商保公司承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)踐體會
——以珠海市為例

張笑天 王立峰

（珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

商保公司承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)踐體會
——以珠海市為例

張笑天 王立峰

（珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

實(shí)施了3年的珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險，取得了一定成績，但也存在一些問題，重要原因是商業(yè)保險公司還不適應(yīng)社會醫(yī)療保險總體上屬于公益事業(yè)的特性。商保公司想要從事醫(yī)療保險經(jīng)辦，必須向非營利方向改造。引進(jìn)具有非營利性的專業(yè)化的保險公司（或機(jī)構(gòu)），才是我國醫(yī)保經(jīng)辦引入市場機(jī)制的應(yīng)有選擇。

補(bǔ)充醫(yī)療保險；商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；非營利性

珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險從2012年底開始實(shí)施，由商保公司承辦。3年多來的實(shí)踐證明，補(bǔ)充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)保體系中不可或缺的一個組成部分，商保公司承辦補(bǔ)充保險，效果與問題并存。本文意在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，厘清問題，提出對策建議。

1 基本情況

珠海市自1998年建立基本醫(yī)療保險制度以來，一直把保大病作為基本醫(yī)保的重點(diǎn)。多年來職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用最高支付限額達(dá)30萬元，平均報銷比例90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用最高支付限額20萬元，平均報銷比例75%。因此，在2012年貫徹國家六部門關(guān)于開展大病保險的指導(dǎo)意見時，珠海將其定位為補(bǔ)充醫(yī)療保險。一方面，為那些確因重特大疾病造成醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的參保人化解因病致貧風(fēng)險；另一方面，通過補(bǔ)充保險滿足參保人多層次醫(yī)療保障需求，全面提高醫(yī)療保障水平。

基于上述定位，珠海市2012年底出臺的《珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》（珠府辦〔2012〕68號，以下簡稱補(bǔ)充保險辦法），對相關(guān)政策和管理措施作出明確規(guī)定。

覆蓋人群：全市152萬基本醫(yī)保參保人，包括76.6萬職工、31.3萬外來務(wù)工人員、44.1萬城鄉(xiāng)居民，全部納入補(bǔ)充保險覆蓋范圍。

籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)：鑒于基本醫(yī)保歷年結(jié)余較多，補(bǔ)充醫(yī)保暫定由統(tǒng)籌基金出資。因保障項目有差別，職工和居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，測算人均年籌資標(biāo)準(zhǔn)為22.89元，其中職工25.72元，城鄉(xiāng)居民15.7元。

保障水平：提供與基本醫(yī)保相關(guān)聯(lián)的基本統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)。分為三部分：一是參保人自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用超過設(shè)定的起付線后，可報銷70%；二是將基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用年度封頂線提高20萬元，即職工和城鄉(xiāng)居民每年分別達(dá)到50萬元和40萬元；三是增加自費(fèi)項目費(fèi)用補(bǔ)償，將22種重特大疾病臨床必需的15種高額自費(fèi)藥品超過3萬元至15萬元之間的費(fèi)用，給予70%的報銷（此項待遇目前僅在職工醫(yī)保實(shí)行）。另外，補(bǔ)充醫(yī)保還設(shè)計了附加補(bǔ)充險，項目包括重大疾病的現(xiàn)金補(bǔ)償、意外傷殘和死亡的補(bǔ)償、長期護(hù)理保險等。附加險項目在政府鼓勵和引導(dǎo)下，由承辦補(bǔ)充醫(yī)保的商保公司開發(fā)，參保人以團(tuán)購方式購買。

承辦機(jī)構(gòu)：通過招投標(biāo)選擇商業(yè)保險公司承辦補(bǔ)充醫(yī)保，其目的是引入市場機(jī)制，給醫(yī)療保險經(jīng)辦注入更多活力。為了防止商保公司的逐利性，補(bǔ)充醫(yī)保辦法明確提出商保公司必須以非營利的方式來承辦，按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則來運(yùn)營，并在協(xié)議中規(guī)定在補(bǔ)充醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的情況下，商保公司可提取的管理費(fèi)（結(jié)余留用費(fèi)）最高不超過補(bǔ)充醫(yī)?；鸬?%。

