美國DRGs支付制度及其借鑒

蘇澤瑞

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

美國DRGs支付制度及其借鑒

蘇澤瑞

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

作為一種比較先進和科學(xué)的付費方式，美國DRGs支付制度得到了國際上許多國家的認同。本文就該制度產(chǎn)生的原因、發(fā)展過程中取得的成效及可能出現(xiàn)的問題做了簡要介紹，并就我國推行DRGs制度提出了相關(guān)建議。

DRGs支付制度；成效與不足；借鑒

1 DRGs產(chǎn)生的原因

1965 年美國政府開始實施醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療救助制度(Medicaid)。其中Medicare覆蓋了65歲以上的老年人、未滿65歲的殘疾人及終末期腎病患者；Medicaid是州與聯(lián)邦政府共同施行的以特定的貧困者與殘疾人為對象的醫(yī)療救助保險制度。兩制度共覆蓋1億人，占總?cè)丝诘?3%。[1]Medicare制度在1983年以前采取實報實銷的后付制方式，即不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理均按醫(yī)療項目付費給醫(yī)療機構(gòu)。這種方式雖然有醫(yī)療衛(wèi)生費用的分擔(dān)功能，卻不具控費功能，甚至?xí)T導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供更多而不必要的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理增長。如1965年至1980年，美國Medicare費用支出由1967年的33億美元激增至1982年的500億美元，衛(wèi)生總支出由139億美元增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費由占GDP的2.0%增至3.8%。[2]若繼續(xù)按這種不合理的付費方式提供Medicare計劃，不僅美聯(lián)邦政府會背上沉重的財政負擔(dān)，其老年和殘障健康保險基金也會在1998年全部用盡。為此，美政府決定進行付費制度的改革。

1983 年，Medicare制度在急性住院服務(wù)中首先引入DRGs（Diagnosis Related Groups）支付方式。所謂DRGs，即是一種基于疾病病種分類組合的預(yù)付費制度，簡稱按病種付費，或稱診斷相關(guān)分組付費。其基本原理，即是根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴重程度及合并癥與并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近病人分入同一組，并按組別規(guī)定給付標(biāo)準(zhǔn)，從而達到既能反映病人臨床特性又能顯示醫(yī)療資源消耗的效果。換言之，采用DRGs支付方式，可以達到能有效監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的目的。事實上，美政府實行DRGs后，其Medicare的人均支出平均增長從1980-1983期間的15.5%降低到了1984-1987年的6.6%。此外，平均住院天數(shù)也由1983年的10.2天縮短為1987年的8.9天（1995年已縮至6.7天）。[1]由此可見，DRGs制度的實施比較明顯地達到了控制醫(yī)療費用增長的目的。

DRGs取得的成功，使得Medicare將預(yù)付費與打包付費的理念逐漸引入到其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。例如，1997年的康復(fù)住院、資深護理、家庭保健等領(lǐng)域開始采用預(yù)付費與打包付費方式；1999年的門診服務(wù)、2002年的長期住院服務(wù)、2005年的精神疾病住院服務(wù)及2011年的終末期腎病服務(wù)等全部開始采用DRGs方式。隨著病患覆蓋范圍的擴大、醫(yī)療新技術(shù)的出現(xiàn)及疾病診療編碼與診療過程的規(guī)范，DRGs制度也在不斷更新。2016年10月，以ICD-10為編碼基礎(chǔ)的第34版Medicare Severity Diagnosis Related Groups(MS-DRGs)和第34版All Patient Refined Diagnosis Related Groups(APR-DRGs)也正式開始啟用?？梢哉f，美國DRGs制度作為醫(yī)療服務(wù)付費的基礎(chǔ)，目前已經(jīng)形成了較為完善的支付體系。

2 DRGs的實施效果

2.1 主要成效

三十多年的實踐證明，美國DRGs制度兼顧了衛(wèi)生資源分配的平衡性與國民整體的健康質(zhì)量，在控制醫(yī)療費用增長及提高醫(yī)療資源使用效率等方面取得了比較大的成效。

2.1.1 顯著降低了醫(yī)療費用的增速。在DRGs實施以前，Medicare采用“先治療后付費”的方式。這種方式易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)將精力放在依靠高精尖服務(wù)設(shè)備方面而產(chǎn)生過度醫(yī)療卻又很難通過制度本身加以控制醫(yī)療成本。而DRGs通過“先付費后治療”的預(yù)付制方式，使醫(yī)療機構(gòu)喪失了定價和收費的自主權(quán)，從而有效避免了診療中濫用醫(yī)療資源現(xiàn)象發(fā)生，達到了降低醫(yī)療費用的目的。正因為如此，美國1983年實施DRGs制度后，醫(yī)療費用的增速放緩程度非常大。如1980-1983年，Medicare住院總費用的年均增長率為15.5%，1984-1998年下降至7.9%，手術(shù)費的增速也從1984年的14.5%降至1992年的6.6%。[3]由于住院及手術(shù)費的大幅削減，1983-1986年間，美國節(jié)約了136億美元的醫(yī)療費用。[4]

