災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的認定

褚福靈

（中央財經(jīng)大學(xué)中國社會保障研究中心 北京 100081）

災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的認定

褚福靈

（中央財經(jīng)大學(xué)中國社會保障研究中心 北京 100081）

研究災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的認定辦法，是防范因病致貧風(fēng)險和實現(xiàn)精準扶貧的需要。災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭是指發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出的家庭，分為大額醫(yī)療費用家庭與因病致貧家庭。從“醫(yī)療費用、家庭成員患病情況、家庭收入、家庭財產(chǎn)、家庭成員體能與心智狀況”等維度，將災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭分為1-4個級別。1級災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險最低，4級災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險最高。在對醫(yī)療費用補償時，應(yīng)當向災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險大的家庭傾斜，以確保困難家庭及弱勢群體的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險得到化解，防范因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。

災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險；因病致貧；認定辦法

研究災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的認定辦法，是防范災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險與因病致貧風(fēng)險的需要，是實現(xiàn)精準扶貧與精準脫貧的需要，具有重要的理論價值與現(xiàn)實意義。

1 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的類型

災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭是指發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出的家庭。根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的強度不同，將其分為大額醫(yī)療費用家庭與因病致貧家庭（發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，并一定是因病致貧家庭）。

1.1 大額醫(yī)療費用家庭

大額醫(yī)療費用家庭是指發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出但沒有導(dǎo)致實際生活水平低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴驶虻褪杖霕藴实募彝ァ８鶕?jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)災(zāi)難性醫(yī)療支出的建議，家庭的醫(yī)療費用支出等于或超過家庭支付能力（非生存支出）的40%時，即該家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。根據(jù)2005年的研究報告，世界范圍內(nèi)，最高的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率為13%，最高的因病致貧發(fā)生率為5%。該數(shù)據(jù)也說明，發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出并不一定發(fā)生了因病致貧，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率高于災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率。

1.2 因病致貧家庭

因病致貧家庭是指發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出并導(dǎo)致實際生活水平低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴驶虻褪杖霕藴实募彝?。盡管災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭不等于因病致貧家庭，但災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭更容易變?yōu)橐虿≈仑毤彝ァＲ虿≈仑毷欠癜l(fā)生，根據(jù)以下公式判斷：

如果i家庭消費支出EXPi＞該家庭的生存支出SEi，且該家庭消費支出EXPi－該家庭的自付醫(yī)療費用支出OOPi≤該家庭的生存支出SEi，則該家庭發(fā)生了因病致貧，即該家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率PPOOR=1。

2 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭認定的影響因素

判別某一個家庭是否發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出或發(fā)生了因病致貧，受到“家庭成員構(gòu)成、家庭自負的醫(yī)療費用支出、家庭收入、家庭財產(chǎn)”等因素的影響。或者說，要認定哪類家庭為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭或因病致貧家庭，必須全面權(quán)衡家庭成員的組成、家庭自負醫(yī)療費用支出金額、家庭收入高低與家庭財產(chǎn)多寡等因素，進而準確認定災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭。

2.1 家庭構(gòu)成

家庭由申請人及其共同生活的家庭成員構(gòu)成。主要包括：配偶；父母和未成年子女；父母和已成年的未婚子女，包括在校接受全日制學(xué)歷教育的成年子女；父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監(jiān)護人的未成年或者已成年但不能獨立生活的孫子女或外孫子女；其他具有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)關(guān)系并長期居住的人員；以及有關(guān)部門按程序認定的其他人員。

2.2 家庭自負醫(yī)療費用

家庭自負醫(yī)療費用是指在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)由家庭成員個人自負的醫(yī)療費用。主要包括家庭成員住院治療、急診觀察室留院觀察治療、門診大病治療和家庭病床治療產(chǎn)生的自負醫(yī)療費用。必要情況下，可以將自負醫(yī)療費用的范圍擴大到基本醫(yī)療保險目錄范圍以外。

家庭自負醫(yī)療費用主要通過基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)查詢?nèi)〉谩１匾闆r下，可通過入戶調(diào)查取得自負醫(yī)療費用的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.3 家庭收入

家庭收入是指共同生活的家庭成員在一定期限內(nèi)擁有的全部可支配收入，包括扣除繳納個人所得稅及個人按規(guī)定繳納的社會保險支出后的工資性收入、經(jīng)營性收入、財產(chǎn)性收入和轉(zhuǎn)移性收入及其他可支配收入。其中：