2 主要運(yùn)營效果

2.1 醫(yī)療保障水平明顯提高

2014年和2015年，全市享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的參保職工分別為2733人、2017人，均占當(dāng)年參保職工總數(shù)的0.2%，補(bǔ)充醫(yī)保資金分別支付3723萬元、2724萬元，人均支付分別為13625元、13505元；享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的參保城鄉(xiāng)居民分別為963人、585人，均占當(dāng)年參保城鄉(xiāng)居民總?cè)藬?shù)的0.2%，補(bǔ)充醫(yī)保資金分別支付1282萬元、737萬元，人均支付分別為13316元、12612元。較大程度上解決了參保人由于高額醫(yī)療費(fèi)用而帶來的經(jīng)濟(jì)困難和因病致貧、因病返貧的問題。

2.2 醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍有所擴(kuò)大

商保公司建立了一支近20人的專業(yè)服務(wù)隊伍，成員均有大專以上學(xué)歷，其中有些人還擁有醫(yī)藥或醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，為珠海醫(yī)保管理服務(wù)新增了三分之一的力量。

2.3 醫(yī)療保險監(jiān)管力度加強(qiáng)

建立了補(bǔ)充醫(yī)保待遇支付情況分析報告制度和重大醫(yī)療項目費(fèi)用給付、突發(fā)異常情況匯報制度，并由專人負(fù)責(zé)重大醫(yī)療項目費(fèi)用及異常情況的及時處理與反饋。社保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險公司組建了醫(yī)療巡查隊伍，商業(yè)保險公司投入資金購買巡查車輛，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況的核查，醫(yī)療保險整體監(jiān)管能力得到提升。

3 存在的主要問題

3.1 補(bǔ)充醫(yī)保資金收不抵支

2014 年度，即補(bǔ)充醫(yī)保運(yùn)行的第二年超支約700萬元，賠付率達(dá)111%。預(yù)計3年承保期合計超支將達(dá)1500萬元左右，賠付率將達(dá)113%。考慮到目前廣東省承辦大病保險的商業(yè)保險公司90%以上處于虧損狀況，已成為一個值得研究的現(xiàn)象。

3.2 附加險項目未能實(shí)現(xiàn)

引進(jìn)商保公司的一個重要目的是希望利用其政策的靈活優(yōu)勢，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上拓展出更多的健康保險產(chǎn)品，以滿足市民不斷增長的多層次健康保障的需求。但商保公司對于珠海市補(bǔ)充保險辦法中已經(jīng)明確規(guī)定的重大疾病現(xiàn)金給付、人身意外傷害保險、長期照護(hù)保險等附加補(bǔ)充項目，一直未能啟動。也許原因較多，但開展醫(yī)療保險的能力不足是不可否認(rèn)的一個主要原因。

3.3 預(yù)想中的商保優(yōu)勢不明顯

實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，商保公司對于醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督管理尚未入門，對于補(bǔ)充醫(yī)?；鸬闹Ц渡刑幵凇俺黾{”階段。對于補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管主要依靠醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，預(yù)想中的商保專業(yè)管理優(yōu)勢并不明顯。這與承辦隊伍建設(shè)滯后密切相關(guān)，商業(yè)保險公司一直沒有相關(guān)專業(yè)的人力資源準(zhǔn)備，新招入的人員大多缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療管理、醫(yī)保管理等方面的專業(yè)知識，且隊伍不穩(wěn)定，近三年人員流動率累計達(dá)43%。這與規(guī)范化的醫(yī)療保險管理要求尚有較大差距。

