開顱顱骨整復(fù)術(shù)治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖效果的臨床觀察

王景新白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城137000

開顱顱骨整復(fù)術(shù)治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖效果的臨床觀察

王景新
白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城137000

目的觀察開顱顱骨整復(fù)術(shù)治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者的手術(shù)效果。方法隨機(jī)選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復(fù)治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者血糖檢測值的不同，合理應(yīng)用胰島素，維持患者圍術(shù)期血糖在正常范圍，強(qiáng)化圍術(shù)期個體化圍術(shù)期護(hù)理，切實保證手術(shù)治療效果。結(jié)果110例患者中，20例患者出現(xiàn)腦內(nèi)小血腫，保守治療后患者均得到痊愈；106例患者出現(xiàn)局部腦挫傷水腫，經(jīng)治療痊愈；6例術(shù)后癲癇發(fā)作，抗癲癇治療后好轉(zhuǎn)；未見患者出現(xiàn)顱骨顱內(nèi)感染和頭皮片狀壞死；術(shù)后復(fù)查顱骨無凹陷，骨瓣整復(fù)效果滿意。經(jīng)1年以上的隨訪，其中8例患者額部凹陷骨折出現(xiàn)局部皮膚凹凸感，美容情況欠佳，未見患者出現(xiàn)顱骨塌陷。結(jié)論應(yīng)用開顱顱骨整復(fù)術(shù)治療顱骨凹陷性骨折并高血糖患者，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，應(yīng)用胰島素控制血糖，保證手術(shù)質(zhì)量，做好圍術(shù)期護(hù)理，可以獲得滿意的手術(shù)效果。

顱骨凹陷性骨折；高血糖；開顱顱骨整復(fù)術(shù)；治療效果；臨床觀察

顱骨凹陷性骨折是神經(jīng)外科的一種常見疾病，可累及頭皮、顱骨及硬腦膜，符合手術(shù)指征者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。但手術(shù)可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手術(shù)時應(yīng)使用胰島素維持患者血糖在正常范圍，保證手術(shù)順利完成。目前可供選擇的手術(shù)方式較多，治療效果也各不相同。作者隨機(jī)選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復(fù)治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，回顧分析其臨床資料并觀察其手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

作者隨機(jī)選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復(fù)治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，患者均符合衛(wèi)生部制定的《顱骨凹陷性骨折臨床路徑》（2010年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且圍術(shù)期檢測患者血糖高于正常值。研究對象中，男性67例，女性43例；年齡范圍在3～72歲之間，平均中位）年齡為24歲；從致傷原因看，44例患者為跌傷所致，30例患者為車禍傷所致，19例患者為重物擊傷所致，17例患者為高處墜落傷所致；從骨折性質(zhì)看，87例患者為開放性骨折，23例患者為閉合性骨折；從骨折部位看，55例患者出現(xiàn)在額部，23例患者為頂部，19例患者為顳部，13例患者為中線處和靜脈竇；104例患者伴有腦挫裂傷，77例患者伴有硬腦膜破裂，71例患者伴有硬膜外血腫；17例患者合并胸腹部臟器損傷，5例患者合并椎體損傷，6例患者合并四肢骨折，5例患者合并失血性休克；輔助檢查顯示，凹陷骨折塊面積在2×2 cm～5×6 cm之間，凹陷深度在1.0～3.6 cm之間，入院或/和術(shù)前檢測患者的血糖均高于正常值。

1.2治療方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者血糖檢測值的不同，合理應(yīng)用胰島素，維持患者圍術(shù)期血糖在正常范圍，強(qiáng)化圍術(shù)期個體化圍術(shù)期護(hù)理，切實保證手術(shù)治療效果。凹陷骨折塊處理:凹陷骨折塊外周鉆孔，將骨瓣鋸開，一體取出凹陷性骨折和周邊正常顱骨，在稀碘伏中浸泡10 min，錘擊破碎不嚴(yán)重處復(fù)位凹陷骨折塊，骨折線處用耳腦膠膠合，繼續(xù)在稀碘伏中浸泡10 min，鹽水沖洗后紗布包裹備用；破碎嚴(yán)重的取大塊骨折塊予轉(zhuǎn)孔、絲線固定，再用耳腦膠膠合固定成型，稀碘伏浸泡10 min后備用。影響矢狀竇凹陷骨折的處理:重點(diǎn)了解凹陷骨折對矢狀竇的影響，備血，中心靜脈置管，準(zhǔn)備好明膠海綿及止血材料、耳腦膠等。顱骨外周骨折邊緣約1 cm轉(zhuǎn)孔，銑開處為正常顱骨，完全游離后，將凹陷性骨折連及周邊正常顱骨一體取出（如骨折塊碎重，靜脈竇撕裂范圍可能大于骨折部位，先銑開遠(yuǎn)離靜脈都處的骨折塊，再予咬骨鉗小心咬開顱骨，防止靜脈竇進(jìn)一步損傷），迅速用明膠海綿直接壓迫止血，如靜脈竇破口較大，可縫合止血或取筋膜粘合止血。