工資性收入指就業(yè)人員通過各種途徑得到的全部勞動報酬和各種福利。包括從事的主要職業(yè)及第二職業(yè)、其他兼職和零星勞動得到的工資、薪金、加班費、各種獎金、各種津貼補貼、稿酬等收入。

經(jīng)營性凈收入指從事生產(chǎn)經(jīng)營活動獲得的凈收入。主要包括個體工商戶的生產(chǎn)、經(jīng)營所得，對企事業(yè)單位的承包經(jīng)營所得、租賃經(jīng)營所得，轉(zhuǎn)包等收入；從事種植、養(yǎng)殖等農(nóng)副產(chǎn)品勞動獲得的純收入的總和。

財產(chǎn)性凈收入指家庭擁有的動產(chǎn)、不動產(chǎn)所獲得的收入。主要包括利息、股息、紅利所得，集體分配股息和紅利，財產(chǎn)租賃所得，財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓所得，保險所得，彩票收益等收入。

轉(zhuǎn)移凈收入指國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體及其他社會組織對居民家庭的各種轉(zhuǎn)移支付和居民家庭間的收入轉(zhuǎn)移。主要包括離退休金、養(yǎng)老保險金、失業(yè)保險金、辭退金、保險索賠、贈予與贍養(yǎng)等。

2.4 家庭財產(chǎn)

家庭財產(chǎn)是指家庭成員擁有的全部貨幣財產(chǎn)和實物財產(chǎn)的總稱。包括現(xiàn)金、銀行存款、有價證券、房屋、機動車輛（不含殘疾人功能性補償代步機動車輛）、船舶、大型農(nóng)機具、大型機械設(shè)備和高檔消費品等。

3 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭認定的國際經(jīng)驗

3.1 英國的做法

英國災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭被界定為三種類型：低收入家庭、弱勢群體家庭和患特種疾病家庭。認定標準包括：

資產(chǎn)標準：根據(jù)2015年度的規(guī)定，如果儲蓄、投資或財產(chǎn)（不包括住所）沒有超過資產(chǎn)限額者，就被認定為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭。該限額是：終生居住養(yǎng)老院者的資產(chǎn)限額為23250英鎊（2015年度），其他人為資產(chǎn)限額16000英鎊。儲蓄、投資和財產(chǎn)包括：銀行存款、住房互助會及郵政所的賬戶，債券收益，股票收益，國家儲蓄券收益，單位信托基金收益，個人股權(quán)收益，個人儲蓄賬戶收益，其他投資收益，其他資金來源等。

資格標準：正在享有某種社會保障待遇資格者，被認為是具有災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的家庭。這些待遇資格包括：一是享受收入支持計劃待遇者；二是基于收入的求職津貼領(lǐng)取者；三是與收入關(guān)聯(lián)的就業(yè)支持津貼領(lǐng)取者；四是養(yǎng)老金保障津貼領(lǐng)取者；五是稅收豁免證持有者。

病種標準：正在患某種特殊疾病者，并持有處方費豁免證書者，被認為是具有災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的家庭。這些疾病包括：一是永久性插管，需要持續(xù)手術(shù)或檢查者；二是某種形式的腎上腺機能減退，需要替代物進行持續(xù)治療者；三是尿崩癥或垂體機能減退者；四是I型糖尿病患者（僅僅靠飲食控制的除外）；五是甲狀腺功能減退者；六是肌無力者；七是黏液性水腫者；八是癲癇癥患者；九是持續(xù)殘疾而不能自理者（不包括臨時性的恢復(fù)期的傷殘）；十是各類正在治療的癌癥患者和腎透析患者。

特征標準：根據(jù)“老小病殘孕”等特征，界定具有災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的家庭。這些特征包括：一是年齡60歲及其以上者；二是年齡16歲及其以下者；三是16到18歲的全日制學(xué)習(xí)者；四是孕婦以及近12個月生孩子者（持有有效的生育費用豁免證）；五是患有特種病，且持有有效的醫(yī)療費用豁免證者；六是患有持續(xù)的身體殘疾，沒有人幫助不能外出，并持有醫(yī)療費用豁免證者等。