4 思考與建議

4.1 商保公司以營利為目的的經(jīng)辦定位是出現(xiàn)問題的主要原因

對比當(dāng)初引入商保公司的目的與實(shí)際運(yùn)行效果，商保公司承保珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險的項目取得了一定的成績，達(dá)到了當(dāng)初設(shè)想的部分目的，但是不少目的沒有達(dá)到，而且存在的問題卻比當(dāng)初設(shè)想的要多。分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因有多方面的，包括社保經(jīng)辦部門和商保公司雙方都存在合作經(jīng)驗(yàn)不足，兩種體制、機(jī)制的不適應(yīng)等等。但是通過深入分析，我們可以看到最主要的問題還是商業(yè)保險公司其實(shí)還沒有真正做好從事醫(yī)療保險的準(zhǔn)備，經(jīng)辦定位不準(zhǔn)確造成的。

我們在實(shí)際工作中體會到，商保公司目前從上到下還沒真正理解和認(rèn)識到醫(yī)療保險的特殊性、公益性，還是習(xí)慣于傳統(tǒng)的以營利為主要或最終目的商業(yè)經(jīng)營思維，以及中國式的以資金運(yùn)作為主的保險方式。他們之所以要承接這種由政府主導(dǎo)的具有社保性質(zhì)的大病或補(bǔ)充保險，更多只是想就此搭建一個橋梁，最終達(dá)到他們做大傳統(tǒng)商業(yè)保險的目標(biāo)。因此，他們在工作中缺乏長久持續(xù)地從事非營利性的醫(yī)療保險的戰(zhàn)略思路和統(tǒng)籌安排。他們沒有認(rèn)識到醫(yī)療保險管理方式完全不同于商業(yè)保險，管理的對象主要是高度復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，以至于沒有做好充足的人力資源、管理制度和管理技術(shù)準(zhǔn)備，管理手段基本上還是傳統(tǒng)的商保方式。例如上級保險公司將補(bǔ)充醫(yī)療保險納入地方公司總體的利潤指標(biāo)和賠付率指標(biāo)進(jìn)行考核，難以形成對補(bǔ)充醫(yī)保成效的合理評價，不能對補(bǔ)充醫(yī)療保險給予特別的支持和保障。這些問題都在不同程度上，對于商保公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)能力，經(jīng)營狀況，資金平衡和事業(yè)拓展等造成直接影響，商保公司承接補(bǔ)充醫(yī)療保險的效果明顯打了折扣。

4.2 走非營利經(jīng)辦之路才是商保公司承接醫(yī)療保險的正確選擇

商業(yè)保險公司作為企業(yè)，營利（包括追求利潤最大化）無可厚非。但在承辦基本醫(yī)療保險，包括珠海市補(bǔ)充醫(yī)保、其他地方的大病保險的管理服務(wù)中，不可將營利作為主要或最終目的。因?yàn)榛踞t(yī)療保險是公共品（或準(zhǔn)公共品），是政府舉辦的民生事業(yè)，不是商業(yè)經(jīng)營項目。珠海市補(bǔ)充醫(yī)保、其他地方開展的大病保險，其資金全部來源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，誰經(jīng)辦基本醫(yī)療保險誰就必須姓“社”，即用社會保險的理念和基本原則開展經(jīng)辦管理服務(wù)。

因此，中國的商保公司如果真的想從事醫(yī)療（或健康）保險（包括基本醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險），加入健康中國的行業(yè)，必須徹底地洗心革面，從觀念、認(rèn)識、體制、制度等方面進(jìn)行全方位的改造。國內(nèi)外的理論到實(shí)踐早已共識，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體上是一種公益性質(zhì)的事業(yè)，醫(yī)療（或健康）保險業(yè)作為其中的一個重要組成部分，雖然可以引入市場機(jī)制和讓第三方力量（如商業(yè)保險）經(jīng)辦，但應(yīng)該走一條中間道路，即總體上應(yīng)該按非營利的方式來舉辦。在美國如此崇尚市場經(jīng)濟(jì)的國家，其最大健康保險公司——藍(lán)十字藍(lán)盾公司也是一個非營利的公司。

