全民醫(yī)保助推健康中國建設(shè)
——學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生與健康大會精神的體會

文/顏清輝

全民醫(yī)保助推健康中國建設(shè)
——學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生與健康大會精神的體會

文/顏清輝

2016年8 月召開的全國衛(wèi)生與健康大會，在我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展歷程中具有重要的里程碑意義。習(xí)近平總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)的重要講話，提出了關(guān)于衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的新思想、新論斷、新要求。深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神，必須全面領(lǐng)會中央領(lǐng)導(dǎo)講話實質(zhì)，著力推進全民醫(yī)保制度改革創(chuàng)新，助推健康中國建設(shè)。

一、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位的新論斷為醫(yī)保工作指明方向

習(xí)總書記講，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。正是從優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位這一定位出發(fā)，總書記提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”“把健康融入所有政策，人民共建共享”“要以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)等五個方面為重點，堅持問題導(dǎo)向，抓緊補齊短板，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康”等論述。這些論述，充分體現(xiàn)了我們黨以人民為中心的發(fā)展理念，也要求把保障人民健康作為各項經(jīng)濟社會政策的重要目標(biāo)。具體到醫(yī)療保險工作，就是要把促進健康作為醫(yī)保工作的主線，作為醫(yī)保工作的努力方向。

作為社會保險制度的重要組成部分，全民醫(yī)保在促進人民健康方面已經(jīng)發(fā)揮了重要作用：我國用較短時間建立起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，保障待遇水平穩(wěn)步提升，有效化解參保人員因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，一定程度上解決了有病不敢看的問題；通過建立門診保障措施、開展按人頭付費、實行差別化的支付政策等，鼓勵參保人員到基層看病就醫(yī)，促進分級診療制度的建立和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施；通過強化醫(yī)保協(xié)議管理、推進智能監(jiān)控系統(tǒng)、改革支付方式等，強化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管功能，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提高效率、改進質(zhì)量的主動性積極性。

在“十三五”期間，通過制度改革創(chuàng)新，全民醫(yī)保將在促進人民健康方面發(fā)揮更大作用：改進個人賬戶支付和支付機制設(shè)計，完善門診統(tǒng)籌政策，促進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠更好發(fā)揮社區(qū)機構(gòu)或家庭醫(yī)生“健康守門人”和“費用守門人”的作用；協(xié)商談判確定醫(yī)療服務(wù)項目支付標(biāo)準(zhǔn)，加快推進按通用名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，有效推動醫(yī)藥機構(gòu)加強成本控制；運用醫(yī)保第三方優(yōu)勢，通過深化醫(yī)保支付方式改革、推廣醫(yī)保智能監(jiān)控等措施，發(fā)揮醫(yī)保在資源配置、激勵創(chuàng)新、控制費用等方面的功能，助推破解醫(yī)療服務(wù)體制存在的體制機制難點；全面實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，健全醫(yī)保經(jīng)辦機制，更好地為參保人員提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

二、“大健康”觀念為推進醫(yī)保工作提供具體指導(dǎo)

總書記講，保障人民健康是一個系統(tǒng)工程，需要長時間持續(xù)努力。同時，總書記強調(diào)加強疾病預(yù)防、倡導(dǎo)健康文明生活方式、營造綠色安全健康環(huán)境對人民健康工作的重要性，特別提到世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，健康影響因素當(dāng)中，生物學(xué)因素占15%、環(huán)境影響占17%、行為和生活方式占60%、醫(yī)療服務(wù)僅占8%。建設(shè)健康中國，既要靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“小處方”，更要靠社會整體聯(lián)運的“大處方”，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模P(guān)注生命全周期、健康全過程。

