全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）

文/王東進(jìn)

全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）

文/王東進(jìn)

21世紀(jì)被定義為健康的世紀(jì)，而全世界又都面臨健康危機(jī)。我國已進(jìn)入全面建成小康社會的決勝階段，而健康又是小康的先決條件和重要內(nèi)容，沒有全民健康，何來全面小康。正是在這樣的時代大背景、大趨勢下，黨中央審時度勢、高屋建瓴，將健康中國確定為國家戰(zhàn)略，并于2016年8月19日至20日中央召開全國衛(wèi)生與健康大會，緊接著8月26日中央政治局召開會議又審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要。這是新世紀(jì)新階段具有劃時代和里程碑意義的大事，是具有重大影響和深遠(yuǎn)意義的重大戰(zhàn)略部署。

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上的重要講話中強(qiáng)調(diào)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，把人民健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康。這既充分體現(xiàn)了我們的黨和政府堅持以人為本、執(zhí)政為民理念的進(jìn)一步深化，也深刻反映了黨和政府對人民健康在治國理政、強(qiáng)國興邦、長治久安、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中的重要地位作用的最新認(rèn)識和高度重視；這既是黨和政府對全國人民的莊嚴(yán)承諾，也是用中國辦法、中國智慧化解“健康危機(jī)”，向全世界充滿自信的宣示；這既是全民共建共享健康福祉的戰(zhàn)略部署和美好愿景，也是對所有從事衛(wèi)生、醫(yī)保、健康事業(yè)的機(jī)構(gòu)、單位和人員賦予的新的使命、新的任務(wù)和新的要求。

當(dāng)前和今后一個時期，我們應(yīng)該把學(xué)習(xí)、領(lǐng)會、貫徹衛(wèi)生與健康大會精神，特別是總書記重要講話精神和貫徹實(shí)施“健康中國2030”規(guī)劃綱要作為統(tǒng)領(lǐng)全民醫(yī)保改革和發(fā)展各項(xiàng)工作的頭等大事來抓，并且要在深刻領(lǐng)會、精準(zhǔn)解讀“健康中國”的精神內(nèi)涵核心要義和戰(zhàn)略意義的基礎(chǔ)上，認(rèn)真思考和深入研究全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用，從國家戰(zhàn)略和全民健康的新角度、新高度審視全民醫(yī)保，以全民健康為中心的新理念統(tǒng)領(lǐng)全民醫(yī)保，以全方位全周期保障人民健康的新境界研究全民醫(yī)保，以健康中國的國家戰(zhàn)略的新格局謀劃全民醫(yī)保，把以人為本、健康至上，一切為了人民健康，赫然寫在全民醫(yī)保的旗幟上，融匯到全民醫(yī)保的所有政策舉措和全部工作中，在繼續(xù)做好人民群眾基本醫(yī)療保障的同時，努力全方位全周期保障人民群眾健康，在實(shí)施健康中國國家戰(zhàn)略中不忘初心，奮力開拓，繼續(xù)前進(jìn)，開創(chuàng)新局面，作出新貢獻(xiàn)。

一、全民醫(yī)保是實(shí)施健康中國國家戰(zhàn)略重要的制度安排和基本保障

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會的基礎(chǔ)條件，是一個人的立身之本，一個國家的立國之基，是民族昌盛、國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志和寶貴財富。

實(shí)施健康中國的戰(zhàn)略，必須堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、全民參與、共建共享；必須堅持從中國國情出發(fā)的正確的指導(dǎo)思想和工作方針；必須堅持深化“三醫(yī)”改革，不斷進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新；必須堅持相關(guān)制度建設(shè)，特別是重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的制度建設(shè)，諸如基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度，等等。因?yàn)?，制度是具有根本性、全局性和穩(wěn)定性的。制度是比較靠得住的。有了一系列好的制度安排作支撐和保障，健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施才會有序、規(guī)范、持久、健康地推進(jìn)，健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)才會全面實(shí)現(xiàn)。

全民醫(yī)保作為國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一項(xiàng)重要的制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容。全民醫(yī)保的功能內(nèi)涵不僅具有疾病保險的屬性，而且具有健康促進(jìn)的屬性（我國臺灣地區(qū)就稱作“全民健康保險”）。所以全民醫(yī)保無論在全面建成小康社會，還是在推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略中，都具有重要的制度性功能和基礎(chǔ)性作用。

全民醫(yī)保與健康中國，在覆蓋對象、戰(zhàn)略目標(biāo)、指導(dǎo)方針等方面，都非常一致、高度契合：健康中國的對象是全體國民，全民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，同樣是全體國民（在現(xiàn)行的基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五項(xiàng)社會保險制度和正在探索建立的長期照護(hù)保險制度中，唯有醫(yī)保冠有“全民”，即全民醫(yī)保制度，而其他各項(xiàng)保險制度都是針對部分特定人群的，都沒有且不能冠以“全民”二字。這就是醫(yī)保特定的制度功能使然）。健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)是促進(jìn)和保障全體國民的健康，全民醫(yī)保同樣是在保障全體國民的基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，促進(jìn)全民健康。健康中國的實(shí)施路徑和工作要求是共建共享，全民醫(yī)保同樣是要人人參與、人人盡力、人人享有，共享（共同公平享有）改革開放和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的成果。由此可見，全民醫(yī)保與“健康中國”是相依相成、相伴而行的“全天候戰(zhàn)略伙伴”。

