婁 宇
(對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029)
基本醫(yī)療保險解紛機(jī)制存在的問題與改革對策
婁 宇
(對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029)
在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域,勞動者、用人單位與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于用人單位行為形成的法律關(guān)系性質(zhì)復(fù)雜,由此產(chǎn)生的糾紛也最為棘手。雖然現(xiàn)行法律、法規(guī)與司法解釋使得社會保險糾紛的解紛機(jī)制“有法可依”,但是“五險打包”的處理方式在勞動者維權(quán)途徑與處理方法上存在問題,既沒有區(qū)分基本醫(yī)保作為事故賠償型保險的特征,也沒有認(rèn)清當(dāng)下的形勢,且過度依賴社保行政機(jī)關(guān)。未來應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)保領(lǐng)域的相關(guān)糾紛作為勞動關(guān)系糾紛來處理,即通過仲裁與民事訴訟的方式要求用人單位直接支付醫(yī)保待遇,放棄目前的行政手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)繳的處理方法。
基本醫(yī)保;解紛機(jī)制;醫(yī)保待遇;補(bǔ)繳
基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的法律主體有四類:參保人(勞動者)、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu),由此形成了四種社會醫(yī)療保險法律關(guān)系:經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于服務(wù)協(xié)議形成的法律關(guān)系,參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于待遇給付形成的法律關(guān)系,參保人、用人單位與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為形成的法律關(guān)系,勞動者、用人單位與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于用人單位行為形成的法律關(guān)系。由于我國目前的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被視為社保行政機(jī)關(guān)職能的延伸,作為社會保險領(lǐng)域的公權(quán)力機(jī)關(guān)擁有費(fèi)用征繳等執(zhí)法權(quán),因此第一種法律關(guān)系是典型的行政法律關(guān)系,相關(guān)的糾紛按照行政糾紛來處理,第二種法律關(guān)系盡管產(chǎn)生于法定的醫(yī)療待遇給付項(xiàng)目和給付標(biāo)準(zhǔn),但是其產(chǎn)生于私人主體之間,系受民法強(qiáng)制締約規(guī)則規(guī)制的私法關(guān)系,相關(guān)的糾紛按照一般民事糾紛處理即可,第三種法律關(guān)系產(chǎn)生的糾紛一般由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錯誤處置產(chǎn)生,如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯誤登記或未履行信息公開義務(wù)等,屬于典型的行政爭議,按照行政糾紛處理亦無異議,此三種法律關(guān)系產(chǎn)生的糾紛并無過多的研討價值。而第四種關(guān)系涉及到作為勞動關(guān)系的私法關(guān)系與作為社保行政關(guān)系的公法關(guān)系,法律性質(zhì)比較復(fù)雜,由此產(chǎn)生的糾紛也比較棘手,應(yīng)當(dāng)作為基本醫(yī)保糾紛研究領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的對象。
1.1 糾紛的類型與解紛機(jī)制