2.2 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理水平與治療效率同時得到提升

為了在DRGs預(yù)定的給付額度下實現(xiàn)自身的盈利，醫(yī)療機構(gòu)不得不在藥品、醫(yī)療器械和設(shè)施等采購和診療過程等方面加強經(jīng)營管理，注重成本效益；在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下提高各科室工作效率，盡量縮減病人的住院天數(shù)。如前所述，DRGs制度實施后，Medicare平均住院天數(shù)從1982年的10.2天降至1987年的8.9天，1995年更是縮短到6.7天，即說明了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理效率得到了有效提升；同時，各醫(yī)療部門及各科室之間通力合作，對患者的診療過程進行規(guī)范，由此也直接提高了醫(yī)生的治療效率，提升了患者的治療效果。

2.3 醫(yī)療信息體系得到了完善

DRGs制度實施的技術(shù)基礎(chǔ)就是要建立一套涵蓋疾病診斷相關(guān)組數(shù)據(jù)、住院患者信息數(shù)據(jù)、醫(yī)藥進銷存數(shù)據(jù)、診斷編碼數(shù)據(jù)等系列數(shù)據(jù)在內(nèi)的醫(yī)療信息體系。美國實施DRGs后，一方面醫(yī)療機構(gòu)有了信息化管理的基礎(chǔ)，對提高醫(yī)療管理的效率有了數(shù)據(jù)支撐；另一方面醫(yī)生也能及時獲取病人的既往患病資料，提高了治療的及時性和準(zhǔn)確性。此外，也為政府在修改醫(yī)療衛(wèi)生制度時提供了透明詳實的反饋數(shù)據(jù)，保障了政府制定的各項醫(yī)保政策合理而有效。

2.4 促使醫(yī)療機構(gòu)提高績效，優(yōu)化資源配置

現(xiàn)行DRGs制度改變了過去對不同醫(yī)療機構(gòu)同組病類支付相同醫(yī)療費用的做法，基于質(zhì)量指標(biāo)按績效付費，質(zhì)量最好的10%的醫(yī)院將在應(yīng)得的費率之外，額外得到2%的獎勵，[1]這就提供了評價不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率的客觀標(biāo)準(zhǔn)。在此情況下，各醫(yī)療機構(gòu)為了在DRGs制度實施中處于優(yōu)勢地位，不斷提高效率，優(yōu)化資源配置。

由于DRGs制度有如上實施效果，自20世紀(jì)80年代末期開始，英國、匈牙利、澳大利亞、法國、德國、日本、韓國、新加坡等先后相繼引入DRGs。本世紀(jì)以來，在結(jié)合本國的國情后，改良后的DRGs既成了這些國家醫(yī)院補償制度的核心組成部分，也成為其推動醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要手段。

3 不足之處

由上可知，相比單病種的粗放管理，DRGs更具管理的精細化和科學(xué)化特征，但又并非無可挑剔。

一是應(yīng)用范圍存在局限性。DRGs的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，其只適用于診斷和治療方式對資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例（如急性住院病例），而對于門診、康復(fù)、長期住院病例等在實施初期就不適用。盡管目前該制度得到了一定程度的完善，上述問題在一定程度上也可以妥善解決，但對于某些?？菩葬t(yī)院，如兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院因無法將醫(yī)療資源消耗和治療結(jié)果合理掛鉤，目前仍然無法使用該制度。

二是對病人易產(chǎn)生逆向選擇。由于DRGs對于同一病種不同病情的患者采用相同的給付標(biāo)準(zhǔn)，在既定資源的約束下，醫(yī)療機構(gòu)會更樂意“避重就輕”，即選擇患病較輕的病人，推諉患病較重的病人。此外，如果定價存在失誤，就有可能導(dǎo)致部分DRGs組的給付標(biāo)準(zhǔn)不足，從而也可能造成醫(yī)療機構(gòu)拒接患有重病種的患者。

三是有可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不當(dāng)獲利。DRGs是一種按疾病打包付費方式，而打包付費的弊病之一就是易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)。因此，在實施該制度時，有可能出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本而減少部分服務(wù)項目，使患者的治療質(zhì)量得不到保障的前提下獲取利潤；或者有意增加門診服務(wù)、設(shè)法將患者的住院次數(shù)分解為多次、甚至誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)而賺取不當(dāng)盈利。

