醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的實(shí)現(xiàn)路徑

仇雨臨 翟紹果

(1中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872;2西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127)

醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的實(shí)現(xiàn)路徑

仇雨臨1翟紹果2

(1中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872;2西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127)

全民醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，基于價(jià)格信號(hào)傳遞和資金財(cái)務(wù)提供，經(jīng)由支付機(jī)制、談判機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)保成為醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿、關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈，需要建立統(tǒng)一的全民參保登記、動(dòng)態(tài)的醫(yī)保支付機(jī)制、均衡的醫(yī)保談判機(jī)制和協(xié)同的聯(lián)動(dòng)治理機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療改革；基礎(chǔ)性作用；實(shí)現(xiàn)路徑

2009 年新醫(yī)改推開以來，我國在全民醫(yī)保覆蓋、基本醫(yī)療服務(wù)均等化與可及性方面取得了顯著成就，人民健康水平顯著提高，2015年中國人均期望壽命為76.2歲，比2010年提高1.5歲，高于同期全球1.3歲的平均增幅[1]。近日出臺(tái)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為打造“健康中國”的三大核心任務(wù)之一[2]，必將繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，是醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿、關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈，將繼續(xù)通過支付機(jī)制、談判機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，需要統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃、動(dòng)態(tài)的醫(yī)保支付機(jī)制、均衡的醫(yī)保談判機(jī)制、協(xié)同的聯(lián)動(dòng)治理機(jī)制等，作為發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用的具體實(shí)現(xiàn)路徑，最終推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)打造“健康中國”的發(fā)展戰(zhàn)略。

1 醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的理性認(rèn)識(shí)

2012 年國務(wù)院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”[3]，將醫(yī)保作為整個(gè)醫(yī)衛(wèi)體制改革的基礎(chǔ)。

1.1 基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿

醫(yī)保是醫(yī)院收入和患者支付醫(yī)藥費(fèi)用的重要來源，對(duì)醫(yī)患之間醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)具有引導(dǎo)性的信號(hào)作用，是醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿。價(jià)格作為消費(fèi)者消費(fèi)選擇的重要信號(hào)，能夠直接引導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者做出醫(yī)療服務(wù)購買的選擇。醫(yī)保通過制定不同醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（門診、住院等）的合理的報(bào)銷比例、設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）之間的報(bào)銷差距，能夠使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相對(duì)價(jià)格優(yōu)勢，進(jìn)而引導(dǎo)就醫(yī)選擇向其轉(zhuǎn)移，有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，有序就醫(yī)，提高參保人的保障功能。

1.2 關(guān)鍵性支撐點(diǎn)

醫(yī)保作為醫(yī)改大廈的基石，其穩(wěn)定運(yùn)行對(duì)整個(gè)醫(yī)改將起到支撐作用，是醫(yī)改的關(guān)鍵性支撐點(diǎn)。廣覆蓋、多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度一方面給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方一定范圍內(nèi)可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用保障，使其擁有持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買力，進(jìn)而提高為健康付費(fèi)的能力，使醫(yī)療衛(wèi)生體制擁有穩(wěn)定的需求方。另一方面，醫(yī)保資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來源，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠通過有效維持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供能力?？傊S著醫(yī)保在衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重逐年上升，將支撐整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系保持持續(xù)穩(wěn)定的供需能力，形成醫(yī)療衛(wèi)生體制的良性互動(dòng)和可持續(xù)發(fā)展。

1.3 持續(xù)性反饋鏈

醫(yī)保的籌資、支付是醫(yī)改成效的重要信息反饋。通過醫(yī)保的參保率、籌資費(fèi)用、醫(yī)保的主要支出方向及其在衛(wèi)生費(fèi)用中的比重等指標(biāo)，能夠監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和數(shù)量，評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的使用率，評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的信任感、使用習(xí)慣與成效，進(jìn)而對(duì)醫(yī)改成效做出有效評(píng)價(jià)。例如，從2001年到2014年，中國居民的自付費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中比重大幅下降，從2001年的60%降到2014年的31%，但城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的受益程度存在差異，農(nóng)村居民的自付費(fèi)用依舊占到人均衛(wèi)生總支出的50%[1]。由此可見，醫(yī)改為減輕居民的健康消費(fèi)負(fù)擔(dān)做出了卓越貢獻(xiàn)，但仍舊存在城鄉(xiāng)之間的顯著差異，進(jìn)而反映出醫(yī)療服務(wù)的均等受益程度有待加強(qiáng)，醫(yī)改在公平性方面還有很長的道路。