社會保險法律制度的核心問題是繳費(fèi)和待遇給付,勞動者、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)保領(lǐng)域產(chǎn)生的糾紛也大多集中在這兩個方面。具體而言,糾紛包括三種:第一種是沒有參加社會保險統(tǒng)籌的社會保險待遇糾紛,此種又可分為兩類情況:用人單位未為勞動者辦理社保手續(xù),且社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能補(bǔ)辦,要求用人單位賠償損失的;勞動者退休后,與尚未參加社保統(tǒng)籌的原用人單位因追索社保待遇發(fā)生的糾紛。第二種是參加社會保險統(tǒng)籌之后,用人單位仍需要承擔(dān)部分待遇給付義務(wù)的糾紛,主要是工傷保險中,用人單位參加了社會保險統(tǒng)籌之后,仍有部分工傷保險待遇項(xiàng)目,如停工留薪期待遇需要用人單位支付的糾紛。第三種是參加到社會保險統(tǒng)籌之后,用人單位未足額按時繳納社會保險費(fèi),導(dǎo)致勞動者不能享受社保待遇給付產(chǎn)生的糾紛。
我國的社會保險法、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》、最高院頒布的司法解釋等法律文件對基本醫(yī)保繳費(fèi)和待遇糾紛的解決途徑都有明確的規(guī)定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》的相關(guān)規(guī)定,第一種糾紛的第一種情況,系“不能補(bǔ)辦社會保險而使勞動者遭受社會保險待遇損害所引發(fā)的賠償糾紛”[1],其責(zé)任在用人單位,因此應(yīng)當(dāng)納入到勞動爭議案件的受案范圍,按照“一裁兩審”的程序處理;根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定,第一種糾紛的第二種情況也按照勞動爭議處理,雖然退休人員已經(jīng)不屬于勞動者,但是考慮到為職工辦理社保手續(xù)并非基于合同的約定,而是作為企業(yè)的法定義務(wù),具有強(qiáng)制性,因此可以不受一年的仲裁訴訟時效的限制,按照勞動爭議處理更有利于保護(hù)作為社保待遇領(lǐng)取人的退休人員。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(二)》的相關(guān)規(guī)定,第二種糾紛也屬于勞動爭議案件受案范圍,原因在于工傷保險的待遇并非全部由統(tǒng)籌基金支付,停工留薪期待遇仍然由企業(yè)支付,由于勞動者暨用人單位要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放社保待遇產(chǎn)生的糾紛顯然不屬于勞動爭議,因此工傷保險中要求用人單位支付待遇的糾紛應(yīng)當(dāng)作為勞動爭議。
根據(jù)社會保險法、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的相關(guān)規(guī)定,第三種糾紛也屬于社會保險爭議,但是其系“征收與繳納之間的糾紛,屬于行政管理的范疇,帶有社會管理的性質(zhì),不是單一的勞動者與用人單位之間的社保爭議”[2],因此不能直接作為勞動爭議處理,勞動者應(yīng)當(dāng)向有關(guān)職能部門投訴、舉報(bào),由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令用人單位限期繳納或者補(bǔ)足;若執(zhí)法部門不作為,勞動者還可以申請行政復(fù)議或提起行政訴訟,從而最終實(shí)現(xiàn)補(bǔ)繳社會保險費(fèi)的目的。
1.2 解紛機(jī)制的特征
從現(xiàn)行的法律法規(guī)來看,我國對屬于社保爭議的解紛機(jī)制已經(jīng)基本做到了“有法可依”,這些法律規(guī)范性文件對待社保爭議的基本立場有以下兩點(diǎn)特征:
第一,解紛機(jī)制設(shè)計(jì)的導(dǎo)向是方便作為參保人的勞動者維權(quán)。與一般民事程序相比,勞動爭議仲裁程序?qū)I(yè)、簡便而且經(jīng)濟(jì),因此法律傾向于選擇勞動爭議處理機(jī)制解決社保糾紛,但是鑒于仲裁程序處理的是勞動關(guān)系且有仲裁時效的限制,法律對常見的退休人員主張單位未參加社保統(tǒng)籌導(dǎo)致待遇糾紛的情況做了例外處理,即將此類糾紛也作為勞動爭議處理,且仲裁也不受一年的時效限制。這種導(dǎo)向是社會保險法“維護(hù)公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權(quán)益”的立法目的所決定的,是值得肯定的,但是這個導(dǎo)向是否貫穿了解紛機(jī)制設(shè)計(jì)的始終,筆者持保留態(tài)度。