2　結(jié)果

在圍術(shù)期，所有患者血糖均維持在正常范圍。110例患者中，20例患者出現(xiàn)腦內(nèi)小血腫，保守治療后患者均得到痊愈；106例患者出現(xiàn)局部腦挫傷水腫，經(jīng)治療痊愈；6例術(shù)后癲癇發(fā)作，抗癲癇治療后好轉(zhuǎn)；未見患者出現(xiàn)顱骨顱內(nèi)感染和頭皮片狀壞死；術(shù)后復(fù)查顱骨無凹陷，骨瓣整復(fù)效果滿意。所有患者均獲得1年的隨訪，其中8例患者額部凹陷骨折出現(xiàn)局部皮膚凹凸感，美容情況欠佳，未見患者出現(xiàn)顱骨塌陷。

3　討論

凹陷性骨折表現(xiàn)為顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，骨折片可部分或全部脫離顱蓋。這種骨折的發(fā)生原因是由暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的反作用力所致，如隨暴力作用的方向移動，沒有形成反作用力，則不形成骨折。暴力作用致使顱骨局部變形、顱骨整體變形或顱骨的拱架結(jié)構(gòu)變形導(dǎo)致骨折。多數(shù)顱骨凹陷性骨折應(yīng)采用手術(shù)治療，其治療目的在于清創(chuàng)、清除碎骨片對腦組織的壓迫，改變局部血液循環(huán)，修補(bǔ)硬腦膜以減少癲癇的發(fā)病率。一般認(rèn)為，開放性顱骨骨折患者，若凹陷程度大于顱骨厚度，則應(yīng)接受手術(shù)治療，以免感染；若沒有硬腦膜破裂、無明顯顱內(nèi)血腫、凹陷深度在1 cm以下、無額竇破裂、無嚴(yán)重的容貌毀損、無氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù)，則可予非手術(shù)治療；閉合性顱骨骨折可接受非手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證包括:①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折；②無腦受壓癥狀的靜脈竇區(qū)凹陷骨折；③年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的功能，如無明顯局灶癥狀，可暫不手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手術(shù)時應(yīng)使用胰島素維持患者血糖在正常范圍，保證順利完成手術(shù)和治療效果，這是手術(shù)的重中之重。顱骨凹陷性骨折手術(shù)方式多樣，主要包括撬復(fù)術(shù)、碎骨片清除術(shù)、骨瓣翻轉(zhuǎn)法和開顱顱骨整復(fù)術(shù)等，其中撬復(fù)術(shù)因?qū)π《畎枷莨钦矍似鹄щy，不能直視凹陷骨折部位有無硬腦膜破損及腦皮質(zhì)損傷，硬腦膜止血困難等情況，臨床上已較少應(yīng)用。閉合性凹陷性骨折用骨瓣翻轉(zhuǎn)法取得較為滿意效果；但開放性顱凹陷性粉碎顱骨骨折多為傳統(tǒng)的Ⅰ期清創(chuàng)、去除碎骨片，Ⅱ期手術(shù)（3～6個月）予人工材料修補(bǔ)顱骨。自體皮瓣下保存、輻照、液氮冷藏保存等為自體顱骨回植方法，但有不同程度骨瓣吸收，且需二次開顱修補(bǔ)。而物理修補(bǔ)材料易引起排斥反應(yīng)、皮下積液、感染等并發(fā)癥，較少用于顱骨缺損一期修補(bǔ)。