2 醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的關(guān)聯(lián)機(jī)制

基于價(jià)格信號(hào)傳遞和資金財(cái)務(wù)提供，經(jīng)由支付機(jī)制、談判機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)保成為醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿、關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈。

2.1 支付機(jī)制

醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用在很大程度上是通過支付機(jī)制得以發(fā)揮的。支付制度是連接醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的最直接的紐帶，也是溝通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的直接橋梁。要使醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，支付制度不僅要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)還要發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置作用，如對(duì)門診、住院、藥品和檢查等項(xiàng)目產(chǎn)生影響以及對(duì)醫(yī)生薪酬的影響等。通過價(jià)格信號(hào)的傳遞促使患者理性選擇服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理設(shè)置和定價(jià)服務(wù)項(xiàng)目并且給予醫(yī)生有效的激勵(lì)制度，最終實(shí)現(xiàn)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)工作者積極性、建立和諧醫(yī)患關(guān)系、人人享有健康的目標(biāo)。

2.2 談判機(jī)制

醫(yī)保在醫(yī)改體系中的基礎(chǔ)性作用也表現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的干預(yù)，即醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保已經(jīng)成為藥品和醫(yī)療服務(wù)的最大購買者，有責(zé)任和義務(wù)代表參保人利益參與藥品和醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，以便購買到性價(jià)比最高的醫(yī)療產(chǎn)品。目前已經(jīng)有一些地區(qū)，如廣州、青島、成都和長沙就創(chuàng)新藥、高價(jià)藥、仿制藥是否醫(yī)保報(bào)銷、是否進(jìn)入醫(yī)療救助報(bào)銷以及藥品降價(jià)等開展了醫(yī)保與藥品供應(yīng)商的談判；上海、珠海和北京醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)方進(jìn)行了總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的有關(guān)支付制度的談判。

2.3 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是醫(yī)改的重要模式，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改體系中的基礎(chǔ)性作用離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)部及其與其他相關(guān)體制的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。醫(yī)改作為一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)工程，醫(yī)保承擔(dān)了衛(wèi)生體制改革與藥品流通領(lǐng)域的杠桿調(diào)節(jié)作用，集中統(tǒng)一的采購和支付激活了醫(yī)療與醫(yī)藥資源；相反，醫(yī)療與醫(yī)藥又使得醫(yī)保的作用得以有效發(fā)揮，使之有用武之地。在實(shí)踐中，借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)、行政管理機(jī)構(gòu)改革和各類社會(huì)力量的介入，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合集中統(tǒng)一管理等措施減少管理成本和醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，并及時(shí)監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用控制和醫(yī)藥服務(wù)與管理質(zhì)量的提高。

3 醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的實(shí)現(xiàn)路徑

在理性認(rèn)識(shí)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用及其運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；A(chǔ)性作用的發(fā)揮，需要建立統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃、動(dòng)態(tài)的醫(yī)保支付機(jī)制、均衡的醫(yī)保談判機(jī)制和協(xié)同的聯(lián)動(dòng)治理機(jī)制等。

3.1 統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃

統(tǒng)一的全民參保登記是醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的信息基礎(chǔ)，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，參保登記走向全民也將成為必然趨勢。2014年參加新農(nóng)合人數(shù)7.36億人[4]，2015年城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)6.6億[5]，我國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。隨著城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)日益頻繁；隨著當(dāng)代疾病譜的變化，就醫(yī)的專業(yè)化需求也越來越高，異地就醫(yī)結(jié)算的需求也日趨強(qiáng)烈。人社部于2014年2月底啟動(dòng)全民參保登記計(jì)劃，“十三五”規(guī)劃提出“實(shí)施社會(huì)保障卡工程，持卡人口覆蓋率達(dá)到90%”的發(fā)展目標(biāo)[6]。形成統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和每個(gè)人唯一的社保標(biāo)識(shí)，不僅能減少重復(fù)參保，也方便流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系的攜帶及在不同制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，維護(hù)其醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)其合理、有序流動(dòng)，優(yōu)化異地結(jié)算辦法，打破公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用壁壘。