第二,解紛機(jī)制基本上是五個險種“打包規(guī)定”的,除了工傷保險停工留薪期待遇做了另行處理之外,其他險種的糾紛處理辦法是相同的,這種做法是否合理,存在疑問。本文認(rèn)為,疑問至少有兩點(diǎn):1.前文所述的第一種糾紛的第二種情況并非工傷保險所特有,在具備非儲蓄性、以實(shí)物給付(主要是醫(yī)療服務(wù))為特征的社會保險項(xiàng)目中都存在,如基本醫(yī)保中的病假工資,生育保險中生育津貼低于本人工資的部分,作為參保人的職工都有權(quán)要求企業(yè)支付,由此產(chǎn)生的糾紛都應(yīng)當(dāng)納入到勞動爭議的范圍中;2.由于企業(yè)未參加社保統(tǒng)籌或者未按時足額繳費(fèi)導(dǎo)致職工待遇受損,現(xiàn)行機(jī)制采用的辦法是要求勞資雙方補(bǔ)繳費(fèi)用,這種不區(qū)分現(xiàn)金給付型險種和實(shí)物給付型險種的做法也頗具爭議。
筆者認(rèn)為,目前基本醫(yī)保解紛機(jī)制存在著作為勞動者維權(quán)途徑不合理與處理方法不恰當(dāng)?shù)膯栴},究其原因主要是制度設(shè)計(jì)者沒有認(rèn)清當(dāng)下形勢并過度依賴社保行政機(jī)關(guān),以及不尊重基本醫(yī)保作為非儲蓄型保險在繳費(fèi)與待遇給付方面的特性。
2.1 維權(quán)途徑設(shè)計(jì)不合理
在基本醫(yī)保領(lǐng)域,解紛機(jī)制基本上遵循了“不辦理社保統(tǒng)籌的糾紛按照勞動爭議處理、辦理社保統(tǒng)籌未按時足額繳費(fèi)的糾紛按照行政爭議處理”的原則,最高法院在多個場合也都表達(dá)了類似的態(tài)度。這種做法的考慮是社保統(tǒng)籌糾紛的性質(zhì)比較簡單,民事審判機(jī)關(guān)即可判斷其合法性,直接采用司法手段解決簡單便捷,而征收與繳納之間的糾紛性質(zhì)比較復(fù)雜,其專業(yè)性與政策性較強(qiáng),過多行使司法權(quán)可能破壞社會保險決策的科學(xué)性[3],因此采用了行政手段解決為主的方式,通過復(fù)議和訴訟等公法救濟(jì)途徑審查行政行為合法性的方式僅作為補(bǔ)充,以此合理劃分司法權(quán)和行政權(quán)的職責(zé)。
但是,近期發(fā)生的多起勞動者社保維權(quán)的事件表明,維權(quán)者似乎對這一制度安排并不買賬。2014年廣東省裕元鞋廠的罷工事件即是這方面的典型案例:該廠工人認(rèn)為公司沒有為其如實(shí)申報(bào)社會保險費(fèi)導(dǎo)致利益受損,就此罷工導(dǎo)致工廠被迫停工。此事件頗為蹊蹺,因?yàn)槲覈壳安怀姓J(rèn)罷工的合法性,而且現(xiàn)有法律賦予了勞動者維權(quán)的途徑,即企業(yè)未足額按時繳納社保費(fèi)導(dǎo)致的糾紛,勞動者可以向有關(guān)部門投訴、舉報(bào),如該執(zhí)法部門不作為,勞動者還可以申請行政復(fù)議乃至提起行政訴訟。解紛機(jī)制堪稱“完美”,但是勞動者卻舍棄“陽光大道”,偏走違法的“獨(dú)木橋”。而最終的處理結(jié)果更加蹊蹺:廠方根據(jù)社保行政機(jī)關(guān)的指令,承諾限期內(nèi)全員足額投保,即企業(yè)補(bǔ)繳未足額繳納的部分,個人繳費(fèi)的部分也由企業(yè)補(bǔ)貼,執(zhí)法部門并未依法要求廠方支付滯納金,個人也不另行繳費(fèi)。從勞動者維權(quán)途徑到處理的結(jié)果,似乎一切都不符合現(xiàn)行法律的規(guī)定[4]。
立法的“豐滿”與現(xiàn)實(shí)的“骨感”形成了鮮明的對比,勞動者之所以不訴諸于公權(quán)力機(jī)關(guān),是因?yàn)楝F(xiàn)行立法制造了過高的維權(quán)成本:面對偏高的社會保險費(fèi)率,尤其是高達(dá)20%的養(yǎng)老保險費(fèi)率,企業(yè)苦不堪言,地方政府對此也不可能無動于衷。一旦企業(yè)撤資或破產(chǎn),巨大的失業(yè)壓力是政府無法承受的,因此行政機(jī)關(guān)對勞動者的社保訴求是有所忌憚的,這種忌憚完全有可能影響社保機(jī)關(guān)的專業(yè)判斷。雖然我國基本醫(yī)保等險種的費(fèi)率并不算高,但是現(xiàn)行法律采取了五險打包處理的方式,社保機(jī)關(guān)只能要么不處理,要么全部處理,根本不存在可供選擇的余地,因此勞動者依法訴諸行政手段的維權(quán)方式大多難以奏效,選擇以群體之力給政府和企業(yè)施壓的罷工手段實(shí)屬無奈之舉。