該組110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者全部采用開顱顱骨整復(fù)術(shù)［2］進(jìn)行手術(shù)治療，要保證治療效果，作者體會到:①該手術(shù)方式可保全顱骨，充分探查顱內(nèi)范圍，徹底止血，凹陷骨折導(dǎo)致的腦挫傷局限于術(shù)野內(nèi)，能可靠處理，尤其是硬膜破裂口處，術(shù)后未出現(xiàn)需要再次手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫；②避免顱骨缺損，免于再次手術(shù)修復(fù)；③可用自體筋膜閉合硬腦膜；④開放性損傷者，顱骨瓣的處理:術(shù)始即用稀碘伏沖洗創(chuàng)口，顱骨瓣取下后清洗去血塊，浸泡在稀碘伏中10 min，整復(fù)成形后，內(nèi)外骨折線均以涂耳腦膠，再浸泡在稀碘伏中10 min，徹底消毒；⑤整塊取下凹陷性骨折患者的顱骨瓣后，敲擊成形恢復(fù)原來曲度后，內(nèi)外板不需要十分完整，可磨掉或咬除內(nèi)外面不平整處，稀碘伏浸泡后，內(nèi)外面骨折線處均涂以耳腦膠，使骨片穩(wěn)定、牢固，用生理鹽水紗條包裹待用；⑥靜脈竇處凹陷性骨折有手術(shù)指征者，先不去觸及凹陷處顱骨，待外周顱骨鋸開，游離后，將骨瓣連同凹陷骨折處取出，迅速耳腦膠及明膠海綿等壓迫止血，懸吊硬膜壓迫，如破口較大，可縫合修補(bǔ)靜脈竇后用耳腦膠及明膠海綿等壓迫止血。傷口感染主要因清創(chuàng)不徹底或骨片壞死，導(dǎo)致遷延不愈的化膿性骨髓炎，該組開放性骨折者，取下骨瓣反復(fù)用稀碘伏沖洗術(shù)野，頭皮清創(chuàng)應(yīng)徹底，頭皮下放置負(fù)壓引流管，盡量用可吸收縫線［3］。醫(yī)用耳腦膠在體內(nèi)可以降解吸收，無明顯不良反應(yīng)，不僅可粘合骨片，而且也可以止血，尤其靜脈竇出血或硬腦膜滲血，與明膠海綿一起使用可達(dá)到良好的止血效果。耳腦膠粘合骨片可成活，即使骨折未達(dá)到骨性愈合，形成良好的纖維愈合也能達(dá)到美觀及一定的承力要求。要做好手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理。其護(hù)理措施主要包括:①病情觀察。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)的異常變化；應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作的患者發(fā)作前的征兆、持續(xù)時間及發(fā)作類型；注意觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)低壓癥狀；早期發(fā)現(xiàn)并及時手術(shù)治療繼發(fā)性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)高壓療；早期發(fā)現(xiàn)并及時處理繼發(fā)顱神經(jīng)損害。②保護(hù)患者安全。對于癲癇和躁動不安的患者，給予專人護(hù)理；應(yīng)注意保護(hù)在癲癇發(fā)作的患者；煩躁患者床旁加床檔，適當(dāng)約束防止患者受傷。③顱底骨折合并腦脊液漏患者的護(hù)理。絕對臥床休息，腦脊液鼻漏者應(yīng)半坐臥位，腦脊液耳漏者應(yīng)患側(cè)臥位，避免漏出的腦脊液回流入顱內(nèi)引起逆行性顱內(nèi)感染，且有利于腦脊液漏口愈合；按無菌傷口處理，頭部墊無菌小巾或無菌棉墊，并隨時更換；禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。鼻漏未停止，不能從鼻腔插各種管道。顱底骨折患者禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外；保持耳、鼻的局部清潔，每日用過氧化氫或鹽水棉球清潔局部。④注意觀察有無顱內(nèi)感染。密切觀察體溫變化，若體溫在38℃以上持續(xù)不降，且有腦膜刺激癥，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理；注意觀察漏出液的顏色、性狀、量等。正常腦脊液應(yīng)無色、無味、透明，否則視為異常。遇到此類情況應(yīng)立即報告醫(yī)師，同時以無菌試管直接取滴出液送檢；在患者床旁備無菌盤，盤內(nèi)放置無菌干棉球，在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時更換，最后根據(jù)浸濕棉球數(shù)估算每日漏出液的量；遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。⑤做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。有腦神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力、聽力、嗅覺損害以及面部周圍性癱瘓者，護(hù)理人員要關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)生活護(hù)理和健康指導(dǎo)。

綜上所述，應(yīng)用開顱顱骨整復(fù)術(shù)治療凹陷性骨折合并高血糖患者時，應(yīng)把握以下問題:①嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)前無大面積腦腫脹、無腦疝，術(shù)中無明顯顱內(nèi)壓增高，骨片無嚴(yán)重污染；②應(yīng)根據(jù)患者血糖檢測值的不同合理應(yīng)用胰島素，必須維持圍術(shù)期血糖值在正常范圍，保證順利完成手術(shù)并保證手術(shù)效果；③術(shù)中徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬腦膜，減少術(shù)后腦脊液漏、外傷性癲癇的發(fā)生及顱內(nèi)感染機(jī)會；④術(shù)中徹底止血，放置頭皮下負(fù)壓引流管，減少頭皮下滲出液體，引流管可放置24～72 h。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.顱骨凹陷性骨折臨床路徑（2010年版）［S］. 2010.

［2］尤占彪.110例顱骨凹陷性骨折手術(shù)方式的探討［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（24）：83.

［3］周全，肖紹文.頭皮切口縫合技術(shù)的改良進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（3）：462-464.

R65

A

1672-4062（2016）07（a）-0079-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.079

王景新（1970.12-），男，吉林白城人，大專，主治醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科。

2016-04-09）