深刻領(lǐng)會“大健康”觀念的實質(zhì)內(nèi)容，一是健康由多種因素決定，而主要決定因素是與個人行為習(xí)慣密切相關(guān)的生活方式；二是健康責(zé)任應(yīng)由多方承擔(dān)，健康是人類共同追求的目標(biāo)，更是一種責(zé)任，既是社會責(zé)任，也是個人責(zé)任；三是健康需要各種機制起作用，既要發(fā)揮好政府作用，也要發(fā)揮好市場機制作用。這種大健康觀念具體體現(xiàn)在醫(yī)療保險工作中，可以把握幾點：一是要防止把大健康異化為醫(yī)療服務(wù)體系建立的大躍進，防止把大健康異化為衛(wèi)生和健康領(lǐng)域的再行政化。二是要明確基本醫(yī)療保險“?；尽钡呢?zé)任邊界。?；疽⒆銍楹桶l(fā)展階段，保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，確?？沙掷m(xù)。醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)保促進健康的前提條件。醫(yī)保促進健康的首要方面還是化解疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，不能把所有與健康有關(guān)的費用（體育健身、養(yǎng)生保健等費用）納入醫(yī)保。如果醫(yī)保包攬一切，必將一定程度減弱個人健康意識，不利于良好行為和生活方式的培養(yǎng)，不利于國民健康狀況的改善。醫(yī)保在養(yǎng)生保健方面的作用應(yīng)主要通過機制設(shè)計，促進參保人自身更加注重養(yǎng)生保健來實現(xiàn)。三是醫(yī)保制度設(shè)計要堅持責(zé)任分擔(dān)。健康的實現(xiàn)一定是多方共同努力的結(jié)果。醫(yī)保制度設(shè)計，要堅持責(zé)任分擔(dān)，對參保人而言要繳費分擔(dān)、支付要有共付，對醫(yī)藥服務(wù)提供方而言管理責(zé)任也要分擔(dān)。四是要著力多層次健康保障體系建設(shè)。既要發(fā)揮好政府保基本和兜底線的職責(zé)，又要發(fā)揮商保的市場化保障工具的作用，只有多層次保障體系的建立和完善，才能為全體人民提供有效的健康保障。

三、全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要從供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力

以問題為導(dǎo)向，下階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要把供給側(cè)改革作為主要著力點。習(xí)近平總書記講，從服務(wù)供給看，衛(wèi)生與健康服務(wù)資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、供給主體相對單一、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解。在現(xiàn)實生活中，一方面，公立醫(yī)院擴張趨勢不減，對基層醫(yī)療的虹吸現(xiàn)象突出。2015年我國公立醫(yī)院床位總數(shù)為429.7萬張，比2010年增長了42.6%，年均增長7.4%。公立醫(yī)院醫(yī)療總收入從2010年的8700億元增長到2015年的超過2萬億元，增長了94.9%，年均增幅18.2%。診療（包括門急診和住院）人次出現(xiàn)了向上集中的態(tài)勢。2015年總診療人次中，醫(yī)院30.8億人次(占40.0%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43.4億人次(占56.4%)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加1.1億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次下降0.2億人次。另一方面，由于體制機制問題，大處方、過度檢查仍然比較普遍，檢查檢驗收入大幅增加，既沒有有效解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，又形成新的“以檢養(yǎng)醫(yī)”。2014年藥品費用為1.4萬億元，盡管比2008年下降3.75個百分點，但占衛(wèi)生總費用的比例仍高達37.81%。有調(diào)查表明，2013年醫(yī)技診療類（各種實驗室檢查）費用較2012年增長38%，醫(yī)療器械費用2010-2013年年均增長率達36%。這些都說明，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問題存在于醫(yī)療服務(wù)供給體系中。如果不通過醫(yī)療改革把扭曲的醫(yī)療服務(wù)資源配置合理化，把過度檢查、不合理用藥減下來，醫(yī)?；鸬氖罩胶饩蜁纱髥栴}，醫(yī)保改革也就難以進行。

當(dāng)然，醫(yī)保也要在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，這是由醫(yī)療服務(wù)特點和醫(yī)?；痼w量決定的。針對醫(yī)療服務(wù)賣方技術(shù)壟斷性、買賣雙方信息和地位不對稱的特點，醫(yī)保通過形成集團購買力量，不僅可減輕信息、地位不對稱帶來的不利后果，還可發(fā)揮團購作用購買更高質(zhì)量、更合理價格的服務(wù)。同時，基本醫(yī)保資金規(guī)模巨大，2015年三項醫(yī)?；鹗杖虢咏?.5萬億元，支出超過1.2萬億元，支出占同期醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入的50%以上，這在一定程度上強化了醫(yī)保基金的杠桿調(diào)節(jié)作用。發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，要著眼建立更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度，扎實推進“三醫(yī)聯(lián)動”。要大力支持分級診療制度建設(shè)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，將醫(yī)療機構(gòu)落實診療職責(zé)和轉(zhuǎn)診情況與醫(yī)?；饟芨稈煦^，促進基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率。要結(jié)合門診統(tǒng)籌政策完善，推進按人頭付費的改革，通過購買服務(wù)與支付方式的有效結(jié)合，促進疾病預(yù)防和健康管理。要大力支持社會辦醫(yī)，做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付等的銜接，制定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性調(diào)整，促進公立醫(yī)院建立新的運行機制。要支持藥品供應(yīng)保障體系改革，充分發(fā)揮醫(yī)保買方優(yōu)勢，通過制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制。

（作者單位：人力資源社會保障部醫(yī)療保險司）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）