排除私法救濟(jì)途徑的做法不僅增加了維權(quán)成本,而且拖延了勞動者從基本醫(yī)保獲得報(bào)銷的時間。按照目前的解紛機(jī)制設(shè)計(jì),如果作為參保人的勞動者發(fā)生了應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,勞動者需要通過行政途徑先行要求企業(yè)補(bǔ)繳費(fèi)用,在恢復(fù)了原本應(yīng)當(dāng)存在的社保關(guān)系之后再對之前發(fā)生的保險事故主張待遇給付,此舉貌似符合基本醫(yī)保作為公法制度的強(qiáng)制性特征,但是無疑使勞動者獲得醫(yī)保待遇的時間大大延長。有鑒于此,多地的變通做法已經(jīng)在實(shí)質(zhì)上違背了最高法院的意見,例如《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定,用人單位未按規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi),由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi),并自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。之前其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位按照該辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付參保人,新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用則由基本醫(yī)?;鹬Ц丁4艘?guī)定實(shí)際上把欠繳之后的維權(quán)途徑分解成兩類:要求補(bǔ)繳的訴求按照公法途徑處理,確保行政機(jī)關(guān)依據(jù)專業(yè)知識實(shí)現(xiàn)社會保險決策的科學(xué)性;要求支付補(bǔ)繳之前發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的訴求作為勞動爭議處理,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保維權(quán)的效率。
2.2 處理方法不恰當(dāng)
依據(jù)保險學(xué)的基本原理,未參加保險統(tǒng)籌或者未足額繳納保費(fèi)之后的補(bǔ)辦和補(bǔ)繳只能建立或者恢復(fù)之前帶有瑕疵的保險關(guān)系,并不能產(chǎn)生待遇給付向前溯及的效果,因?yàn)槿绻a(bǔ)辦和補(bǔ)繳之后就可以要求保險支付發(fā)生在前的事故損失,任何人都不會選擇參保,只會在事故發(fā)生之后再補(bǔ)辦補(bǔ)繳即可,由于保費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于保險給付,這樣做使參保人以較低的投入獲取更大的利益。從這個意義上說,保險不能適用民法規(guī)則中的同時履行抗辯權(quán)制度,該制度認(rèn)為,如果雙方當(dāng)事人由同一合同互負(fù)債務(wù),且沒有先后履行順序,那么對待給付已屆期且對方當(dāng)事人未為履行時,己方可以拒絕履行對應(yīng)的債務(wù)。由于保險制度系采用大數(shù)法則籌資,投保人履行繳費(fèi)義務(wù)時總是在先,這樣才能形成風(fēng)險支付的保險基金,而保險人承擔(dān)的保險責(zé)任何時開始履行則完全取決于保險事故或事件是否發(fā)生,故其義務(wù)履行必然在后,由于保險合同的投保人有先支付保險費(fèi)的義務(wù),所以不得依民法上的規(guī)定主張同時履行抗辯權(quán)。
然而,目前法律規(guī)定實(shí)際上是讓勞動者通過行政途徑先行維權(quán),由社保行政機(jī)關(guān)強(qiáng)制用人單位補(bǔ)繳,補(bǔ)繳成功之后再支付已經(jīng)發(fā)生的事故損失。在新舊社保制度的過渡階段,此舉適用于養(yǎng)老保險這類儲蓄性保險并不存在太大的問題,因?yàn)轲B(yǎng)老保險解決的是一個老齡化趨勢下養(yǎng)老金的籌資風(fēng)險,老齡化風(fēng)險的概率是很大的,且待遇給付方式為現(xiàn)金支付,企業(yè)為職工補(bǔ)繳了養(yǎng)老保險費(fèi)之后,社保基金得到了補(bǔ)充,也就具有了向退休職工發(fā)放待遇給付的能力。
但是,隨著強(qiáng)制補(bǔ)繳這一公法制度的實(shí)行,用人單位支付這一私法補(bǔ)充制度被限制,基本醫(yī)療保險作為一種保險制度本身不可補(bǔ)繳的矛盾便凸顯出來:如果補(bǔ)繳成功之后可以發(fā)生待遇給付向前的溯及力,既不符合保險學(xué)原理,而且有變相鼓勵企業(yè)不參保的嫌疑,因?yàn)閭€別勞動者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之后再補(bǔ)繳,保險費(fèi)即使加上滯納金,其數(shù)額也往往不會高過醫(yī)療保險的待遇給付;如果補(bǔ)繳成功之后也不發(fā)生待遇給付向前的溯及力,那么在現(xiàn)有的地方法規(guī)的制約下,用人單位在補(bǔ)繳之后還需要再為勞動者負(fù)擔(dān)一份醫(yī)療保險的待遇,那么此舉除了充盈了原本就沒有負(fù)擔(dān)勞動者醫(yī)療待遇的醫(yī)?;鹬猓€能夠起到什么作用?