3.2 動(dòng)態(tài)的醫(yī)保支付機(jī)制

在醫(yī)保全民覆蓋的背景下，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，需要從單純的擴(kuò)展覆蓋面到通過改革支付機(jī)制提高醫(yī)保的獲得感?！笆濉币?guī)劃關(guān)于健康中國的實(shí)施規(guī)劃中提出“改革醫(yī)保管理和支付方式，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平衡”[6]。 支付方式?jīng)Q定著整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的支出水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與效益以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并影響著患者的健康結(jié)果。根據(jù)現(xiàn)有支付方式的改革實(shí)踐，創(chuàng)新改革動(dòng)態(tài)多樣化的醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)總額控制、按人頭、按病種、按服務(wù)項(xiàng)目支付的多種支付模式，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別實(shí)施差異化的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將支付方式優(yōu)化組合，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的最優(yōu)控制。從國際趨勢來看，各國醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制逐漸從單一的支付方式向組合、配套的多元化混合支付方式發(fā)展，不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用支付方式，約束醫(yī)療服務(wù)的過度供給，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)注患者健康結(jié)果。通過支付方的改革優(yōu)化尤其是結(jié)構(gòu)性支付改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，提高居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和受益度。

3.3 均衡的醫(yī)保談判機(jī)制

建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方談判、互惠合作的均衡談判協(xié)商機(jī)制，能夠有效激活醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的均衡發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為公共醫(yī)療服務(wù)的購買方，連接公共醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和需求方普通大眾，理應(yīng)承擔(dān)起平衡各方利益的職能。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)會(huì)商，構(gòu)建合理的價(jià)格形成機(jī)制，是“第三方付費(fèi)”機(jī)制順利實(shí)施的基礎(chǔ)和前提。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人的角色，通過談判，對(duì)醫(yī)藥提供方進(jìn)行必要而有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高要價(jià)，完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭。激勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與建立醫(yī)保談判機(jī)制，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商之間的服務(wù)談判和定價(jià)談判，建立多方參與的醫(yī)保談判機(jī)制，均衡參保人、醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥各方利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障共同發(fā)展的目標(biāo)。

3.4 協(xié)同的聯(lián)動(dòng)治理機(jī)制

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)作為醫(yī)改的重要模式持續(xù)發(fā)揮作用，而多元力量參與健康治理也將成為醫(yī)改的另一方向?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也指出，理順醫(yī)生與患者、醫(yī)院與藥企、醫(yī)院與監(jiān)管部門的關(guān)系，讓醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一、本地異地報(bào)銷統(tǒng)一、市場與監(jiān)管統(tǒng)一[2]。因此，通過醫(yī)衛(wèi)資源生產(chǎn)、定價(jià)、遞送、消費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)的合作治理，通過跨區(qū)域的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和醫(yī)療服務(wù)資源共享，實(shí)現(xiàn)行業(yè)、區(qū)域、城鄉(xiāng)之間的協(xié)同發(fā)展。未來的醫(yī)改將不再是醫(yī)保全民覆蓋的一枝獨(dú)秀或是各個(gè)環(huán)節(jié)的各自為營，而是在醫(yī)?；A(chǔ)性作用的前提下，各個(gè)領(lǐng)域協(xié)同聯(lián)動(dòng)治理，共推“人人享有健康”。

[1]世界銀行集團(tuán)、世界衛(wèi)生組織、財(cái)政部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部.深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[EB].2016.

[2]“健康中國2030”規(guī)劃綱要[Z].2016.

[3]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案[Z].2012.

[4]國家衛(wèi)計(jì)委.2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2014.

[5]人社部.2015年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2015.

[6]中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要[Z].2016.

The Way for Medical Insurance to Implement the Basic Function in Medical System Reform

Qiu Yulin1,Zhai Shaoguo2(1School of Labor and Human Resources, Renmin University of China, Beijing, 100872;2School of Public Management, Northwest University, Xi’an,710127)

Universal medical insurance plays a fundamental role in medical system reform. By using the information of transmitted price signal and provided financial status, and by forming a payment mechanism, price bargain mechanism and cooperation mechanism, the medical insurance has become a basic adjustment lever, key support point and feedback chain in medical system reform. In order to develop the fundamental function of medical insurance in the medical system reform, a unified registry mechanism for universal health insurance, a flexible payment mechanism, a balanced health insurance bargain mechanism and a coordinated linkage governance mechanism should be established.

medical insurance, medical system reform, basic function, implementing way

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.007

2016-9-6

仇雨臨，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博導(dǎo)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障。 ★基金項(xiàng)目：國家社科基金項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與路徑研究”，項(xiàng)目編號(hào)：13BGL114。