醫(yī)保管理體制另起爐灶純屬瞎折騰

文/王東進

醫(yī)保管理體制另起爐灶純屬瞎折騰

文/王東進

黨的十八大報告提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以來，經(jīng)過曠日持久的爭論、論證、協(xié)調(diào)、探索，終于盼來了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016] 3號）。該“意見”盡管在如何整合基本醫(yī)療保險管理體制上措辭謹(jǐn)慎而含糊，但畢竟提出了“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一醫(yī)保行政管理職能”的要求。這就給了地方一個相對寬松的空間和如何“理順”的主動權(quán)，這不啻是一柄扶正祛邪的“尚方寶劍”。

（一）

國務(wù)院主管社會保險事務(wù)的部門（人社部）迅即跟進，以視頻會議形式貫徹部署國發(fā)3號文件精神，加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的步伐。在前幾年先行“整合”的9個省（市、區(qū)）的基礎(chǔ)上，又有北京、河北、內(nèi)蒙、湖北、湖南、江西、新疆等省份明確由人社部門統(tǒng)一管理基本醫(yī)療保險制度，并在理順管理體制的基礎(chǔ)上，相繼出臺了“整合”的實施方案，還有一些省份也明確了歸口人社部門管理，正抓緊制定總體規(guī)劃，使得“無厘頭”遲滯了三年的“整合”工作得以走上正軌、駛?cè)搿翱燔嚨馈?。截至目前，全國已?8個省（市、區(qū)）實現(xiàn)了真正意義上的全方位的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“整合”。這樣的“整合”體現(xiàn)全民醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展的客觀規(guī)律和內(nèi)在邏輯，乃事所必然、勢之所趨、人之所盼，勢不可擋。

（二）

實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。“三個有利于”，特別是人民群眾贊成不贊成、答應(yīng)不答應(yīng)、滿意不滿意（鄧小平語），則是檢驗改革舉措正確與否的核心標(biāo)準(zhǔn)。先期以理順管理體制為前提，實現(xiàn)制度“六統(tǒng)一”的?。ㄊ?、區(qū)）的實踐，以無可辯駁的事實（數(shù)據(jù)）證明，“整合”不僅是必要的、正確的，而且是可行的、有效的。一是增強了醫(yī)保制度的同一性，促進了社會公平；二是降低了體制成本，提高了運行效率；三是有效克服了“三分格局”（即制度分設(shè)、管理分割、資源分散）、“三重復(fù)”（城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)）造成的嚴(yán)重浪費（山東省就剔除了7%左右的重復(fù)參保、重復(fù)補助，一年就節(jié)省8億多元的財政補助資金。每個地級市都“擠出”了2000—3000萬元的“水分”，而濟寧市則“擠出”了1億多元的“水分”。照此匡算，僅此一項全國一年就可節(jié)省幾百億元財政資金）；三是提高了醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，基金規(guī)模增大，增強了抗風(fēng)險能力，大數(shù)法則得以彰顯；四是精簡了機構(gòu)，避免了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)“疊床架屋”式建設(shè)造成的浪費，實現(xiàn)了信息共享，使服務(wù)更便捷、監(jiān)控更有力；五是廣大參保者（尤其是農(nóng)村居民）的醫(yī)療保障水平顯著提高（調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，山東省農(nóng)村居民“目錄”內(nèi)用藥由原先的1100多種增加到2400多種，就診購藥的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和藥店成倍增加，政策范圍內(nèi)的費用報銷水平提高了10—15個百分點）。人民群眾對“整合”非常滿意（山東省東營市的民調(diào)顯示，群眾的滿意度達到98%以上，居政府各項惠民舉措榜首）。

（三）

然而，就有那么為數(shù)不多的威權(quán)人士，偏要置常識、通識、規(guī)律和不爭的現(xiàn)實成就于不顧，固執(zhí)己見，剛愎自用。他們看到由社會保障部門統(tǒng)管各項基本醫(yī)療保險已成必然趨勢，而“一手托兩家的一肩挑”的體制夢已是“落花流水春去也”，但仍于心不甘，于是又腦洞大開，另起爐灶，虛妄地設(shè)想一個所謂“第三方”機構(gòu)管理基本醫(yī)療保險。如“××模式”那樣，撇開社會保障部門，另設(shè)一個與財政部門“合署辦公”的“醫(yī)保管理局”，或者交給商業(yè)保險公司管理；或者成立一個“大健康委員會”，把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全管起來，等等。盡管手法和形式千變?nèi)f化，但背后的“玄機”不變，就是不按社會保險法的規(guī)定讓社會保障部門統(tǒng)一管理基本醫(yī)療保險。“大健康委員會”聽起來很美，但天底下能有一個把國民健康都包攬得了的部門嗎？！須知，“健康中國”作為一項國策和全面小康的目標(biāo)，必須堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、各部門配合、全社會參與、全民行動，豈是一個“大健康委員會”能包攬得了的？！據(jù)說，有人已經(jīng)放出狠話，“不達目的，死不瞑目”。如此這般地罔顧常識、規(guī)律與法律，決心與勁頭又如此之大、如此之狠，真不知所為何來、所為何益？！