從另一方面來說，保險公司的逐利性和參保人的逆向選擇性使得純商業(yè)性的醫(yī)療保險很難做大做強(qiáng)，中國近十多年商業(yè)健康保險發(fā)展舉步維艱已證明了這一點(diǎn)。 我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀可以概括為“一小兩低”：一小，即保費(fèi)規(guī)模小，我國商業(yè)健康保險與保險業(yè)自身相比，總保費(fèi)占比為8%，而美國的這一比例達(dá)到40%。兩低，一是我國健康險人均保費(fèi)低，僅為116元，而美國2013年已達(dá)16800元，德國為3071元；二是在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比低，我國商業(yè)健康保險賠付支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3%，而美國高達(dá)37%，德國、加拿大、法國平均達(dá)到10%以上。“一小兩低”的現(xiàn)狀反映了我國商業(yè)健康保險發(fā)展慢，實(shí)力弱。

4.3 商保公司開展非營利醫(yī)療保險的具體建議

未來我國引入商保公司承擔(dān)大病醫(yī)療保險或補(bǔ)充醫(yī)療保險，包括基本醫(yī)療保險經(jīng)辦時，一定要實(shí)施非營盈利保險的形式，在國家層面盡快制定相應(yīng)的法律法規(guī)。有意從事醫(yī)療（或健康）保險事業(yè)的公司，應(yīng)該從總體上將醫(yī)療保險作為一項非營利的事業(yè)來做（商業(yè)性的健康保險只是輔助部分），要么將公司改造為非營利公司，要么對公司進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，分為非營利部門和營利部門不同體系。這樣的非營利公司的經(jīng)營機(jī)制不是以營利而是以完成好醫(yī)療保險的各項任務(wù)為目標(biāo)；利益來源就是合理的管理費(fèi)和補(bǔ)償；激勵手段是公司化的人事薪酬制度；人員的配備需要有醫(yī)療衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療信息等專業(yè)人才；技術(shù)手段需要專業(yè)的費(fèi)用支付方式，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和審核技術(shù)，醫(yī)療服務(wù)評價技術(shù)，專門的計算機(jī)支持系統(tǒng)等；發(fā)展方向上要以參保人全生命過程的醫(yī)療（或健康）保障（包括預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理及康復(fù)等）為最終目標(biāo)。

總之，只有發(fā)展具備有非營利性的、專業(yè)化的保險公司（或機(jī)構(gòu)），才是我國醫(yī)療保險經(jīng)辦中引入市場機(jī)制的正確方向。

[1]胡善聯(lián). 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2003.

[2]張笑天, 方輝軍. 論發(fā)展我國非營利民營醫(yī)療保險制度[J]. 保險研究, 2009(8):39-44.

[3]張笑天, 王霞, 張國斌. 珠海非營利補(bǔ)充醫(yī)療保險的思考[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013(12):21-23.

（本欄目責(zé)任編輯：王瓊洋）

The Experience of Supplementary Medical Insurance in Zhuhai

Zhang Xiaotian,Wang Lifeng (Hunan Resource and Social Security Bureau of Zhuhai, Zhuhai, 519000)

The supplementary medical insurance of Zhuhai, which has been initiated for nearly 3 years, has made some achievements but also brought problems. The important cause is that commercial insurance companies do not adapt to the characteristics of public welfare of social medical insurance. Commercial insurance companies must be transformed to meet the characteristics of non-profit if they want to engage in health insurance business. Introducing nonprofit and professional insurance companies (or institutions) will be a proper choice to bring competition mechanism in health insurance management.

supplementary medical insurance, commercial insurance, health insurance, non-profit

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.011

2016-5-15

張笑天，珠海市人力資源和社會保障局調(diào)研員，主要研究方向：社會保障、醫(yī)療保險。