3.2 美國的做法

美國對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭從以下幾個方面進行了界定：一是低收入家庭，包括家庭收入低于聯(lián)邦貧困線138%的家庭；二是弱勢群體家庭，包括家庭收入低于聯(lián)邦貧困線的老年人家庭、殘疾人家庭、孕婦家庭、撫養(yǎng)孩子的家庭等；三是遭受其他災(zāi)難事故的家庭；四是醫(yī)療支出過高而出現(xiàn)因病致貧的家庭；五是需要緊急醫(yī)療援助的家庭。

4 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的認定標準

4.1 大額醫(yī)療費用家庭的認定標準

大額醫(yī)療費用家庭是指一定時期的自負醫(yī)療費用達到該家庭支付能力40%以上但尚未發(fā)生因病致貧的家庭，或達到該家庭消費支出一定比例（比如40%）但尚未發(fā)生因病致貧的家庭。其中：家庭支付能力為家庭消費支出減去家庭食品支出；家庭消費支出為家庭可支配收入乘以參數(shù)∈（0.7，0.8）；家庭可支配收入為家庭工資性收入、家庭經(jīng)營性收入、家庭財產(chǎn)性收入、家庭轉(zhuǎn)移性收入之和。

從實際操作角度分析，大額醫(yī)療費用家庭是年度內(nèi)家庭成員的自負醫(yī)療費用超過該年度當?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入或當?shù)刈畹凸べY標準但尚未發(fā)生因病致貧的家庭。

4.2 因病致貧家庭的認定標準

因病致貧家庭是指一定時期的自負醫(yī)療費用達到該家庭支付能力40%以上并發(fā)生因病致貧的家庭，或達到該家庭消費支出一定比例（比如40%）并發(fā)生了因病致貧的家庭。該類家庭在家庭收入與家庭財產(chǎn)方面要同時符合規(guī)定的要求：

家庭收入應(yīng)當符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝セ虻褪杖爰彝サ氖杖胝J定標準。因病致貧家庭申請醫(yī)保待遇時，家庭成員月人均收入應(yīng)低于當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標準或低收入標準，但家庭成員享有“非申請的醫(yī)保待遇”（指按照社會保險權(quán)利與義務(wù)相關(guān)原則得到的醫(yī)保待遇）時對家庭收入不作要求。例如，2016年北京市月最低生活保障標準為800元，月低收入標準為1050元。就北京市居民而言，只有符合以上收入標準的家庭，才能申請因病致貧家庭醫(yī)保待遇（諸如醫(yī)療救助、重特大疾病補助等待遇）。

家庭財產(chǎn)應(yīng)當符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝セ虻褪杖爰彝サ呢敭a(chǎn)認定標準。因病致貧家庭申請醫(yī)保待遇時，其家庭財產(chǎn)應(yīng)當符合當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障家庭或城鄉(xiāng)低收入家庭的財產(chǎn)認定標準，但家庭成員享有“非申請的醫(yī)保待遇”時對家庭財產(chǎn)不作要求。例如，北京市2016年規(guī)定：低保與低收入家庭的人均貨幣資產(chǎn)不能超過48個月的最低生活保障標準；低保與低收入家庭成員名下不能擁有汽車、大型農(nóng)機具和其他大型機械設(shè)備等；低保與低收入家庭成員名下承租的共有住房和擁有的私有住房總計不能超過兩套（建筑面積合計不超過當?shù)厣夏耆司幼∶娣e的除外）；低保與低收入農(nóng)村居民家庭除宅基地住房、統(tǒng)一規(guī)劃的農(nóng)民新村住房外，家庭成員名下無其他商品房；低保與低收入家庭成員名下不能擁有非生活必需的高檔消費品等。

5 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的判別維度與風(fēng)險級別

在實際操作中，可以從“醫(yī)療費用、家庭成員患病情況、家庭收入、家庭財產(chǎn)、家庭成員體能與心智狀況”等維度對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭進行判斷。研究認為，災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭首先是自負高額醫(yī)療費用的家庭，并通常是罹患重特大疾病的家庭、收入低且資源有限的家庭、老弱病殘或鰥寡孤獨的家庭，以及享有社會救助與社會優(yōu)待資格的家庭。

5.1 災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險家庭的判別維度

判別災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險程度的維度有四個：一是醫(yī)療費用支出大，簡稱費用大；二是罹患重特大疾病，簡稱病情重；三是家庭收入低，簡稱收入低；四是家庭成員老幼病殘弱，簡稱家庭弱。