（四）

先賢早有教言，必須堅持改革不動搖，只能前進不能倒退，倒退是沒有出路的，只能是死路一條。幾屆中央領(lǐng)導(dǎo)都明確指出，凡是已被實踐證明是行之有效的改革舉措，都要一以貫之地堅持下去，不動搖、不懈怠、不折騰。

時賢在論及治國理政的方略時，也引用了先哲老子的話“治大國如烹小鮮”。就是告誡大家：凡屬關(guān)涉國家治理和國計民生的舉措，一定要像“烹小鮮”那樣小心謹(jǐn)慎、精準(zhǔn)施策，切不可視之易、舉措急，更不可來回折騰（須知，小鮮，即小魚，是經(jīng)不起折騰的）。

任何一個清醒的、堅定的、有作為的改革者都應(yīng)該“拒絕遺忘”。上述這些言猶在耳的教誨，某些自稱“內(nèi)行”且具有“雙重專業(yè)優(yōu)勢”的人士難道都忘卻得一干二凈了嗎？！非要“另起”一個所謂“第三方”管理的“爐灶”不可，恰恰是于理不通、于法無據(jù)，純屬無益有害的瞎折騰。折騰只會將“小鮮”弄爛，只會給事業(yè)帶來危害、給國家造成損失。這樣的沉痛教訓(xùn)在歷史上并不鮮見。前事不忘、后事之師，應(yīng)當(dāng)引為鏡鑒才是。

（五）

為了講清“另起爐灶”之荒誕與無稽，就得讓認(rèn)知聚焦常識。因為，常識常常是常理、常規(guī)等客觀規(guī)律的體現(xiàn)。

首先，要弄清三個常識性的概念：醫(yī)療保險制度的“第三方”是誰？什么是“第三方治理機制”？為什么要引入“第三方治理機制”？

正確的答案是（而且只能是）：

醫(yī)療保險的第三方是指獨立于醫(yī)、患兩方之外的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理方——社會保險管理部門。

第三方治理機制，就是由作為第三方的社會保險部門對社會醫(yī)療保險實施統(tǒng)一的綜合的全方位的監(jiān)督管理。

之所以要引入第三方治理機制，是鑒于醫(yī)患兩個利益主體有各自的利益取向和利益驅(qū)動，且信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)提供方始終處于主動、強勢的地位。就患者個體而言，始終處于被動的弱勢的一方，難以充分表達自己的利益訴求和維護自身的合法權(quán)益。為了協(xié)調(diào)、平衡醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益（特別是維護患者的合法權(quán)益），在舉辦社會醫(yī)療保險制度時便引入了第三方治理機制。這是人類聰明智慧的體現(xiàn)，也是實踐中獲得經(jīng)驗的結(jié)果。自上世紀(jì)四十年代英國著名的《貝弗里奇報告》問世以來，已被實施社會醫(yī)療保險制度的國家和地區(qū)所認(rèn)同、所采納、所實施，并收到良法善治的效果，成為國際社會的通識和通行做法。換句話說，這已是社會保險常識范圍的東西了。

我國實施的基本醫(yī)療保險制度（本質(zhì)上就是社會醫(yī)療保險），由社會保障部門管理醫(yī)保，不但是社會醫(yī)療保險制度的應(yīng)有之義，而且是汲取了計劃經(jīng)濟時期公費勞保醫(yī)療管理體制沉痛教訓(xùn)基礎(chǔ)上的改革成果。它既符合管理體制必須適應(yīng)制度模式的基本原則，也符合國際通行做法。近20年的實踐（包括近年來整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實踐）證明，這個管理體制具有旺盛的生機與活力，也具有穩(wěn)健的運行機理和管理效率，為確保全民醫(yī)保制度的公平與可持續(xù)發(fā)展，為協(xié)調(diào)、維護醫(yī)患雙方利益、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮了不可替代的基礎(chǔ)性作用，功不可沒！

面對這樣一個良法善治式的醫(yī)保管理體制和管理成就，有的人非但不贊一詞，偏要棄之如敝履，另起爐灶，妄設(shè)一個“第三方”來管理，純屬有百害而無一利的瞎折騰。之所以作如是觀，因其至少有如下五大弊端（危害）：

