藥師改善患者用藥依從性的工作模式與切入點

宋 毅，陳津紅

(天津市海河醫(yī)院，天津 300352)

藥師改善患者用藥依從性的工作模式與切入點

宋 毅，陳津紅

(天津市海河醫(yī)院，天津 300352)

目的：探討藥師改善患者用藥依從性的工作模式與切入點。方法：分析影響患者用藥依從性的原因；回顧國內外藥師參與患者用藥教育的工作模式，如建立用藥咨詢中心、提供藥學服務單、發(fā)送用藥短信提示、建立用藥咨詢微信平臺、對慢病患者提供個體化用藥服務等。結果：患者教育是提高患者用藥依從性的最有效策略，藥師是提供該服務的最佳人選，目前國內藥師對此貢獻不足。結論：專業(yè)、規(guī)范、持續(xù)的用藥指導需要法規(guī)保障、財政支持、制定指南、完善繼續(xù)教育的配合，改善患者用藥依從性藥師大有可為。

藥師，依從性，用藥教育，工作模式，切入點

2015年，國務院辦公廳公布了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，提出到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成，破除公立醫(yī)院逐利機制。根據(jù)《天津市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》，自2016年7月1日起，逐步降低二級以上公立醫(yī)院藥品加成，寧河區(qū)、靜海區(qū)、薊縣公立醫(yī)院取消藥品全部加成，醫(yī)院的藥品銷售從收入變?yōu)槌杀?。醫(yī)院藥學必須從過去的“藥品保障階段”轉型為“開展全方位藥學服務階段”。本文將從改善患者用藥依從性出發(fā)，通過分析影響患者用藥依從性的原因，匯總目前國內外藥師參與用藥教育的典型示例，探索藥師改善患者用藥依從性的切入點和工作模式，尋找有效、規(guī)范的路徑，促進藥學事業(yè)的發(fā)展。

1 影響患者用藥依從性的因素

用藥依從性是藥物治療成功與否的決定因素。廣東省對公眾用藥安全意識與行為的調查顯示，用藥存在“不按療程服藥、好轉立即停藥、頻繁換藥”的患者高達80.2%[1]。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院通過對哮喘患者緩解期吸入糖皮質激素依從性調查顯示，哮喘緩解期ICS用藥依從性僅為22.4%[2]。

影響患者用藥依從性的因素涉及從醫(yī)師開處方到患者用藥的各個環(huán)節(jié)，可分為：①患者因素，如患者未認識治療益處，缺乏疾病知識，不了解疾病的嚴重性、受教育程度低對醫(yī)囑不理解；②藥物或治療方案因素，如治療方案復雜、聯(lián)合用藥品種多、療程過長、不接受給藥途徑或給藥方式、藥物劑型不宜服用、藥物有不良氣味、畏懼藥物不良反應等；③醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)務人員的因素，如患者及家屬對醫(yī)務人員缺乏信任、患者缺乏社會支持，沒有準確清晰的用藥指導、醫(yī)患之間溝通不滿意等；④其他因素，如疾病類型和經濟狀況等。

國內外眾多的研究發(fā)現(xiàn)[3， 4]，影響患者用藥依從性的主要原因是患者藥物知識匱乏和用藥教育缺失?；颊呓逃翘岣呋颊哂盟幰缽男宰畛Ｒ姷母深A策略之一。藥師是為患者提供用藥教育的最佳人選，臨床工作中，藥師會面對患者提供書面、口頭的藥物信息，回答患者用藥咨詢，影響患者的用藥決定。Jeanette等[5]的研究表明，藥師在門診與醫(yī)生合作，可使患者的用藥依從性顯著提高，藥物選擇更為優(yōu)化，藥費支出更加有效，適應證更合理。

2 國內藥師改善患者用藥依從性的工作模式

2.1 對門診患者的用藥咨詢與指導 通過設立用藥咨詢中心或藥學服務窗口[6]，對門診患者進行用藥咨詢與指導。參與咨詢的藥師經過統(tǒng)一培訓與考核管理，配備專用的咨詢軟件和書籍。藥師參與用藥全過程的咨詢，關注藥品不良反應，對慢病患者重點教育，對服藥狀況、用藥史記錄，幫助患者進行自我管理。醫(yī)院創(chuàng)建用藥咨詢中心，可提升公眾的安全用藥意識，改善患者的用藥依從性，凸顯藥師的專業(yè)形象，提高藥學服務品質。