前述“裕元”罷工事件的處理結(jié)果似乎更加印證了補(bǔ)繳舉措的不合理性:用人單位應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)的部分并沒有實(shí)際支付,勞動者個人承擔(dān)的部分(也就是個人賬戶部分)改由用人單位承擔(dān),政府應(yīng)當(dāng)追繳的滯納金不了了之。也就是說,用人單位應(yīng)當(dāng)向社?;鸷驼男械牧x務(wù)都未見實(shí)際履行,勞動者應(yīng)當(dāng)向社保基金履行的義務(wù)由用人單位代勞,勞動者非法的集體維權(quán)事件只為自己帶來了非法的利益,社會保險制度并未獲得些許的進(jìn)步。如果長此以往,我國的社會保險制度如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?結(jié)局不堪設(shè)想。
有鑒于基本醫(yī)保領(lǐng)域解紛機(jī)制存在的問題,本文建議從以下兩個方面改革現(xiàn)有的立法設(shè)計(jì)。
3.1 改革目前五險打包處理的辦法
法律是強(qiáng)制性與承認(rèn)性的結(jié)合,脫離實(shí)踐需要的制度設(shè)計(jì)必然難以為實(shí)踐所接受。辦理基本醫(yī)保統(tǒng)籌未按時足額繳費(fèi)的糾紛沒有必要過度強(qiáng)調(diào)司法權(quán)和行政權(quán)的職能劃分,由于基本醫(yī)保的繳費(fèi)額度不高,企業(yè)與地方政府對待補(bǔ)繳的壓力都不會太大,因此將相關(guān)糾紛作為勞動爭議,通過民事審判程序解決糾紛不失為上策。具體可參照深圳市確定的單位支付辦法,由用人單位為勞動者直接支付基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,勞動者可以直接向用人單位行使待遇給付請求權(quán)。
3.2 改革目前的基本醫(yī)保補(bǔ)繳制度
基本醫(yī)保在籌資和待遇支付方面與同作為事故損失補(bǔ)償型險種的工傷保險很類似,如果勞動者可以從用人單位處獲得參照社保待遇標(biāo)準(zhǔn)的賠付,再責(zé)令用人單位與勞動者補(bǔ)繳社保費(fèi)就失去了現(xiàn)實(shí)意義,因?yàn)橐环矫?,勞動者的社保待遇?quán)已經(jīng)通過用人單位的給付得以實(shí)現(xiàn),補(bǔ)繳只是增加了醫(yī)?;鸬氖杖?,而醫(yī)?;鸩⑽磳?shí)際支付;另一方面,用人單位補(bǔ)繳之后還承擔(dān)勞動者的醫(yī)療費(fèi)用,此舉實(shí)際上使用人單位負(fù)擔(dān)了雙重義務(wù),與法理不容。未來應(yīng)當(dāng)取消基本醫(yī)保領(lǐng)域的補(bǔ)繳制度,由社保執(zhí)法部門監(jiān)督企業(yè)限期為全員足額參保,對于企業(yè)基本醫(yī)保欠費(fèi)的違法行為,法律也可設(shè)置罰款予以行政處罰。
[1]徐科瓊,付建勇.社會保險爭議的糾紛性質(zhì)及其解紛機(jī)制探究[J].西南民族大學(xué)學(xué)報(bào),人文社會科學(xué)版,2012(9):103.
[2]最高人民法院民一庭庭長杜萬華就關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)答記者問[N].人民法院報(bào),2010(2).
[3]胡敏潔.論社會權(quán)的可裁判性[J].法律科學(xué),2006(5):25.
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The Problems in Dispute Resolution Mechanism of Basic Health Insurance and Reform Countermeasures
Lou Yu
(The University of International Business and Economics, Beijing,100029)
The legal relations among employer, employee and social insurance agency based on employer’s behavior are very complicated and the disputes caused by them are also very dif ficult to deal with. Although current laws, regulations and judicial interpretations provide a legal basis to solve the disputes in social insurance system, the approach of " five insurance package" caused a lot of problems and contradictions in employees’ rights protection and processing methods. It neither differentiates the features of basic health insurance as accident compensation insurance, nor understands the present situation. It also excessively relies on the social insurance administrative departments. In the future, disputes in the field of basic health insurance should be handled as a labor relation disputes, that is, employees could require the employers to pay health insurance bene fits directly by the ways of arbitration and civil proceedings. The current method of premium supplementary payment through administrative way should be given up.
basic health insurance, dispute resolution mechanism, medical treatment, supplementary payment
F840.684 C913.7
A
1674-3830(2016)8-12-4
10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.003
2016-7-15
婁宇,對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副教授,中國社會科學(xué)院博士后研究人員。 ★基金項(xiàng)目: 國家社科基金青年項(xiàng)目:“職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)范化與立法研究”(批號:13CFX107)。