（六）

弊端一：否定改革成果，開歷史倒車

我國現(xiàn)行的由社會保障部門管理基本醫(yī)療保險的體制，是在總結(jié)了新中國成立以來實施了40多年的公費勞保醫(yī)療制度弊病叢生、亂象百出、難以為繼的教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過1998年3月九屆全國人大一次會議批準(zhǔn)的國務(wù)院機構(gòu)改革方案（撤銷勞動部，成立勞動和社會保障部）確立的。這個管理體制既是改革成果，又是國家最高立法機關(guān)的授權(quán)，豈能容忍任意動搖和顛覆。無論變換何種手法、耍出什么花樣，另辟蹊徑，另起爐灶，虛設(shè)妄定所謂“第三方”管理機構(gòu)，都是在有意無意地否定改革成果，挑戰(zhàn)全國人大的權(quán)威，開歷史倒車，回歸計劃經(jīng)濟時期的舊體制。某省“××模式”的要害（也是一些人最感興趣的“創(chuàng)新經(jīng)驗”），就是它將醫(yī)保管理集中于“醫(yī)改辦”（也就是后來的“醫(yī)保局”），本質(zhì)上是計劃經(jīng)濟時期舊體制的回歸，與中央關(guān)于醫(yī)衛(wèi)改革“四分開”的方向背道而馳，也與作為公共財政管理的部門職能相悖。就管理體制（此處無意也無須全面評鑒該市其他改革舉措）而言，這個“模式”并不具備創(chuàng)新、改革、進步的積極意義，是不可持續(xù)、不可復(fù)制，更不應(yīng)強力推廣的新瓶裝舊酒的“模式”。

（七）

弊端二：違反社會保險法

2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱“社會保險法”），是我國社會保險領(lǐng)域的最高法律規(guī)范，具有劃時代和里程碑的意義。社會保險法的出臺與實施，標(biāo)志著我國包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度的建設(shè)、管理和發(fā)展從茲有法可依，邁上了依法參保、依法施保、依法治保的法制化軌道。雖然該法在某些方面和環(huán)節(jié)的措辭還比較原則，授權(quán)的地方也比較多，但是將新農(nóng)合界定為基本醫(yī)療保險制度，由國務(wù)院主管社會保障工作的部門管理，具體管理辦法由國務(wù)院制定則是明確的（詳見社會保險法第一章第七條）。

法律是國之重器，是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性的。其嚴(yán)肅性和權(quán)威性就在于它具有不容違忤的法律效力，不能朝令夕改，守得住，才能行得遠。社會保險法僅僅才實施五年，其法律效力尚未充分彰顯，倘若就要改弦易轍，豈不是視法律為兒戲，最高立法機關(guān)制定的法律還有什么嚴(yán)肅性、穩(wěn)定性和權(quán)威性可言？！奉勸某些威權(quán)之士，應(yīng)當(dāng)增強法制意識，尊重維護法律的權(quán)威，千萬不可有權(quán)就任性！

（八）

弊端三：違背管理體制必須適應(yīng)制度模式的基本原則和國際通識

管理體制屬于上層建筑的范疇，必須適應(yīng)制度模式的需要，并反作用于制度運行。社會醫(yī)療保險制度本身的特殊性和復(fù)雜性，決定了它必須引入第三方（社會保障部門）治理機制，這在醫(yī)療保險發(fā)展的實踐中已被國際社會所認(rèn)可，也被實施社會醫(yī)療保險制度的國家和地區(qū)所采納（實施國家衛(wèi)生福利計劃的國家和地區(qū)另當(dāng)別論），成為國際通識和通行做法（前文已述及，此處不贅）。而個別威權(quán)人士不知是閉目塞聽、孤陋寡聞，還是有意無視這些幾近常識的通識，亦或是要別出心裁，鬧出點“非同凡響”的“轟動效應(yīng)”呢？余生也愚，難以揣度。但有一條是可以肯定的，所謂現(xiàn)代治理就是要按照國際上公認(rèn)的常識辦事。如果連這一條都不承認(rèn)，還侈談什么現(xiàn)代治理呢？！

（九）

弊端四：撕裂統(tǒng)一的社會保障制度體系

社會保險制度的普遍性、同一性原則，是實現(xiàn)其公平性、可及性和可持續(xù)性的基礎(chǔ)和前提。因此，社會保險制度必須統(tǒng)籌謀劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理，等等（時下稱為“六統(tǒng)一”）。也正因為如此，在1998年國務(wù)院機構(gòu)改革時，才經(jīng)人大批準(zhǔn)組建勞動和社會保障部，將分散在幾個部門的社會保險管理職能劃歸勞動和社會保障部（只有社會福利、社會救助等業(yè)務(wù)還留在民政部門）。這項改革對推進我國社會保險改革和發(fā)展，發(fā)揮了極其重要的作用，在短短的十幾年時間里就建立了以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五大險種為主體的“三縱三橫”的具有中國特色的社會保障制度體系，特別是在“十二五”時期基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，進展之迅速、成就之巨大，國人額手稱贊，國際社會高度評價和無比艷羨。實踐雄辯地證明，這一改革是成功的，是具有劃時代意義的。