2.2 對住院患者和慢病患者提供的用藥指導 對慢病患者和住院患者的用藥指導，可以提高患者對疾病、藥物相關知識水平，提高用藥依從性，降低再入院率，減少用藥種類，具有經濟學意義。對于低文化水平的患者，可以使用藥品圖片，形象的表示患者的用藥方案，為每一個患者定制個體化的用藥安排表，可以使患者更易于接受，用藥更準確。

2.2.1 通過藥學服務單對高血壓患者進行用藥教育 高血壓患者需長期服藥，老年患者因記憶力差導致漏服藥物，文化程度低的患者不理解藥物治療的重要性，都會降低患者用藥依從性。藥學服務單主要內容包括患者基本信息、出院用藥指導、高血壓疾病知識介紹[7]。例如:長期服藥控制血壓的必要性、服藥時間、漏服的補救方法、藥品不良反應及自我監(jiān)測、生活和飲食上需注意的問題，使患者了解高血壓的危害，提高用藥依從性。藥學服務單中以表格形式對出院帶藥進行詳細的服藥說明，避免文字太多患者難以理解。

2.2.2 藥師對慢性阻塞性肺炎(COPD)患者的用藥教育 COPD 患者的用藥教育包括在院教育和出院教育[8]。在院教育由臨床藥師通過藥學查房，收集患者信息及患者治療用藥中存在的問題，對患者進行床邊教育?；颊叱鲈簳r，臨床藥師根據(jù)出院帶藥為患者擬定出院用藥教育材料，對患者及其家屬進行用藥指導，包括藥物用法用量、主治、不良反應、用藥療程、注意事項、緊急情況下如何處置以及隨訪計劃等。為了加強患者自我教育與管理，藥師設計、編寫了《COPD患者自我管理參考手冊》。手冊采用問答的形式，內容主要包括三個部分：什么是COPD、COPD常用治療藥物和COPD患者日常生活及注意事項。

2.2.3 為老年糖尿病并發(fā)多種疾病患者制訂最佳的服藥時間表及服藥指示圖 因老年糖尿病患者多并發(fā)多種疾病，服藥品種多、服用周期長，常發(fā)生服藥時間不合理、依從性差等問題。醫(yī)師開出的醫(yī)囑往往只有簡單的服藥次數(shù)與劑量，不能結合患者個體情況提示患者具體的服藥時間及藥物間、藥物與食物間的相互作用等，藥師則可以根據(jù)時辰藥理學及藥物間相互作用等知識，結合患者的個體化差異，為患者提供更為精細化的藥學服務，制訂最佳的服藥時間表及服藥指示圖[9]。

2.3 依靠信息技術及網絡為患者提供藥學服務

2.3.1 建立并應用藥物使用信息短信服務系統(tǒng)(SPMSS)，促進患者用藥依從性的提高 結合醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的患者用藥數(shù)據(jù)，建立藥物服用時間觸發(fā)機制，開發(fā)出可提醒患者及時、正確服藥的SPMSS。該系統(tǒng)可在患者醫(yī)囑服藥時間前10 min左右自動向患者發(fā)送用藥短信。服務后患者用藥依從性明顯優(yōu)于服務前，缺點是整個過程稍顯復雜[10]。

2.3.2 建立用藥咨詢微信平臺 由信息藥師負責運營，定期推送藥學資訊，設有用藥咨詢[11，12]。優(yōu)點為：①微信擁有廣泛的用戶群；②微信支持文字、語音、圖片、視頻等多種交互形式，患者可以簡捷方便地與藥師進行咨詢和溝通；③微信公眾平臺采用后臺“一對一”客服登陸模式，方便進行個體化的用藥咨詢，保護患者隱私；④公眾平臺提供多種統(tǒng)計分析功能，包括用戶分組、性別、年齡、地區(qū)等，方便藥師對患者進行分類管理。但是，微信公眾平臺作為新媒體形式，潛在的不足和安全隱患也不可忽視：①微信平臺使用受年齡因素限制，不適用于老年人的用藥教育和咨詢。老年人患多種疾病，常需要多種藥物治療，更需要用藥指導和干預。②用藥教育的準確性和科學性直接關系到患者用藥安全和生命健康。微信公眾平臺相比于傳統(tǒng)藥物咨詢模式，傳播能力更強，范圍更廣，如果發(fā)布的內容存在偏差，可能會誤導患者而引發(fā)藥品不良事件。③由于患者藥物咨詢內容廣泛，遇到復雜、難以回復的問題時，不能及時解答。

