用與決策支持

我國(guó)在電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)技術(shù)同國(guó)外相比差距不是很大，但是在對(duì)電子病歷內(nèi)涵的把握上還是相距甚遠(yuǎn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息的利用，首先要優(yōu)化電子病歷的錄入和存儲(chǔ)形式，病歷的編輯器需要整合結(jié)構(gòu)化模板和自由語言描述，并以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式進(jìn)行保存；其次要加強(qiáng)電子病歷數(shù)據(jù)的分析利用，通過對(duì)大量信息的匯總、整理、分析，建立合理的臨床路徑，在確保診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡可能降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用；再次要利用電子病歷開展對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，雖然全國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)開展了這方面的探索，但尚未形成可推廣的醫(yī)療質(zhì)量控制模式；最后要支持開展醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)開發(fā)利用研究，支持相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)開展循證醫(yī)學(xué)、監(jiān)測(cè)分析等研究。

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的發(fā)展尚處于起步階段，無論從政策層面還是從技術(shù)層面都有很大差距。隨著經(jīng)濟(jì)水平和科技水平的提升，電子病歷一定會(huì)在提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)藥費(fèi)用、提高全民健康方面發(fā)揮重要作用。