由于我國的醫(yī)保改革是漸進式推進的，基本醫(yī)療保險制度是分三大塊（職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）漸進式梯次進行的。農(nóng)村先是實行合作醫(yī)療制度，后由于政府財政投入，且逐步占到基金的大頭（80%左右），發(fā)展成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”），2010年出臺的社會保險法才將其納入基本醫(yī)療保險的范疇。由于歷史的原因，管理職能仍停留在管理合作醫(yī)療的衛(wèi)生部門，形成不合時宜的“三分格局”（制度分設(shè)、管理分割、資源分散），造成了“三重復(fù)一浪費”（重復(fù)參保、重復(fù)補助、重復(fù)建設(shè)、嚴(yán)重浪費），既影響了制度的公平又損害了管理的效率，給參保者造成諸多不便和不公。黨的十八大報告提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的要求，盡管由于眾所周知的原因，“整合”被拖延了三年多才加大了推進力度?！靶钪染茫浒l(fā)必速”?！罢稀钡膭蓊^銳不可當(dāng)，“整合”的進展前所未有。標(biāo)志著建立統(tǒng)一的健全的完整的社會保障制度體系正在邁向新的階段，開創(chuàng)新的局面和新的境界。怎不令人歡欣鼓舞！

然而，潮流之下有暗流。少數(shù)人妄設(shè)的“第三方”（包括回歸舊體制和“大健康”機構(gòu)在內(nèi)）就是值得警惕和防范的暗流。如果讓這股暗流成為橫流，統(tǒng)一健全完整的社會保障制度體系又要被撕裂，又將回到政出多門、“五龍治水不旱就澇”的不堪局面，近20年改革取得的成果將被葬送，又怎能不叫人痛心疾首？！

（十）

弊端五：另起爐灶必然造成嚴(yán)重的損失和浪費

體制改革的一個重要價值取向是，降低體制成本、提高管理效率。這也是衡量一項改革舉措是否正確、是否有價值的重要標(biāo)準(zhǔn)。

由社會保障部門統(tǒng)管各項社會保險業(yè)務(wù)的管理體制，經(jīng)過近20年的建設(shè)和發(fā)展，不但在機構(gòu)設(shè)置、隊伍建設(shè)、人才培訓(xùn)、基礎(chǔ)設(shè)施等方面已形成相對健全的合理布局和有效管理的運行機制，而且積累了較為豐富的既符合社?？陀^規(guī)律又體現(xiàn)時代特征的管理經(jīng)驗，取得了舉世公認(rèn)的良好的治理成果。不但保證了制度的公平、穩(wěn)健和持續(xù)發(fā)展，而且在助推醫(yī)衛(wèi)體制改革、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面也發(fā)揮了十分重要的基礎(chǔ)性作用。如果硬是不顧現(xiàn)實和后果地另起爐灶，無論采取何種形式都會撕裂社保制度體系，破壞集約管理效應(yīng)，給國家和社保事業(yè)造成極大的損失和浪費。擇其大端，至少在這幾個方面的損失浪費就十分驚人：一是已經(jīng)建立起來的信息系統(tǒng)又得解構(gòu)，或改造或重建。按一個中等城市9000萬元—1億元、一個縣（區(qū)）500萬元左右匡算，全國至少要耗資千億元之巨；二是現(xiàn)在已經(jīng)有9億多人所持的社保卡，也要重新改換，其成本和工作量之大可想而知；三是另建一套機構(gòu)，全國上下又要增加多少人員編制和辦公場所，需要巨大的財政投入，這在經(jīng)濟下行和財政收入吃緊的情況下，又要給國家增加沉重負(fù)擔(dān)；四是另起爐灶后信息網(wǎng)絡(luò)不能貫通、口徑不能統(tǒng)一、信息不能共享，恐怕連一個真實可靠的數(shù)據(jù)都得不到，還侈談什么標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、精準(zhǔn)化管理？！

“天若有情天亦老，人間正道是滄桑”。綜上所述，基本結(jié)論是，堅守由社會保障部門統(tǒng)管包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各項社會保險事務(wù)的現(xiàn)行體制乃是符合客觀規(guī)律的“人間正道”，任何形式的另起爐灶的想法和做法都是倒行逆施、有百害而無一利的瞎折騰，是不會有什么生命力的，也是根本行不通的。必須警惕，必須防范，必須打?。?/p>

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）