“醫(yī)療費用支出大”是指家庭成員自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖搿?/p>

“罹患重特大疾病”是指家庭成員所患疾病進入重特大疾病目錄。

“家庭收入低”是指家庭成員屬于城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障人員、城鄉(xiāng)低收入人員，以及其他困難人員。

“家庭成員老幼病殘弱”是指家庭成員中有老年人、未成年人、長期慢性病患者、殘疾者，或者是鰥寡孤獨家庭、失去獨生子女家庭、優(yōu)撫照顧家庭等。

5.2 家庭災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險級別

家庭的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險級別，可以根據(jù)“費用高、病情重、收入低、家庭弱”等四個維度進行判別。

根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的程度不同，災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險分為四個級別，其判別方法是：

符合“費用高”一個維度時，為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險1級；

符合“費用高”“疾病重”兩個維度時，為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險2級；

符合“費用高”“疾病重”“收入低”三個維度時，為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險3級；

符合“費用高”“疾病重”“收入低”“家庭弱”四個維度時，為災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險4級。

1級災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險最低，4級災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險最高。在對醫(yī)療費用補償時，應(yīng)當向災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險大的家庭傾斜，以確保困難家庭及弱勢群體的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險得到化解，防范因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。

[1]褚福靈.構(gòu)建重特大疾病保障機制[J].中國醫(yī)療保險，2015（08）.

[2]褚福靈.災(zāi)難性醫(yī)療支出研究[J].中國醫(yī)療保險，2016（03）.

[3]World Health Organization. Health in 2015: from MDGs, Millennium Development Goals to SDGs, Sustainable Development Goals[M]. WHO Press,2015.

[4]Ke Xu. Technical Briefs for Policy——Makers :Designing Health Financing Systems to Reduce Catastrophic Health Expenditure[R]. World Health Organization, Department of Health Systems Financing，Health Financing Policy，2005.

開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧。實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。對貧困人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費部分由財政給予補貼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困人口實行政策傾斜，門診統(tǒng)籌率先覆蓋所有貧困地區(qū)，降低貧困人口大病費用實際支出，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險支付后自負費用仍有困難的，加大醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等幫扶力度，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，使貧困人口大病醫(yī)治得到有效保障。加大農(nóng)村貧困殘疾人康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療救助力度，擴大納入基本醫(yī)療保險范圍的殘疾人醫(yī)療康復(fù)項目。建立貧困人口健康卡。對貧困人口大病實行分類救治和先診療后付費的結(jié)算機制。建立全國三級醫(yī)院（含軍隊和武警部隊醫(yī)院）與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)的一對一幫扶關(guān)系。完成貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)標準化建設(shè)，積極促進遠程醫(yī)療診治和保健咨詢服務(wù)向貧困地區(qū)延伸。為貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)類本專科學(xué)生，支持貧困地區(qū)實施全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生特設(shè)崗位計劃，制定符合基層實際的人才招聘引進辦法。支持和引導(dǎo)符合條件的貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險。采取針對性措施，加強貧困地區(qū)傳染病、地方病、慢性病等防治工作。全面實施貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病免費篩查、婦女“兩癌”免費篩查、孕前優(yōu)生健康免費檢查等重大公共衛(wèi)生項目。加強貧困地區(qū)計劃生育服務(wù)管理工作。

——摘自《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(2015年11月29日)

Identification of Families at Catastrophic Medical Risk

Chu Fuling (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Study on methods for the identification of families at catastrophic medical risk is needed to prevent poverty caused by illness and to realize precise poverty alleviation. Catastrophic medical risk families refer to families with catastrophic medical (Health) expenditures, which are families with large amount of medical expenses or poor families caused by illness. From the dimensions of medical expenses, diseases in family members, family income, family property, physical and mental health status of family members and so on, the catastrophic medical risk families are divided into 1-4 level (from low to high). When compensating for medical cost, it should submit to high risk family to prevent poverty caused by illness.

catastrophic medical risk, poverty caused by illness, identification methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.003

2016-10-13

褚福靈，中央財經(jīng)大學(xué)教授，經(jīng)濟學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會保障?！锘痦椖浚簢疑鐣茖W(xué)基金重點項目“醫(yī)保費用科學(xué)分配及有效監(jiān)控的技術(shù)方法研究”（14AZD117）。