四是可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新不足。在DRGs支付制度下，因同一病種的給付標(biāo)準(zhǔn)是確定的，醫(yī)療機構(gòu)較難通過高精尖技術(shù)的投入而獲得更高的回報，從而有可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新的主動性不足。

4 我國的借鑒

自2009年開始，我國在北京、上海、天津等地的一些醫(yī)療及研究機構(gòu)著手研究并嘗試應(yīng)用 DRGs。幾年來的試點證明，DRGs對促進我國醫(yī)療、醫(yī)保制度的改革，保障醫(yī)保結(jié)算體系實施精細化管理，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源是有一定實踐價值的。但該制度若在全國推行，還必須嚴格防范制度本身不足而帶來的問題。

第一，盡快建立實施DRGs的法律制度。DRGs實施過程中，責(zé)任主體是否明確、信息能否共享、治療是否科學(xué)、資金使用是否合理等若干方面，必須有專門的法律予以規(guī)范。美國之所以能夠順利實施DRGs制度，其最根本的保障措施就是1983年專門出臺了有關(guān)該支付方式的《平等稅負和財政責(zé)任法案》。因此，我國要盡快制定或完善相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生法律，以保障DRGs的有效運行。

第二，盡快建立醫(yī)療管理信息庫。DRGs作為一種基于“大數(shù)據(jù)”的科學(xué)付費方式，其實施基礎(chǔ)包括規(guī)范有序的診療過程和全面翔實的數(shù)據(jù)資料，如疾病診斷相關(guān)組數(shù)據(jù)、住院患者信息數(shù)據(jù)（如患者的性別、年齡、病種、病因、體質(zhì)、住院天數(shù)、用藥、治療儀器、手術(shù)與否）等相關(guān)診療的信息。而目前，我國各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息庫并未建立起來。因此，一方面，應(yīng)盡快采取措施，對醫(yī)務(wù)工作者進行與DRGs有關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及對病案、費用審核等管理人員進行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；另一方面，規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床診療流程，建立并逐步完善患者的信息庫，以及醫(yī)療機構(gòu)、各診療科室、各醫(yī)務(wù)人員、藥物使用等相關(guān)信息庫，盡量使這些信息庫電子化，以保證醫(yī)療、醫(yī)保、衛(wèi)生等機構(gòu)能隨時查閱、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)狀況的同時，保障患者治療質(zhì)量，使醫(yī)療費用得到有效控制。

第三，建立并完善醫(yī)療機構(gòu)的自我約束、自我監(jiān)督機制的同時，加強對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)之所以存在診斷升級、逆向選擇、分解住院等道德風(fēng)險，其主要原因之一就是缺乏自我約束、自我監(jiān)督機制的同時，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機制不健全。因此，為了避免在DRGs實施過程中上述問題的存在，必須盡快建立并完善醫(yī)療機構(gòu)的成本自我約束、自我監(jiān)督機制，通過法規(guī)制度進一步規(guī)范醫(yī)療行為，破除以藥補醫(yī)陋習(xí)，減輕患者費用負擔(dān)。同時，加強政府對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)管，建立臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督與審查機制，或通過定期了解患者滿意度調(diào)查機制等方式，及時掌握醫(yī)院在實施DRGs支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量。

第四，加強各相關(guān)部門的協(xié)同合作。DRGs制度是一項系統(tǒng)工程，既需要醫(yī)療機構(gòu)投入巨大的人力、物力來進行相應(yīng)的業(yè)務(wù)流程改造、也需要醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)生等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)管理與支持。因此，若要保證該制度的有效運行，上述相關(guān)部門必須在各司其職的同時，密切配合、協(xié)同合作。

[1]國家衛(wèi)生計生委.看病花掉17.4%的GDP美國如何玩轉(zhuǎn)醫(yī)?？刭M[N/OL].健康界,2014-11-06.

[2]U.S. Health care financing Administration. Medicare 2000: 35 Years of Improving Americans’Health and Security[R].2000.

[3]馬麗平.DRGs醫(yī)療保險費用支付方式在我國的應(yīng)用及發(fā)展前景[J].中國醫(yī)院,2006,10(6):20-22.

[4]魏萬宏.國外DRGs付費制度對我國疾病付費模式的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(21):45-47.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

The American Diagnosis-Related Groups Payment System and its Reference

Su Zerui (School of Insurance, Central University of Finance and Economics, Beijing,100081)

As an advanced and scientificway of payment, the American Diagnosis-Related Groups (DRGs) payment system has been recognized by many countries. This article briefly introduced the reason to build this system, the achievements in the process of development and some possible problems, and then put forward relevant recommendations for the application of DRGs in China.

DRGs payment system, achievements and shortcomings, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.016

2016-07-08

蘇澤瑞，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院2016級保險碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險。