2.3.3 電話藥物咨詢 作為醫(yī)院藥學服務模式的延伸，電話咨詢對提高患者用藥依從性，保護患者隱私有很好作用，便于進行跟蹤回訪和用藥信息反饋[13]。

3 臺灣地區(qū)及國外藥師參與改善患者用藥依從性的情況

臺灣地區(qū)早在20世紀五六十年代逐步開展病患用藥教育，政府專門開展了面向社區(qū)居民和在校學生的用藥教育項目，將正確用藥知識納入學校課程和各種活動中，以期從學生開始培養(yǎng)民眾合理用藥。醫(yī)院則依賴強大的信息系統(tǒng)為患者提供用藥指導，每家醫(yī)院的網站都提供如藥物服用注意事項、常見用藥Q&A、用藥衛(wèi)教單張、用藥咨詢服務等。很多醫(yī)院定期舉辦不同專題的民眾用藥講座和成人用藥宣導。例如，舉辦兒童用藥宣導、介紹各種基本藥物和疾病相關知識的講座，臺灣新光吳火獅紀念醫(yī)院還制作了可供民眾下載學習的藥物影音資料[14]。

國外藥師的工作形式多樣，藥師不再單純地審閱處方和執(zhí)行處方，還需從藥理學的角度對患者的整體身體、狀態(tài)進行獨立于醫(yī)師外的再次評估，并負責指導患者的用藥過程，包括用藥方法、時間、用量、不良反應預防等。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)開展了多年的全國患者教育情況調查，調查表明[15]，近1/4的住院患者接受過在院期間的用藥教育和咨詢，近3/4的門診患者接受過門診藥師的用藥指導。我國人口老齡化日趨嚴重，老年人的健康問題備受關注，美國很重視對老年患者的用藥教育，從立法、撥款、內容形式上給予充分的保障，值得我國借鑒。如加州以立法案形式向全州推行老年患者用藥教育計劃，計劃包括為老年人設計的口袋大小的個人用藥手冊，以便進行醫(yī)患或者患者間的用藥交流，了解老人基礎健康信息和跟蹤個人用藥情況；為向老年人宣傳合理用藥而開展的劇院教育——排演音樂劇。法案授權衛(wèi)生署每年劃撥25萬美元用于全州的用藥教育服務的發(fā)展和擴大。美國、德國醫(yī)院已經開展由醫(yī)師、護士、藥師組成綜合藥事服務團隊，保持交流互動，指導、監(jiān)測患者治療的全過程，共同應對治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應和進行用藥調整。醫(yī)、藥、護的共同參與可以分工協(xié)作，發(fā)揮各方所長，提供全面、專業(yè)的服務，藥事服務進一步擴展，包含了處方與醫(yī)囑審核、藥物治療方案審查、患者用藥記錄審核、個性化用藥咨詢、患者長期健康管理檔案等諸多內容。2009年ASHP調查表明，美國已有59%的醫(yī)院設立了由醫(yī)藥護組成的多專業(yè)團隊。

4 討論

依從性是藥物治療成功與否的一個決定因素。在醫(yī)療團隊中，患者傾向于跟醫(yī)師共同討論藥物相關的問題，然而醫(yī)生會將更多精力放在患者疾病的診斷和治療上，更重要的是醫(yī)師缺乏時間提供用藥教育；而護士則更專注于執(zhí)行醫(yī)囑和護理患者，很少關注患者藥物的使用。藥師具有藥學專業(yè)知識，可以為患者提供用藥指導及合理用藥相關資訊。目前國內藥師仍以審方、調劑、血藥濃度檢測為重點，用藥教育內容和形式單一，對改善患者用藥依從性貢獻不足。醫(yī)改明確提出“醫(yī)藥分開”、“取消藥品加成”、“設立藥事服務費”， 對藥師既是挑戰(zhàn)又是機遇，如何為患者提供藥事服務，越來越受到藥師的重視和關注，一方面對患者的用藥指導匱乏，患者渴求得到適宜的用藥指導；另一方面，取消藥品加成，藥師必須發(fā)揮專業(yè)所長提供藥事服務才能獲得生存的一席之地。

截止目前為止，我國尚未出臺藥師法，沒有規(guī)定藥師的責任與權利，也未見用藥教育的相關指南。藥師為患者提供的藥事服務應是長期可持續(xù)的行為，才能鞏固已取得的成果。持續(xù)的工作需要有法規(guī)機制的保障，有財政分配的支持。目前國內沒有規(guī)定對患者的個體化藥學干預方式及評價方法，臨床藥師在藥物治療中的地位不規(guī)范，用藥教育尚在探索階段，需要規(guī)范服務內容，制訂出患者教育的相關指南；為了提高用藥教育的質量，相關部門還應該做好藥師繼續(xù)教育，加強對藥師提供藥學服務能力的培訓，為藥師提供學習交流的機會。

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