全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用主要體現(xiàn)在如下十個方面：

1.全民醫(yī)保為全民健康創(chuàng)造了基本條件，奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。全民醫(yī)保最基本、最重要的制度功能就是保障人民群眾的基本醫(yī)療需求（簡稱“?；尽保??！盎尽北Ｗ×?，就是絕大多數(shù)人的疾病風(fēng)險基本化解了，最大的后顧之憂基本解除了。把威脅、為害國民健康的最大禍患基本解決了，就是為絕大多數(shù)人的健康奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。這是全民醫(yī)保在“健康中國”中最主要的制度性功能和促進(jìn)全民健康最大的基礎(chǔ)性作用。

2.全民醫(yī)保能夠增進(jìn)社會公平正義。全民醫(yī)?？茖W(xué)合理的籌資機(jī)制和保障機(jī)制，對二次分配具有一定的調(diào)節(jié)功能。有利于增進(jìn)社會公平正義（簡稱“公正”），有助于弘揚(yáng)“人人為我，我為人人”的社會互助共濟(jì)精神。

3.全民醫(yī)保具有社會“穩(wěn)定器”和“安全閥”的制度功能。全體國民“病有所醫(yī)”，消除了后顧之憂，就會有良好的心理預(yù)期（良好的心理是健康最重要的基石），必然會促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定?！氨；尽?，在一定意義上也就是保穩(wěn)定、保安全。歷史經(jīng)驗(yàn)一再證明，社會穩(wěn)定、國家安全是國民健康最重要的必要前提（古人所謂：危邦不入、亂邦不居，也含有這層意思）。

4.全民醫(yī)保對醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，具有協(xié)調(diào)、平衡、維護(hù)等重要功能。由于信息不對稱，任何單體患者相對于醫(yī)者都是弱者，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為全體參保者的代表，以團(tuán)購者的身份購買醫(yī)療服務(wù)就具有很強(qiáng)的話語權(quán)，也就容易找到醫(yī)患雙方的利益平衡點(diǎn)，協(xié)調(diào)、維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

5.全民醫(yī)保的支付制度（包括支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等）對醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格具有平抑作用。在公平充分的競爭環(huán)境和談判議價條件下，價格只能在合理的區(qū)間浮動，很難形成壟斷性的畸高畸低。在一定意義上，醫(yī)保支付充當(dāng)了“價格守門員”。

6.全民醫(yī)保通過“差別報銷”的支付方式對分級診療、理性就醫(yī)、有效利用醫(yī)療資源具有一定的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。因?yàn)檫@種支付方式適應(yīng)了人們普遍具有的“趨利避害”和盡可能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的心理需求。

7.全民醫(yī)保對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)發(fā)展具有重要的財力支撐和市場拓展作用。全民醫(yī)保通過購買醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入了大量資金，醫(yī)院收入的大頭來自醫(yī)?；鹬Ц?。近年來，我國醫(yī)院無論是數(shù)量還是規(guī)模都得到了快速發(fā)展，醫(yī)藥（器械、耗材）市場空前繁榮，就是最好的證明。

8.全民醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高效率具有“倒逼”作用。其中效果最為顯著的是在基金總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上的多種付費(fèi)方式的“組合拳”效應(yīng)。

9.全民醫(yī)保對醫(yī)療資源的配置具有一定的調(diào)節(jié)作用。主要是通過提高醫(yī)保基金的使用效率促進(jìn)醫(yī)療資源向最具需求、最有效益的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)流動，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，形成良善的醫(yī)療服務(wù)體系。

10.全民醫(yī)保對建立健全基本醫(yī)療服務(wù)制度既有迫切要求，又具有促進(jìn)作用。全民醫(yī)保以收定支、收支平衡的基金管理原則，要求用相對較少的基金獲得相對較好的醫(yī)療服務(wù)，藉以提高保障績效。這就對實(shí)施分級診療制度、健康守門人（家庭醫(yī)生）制度、藥品供應(yīng)保障制度、反欺詐防風(fēng)險等綜合監(jiān)管制度等制度體系的建立和實(shí)施，既有迫切的要求，又有重要的促進(jìn)作用。

二、全民醫(yī)保制度建設(shè)取得的巨大成就和在促進(jìn)全民健康中發(fā)揮的重要作用

2009 年“新醫(yī)改”以來，尤其是“十二五”時期，全民醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展最快，取得的成就最顯著。不但國內(nèi)各界、各方面普遍認(rèn)同，而且為國際社會所矚目和艷羨。最近，由世界銀行、世界衛(wèi)生組織與國內(nèi)幾個部門聯(lián)合發(fā)布的專題報告也稱：中國醫(yī)改成績最顯著的是全民醫(yī)保制度覆蓋面迅速擴(kuò)大。據(jù)稱，國際社會保障協(xié)會（ISSA）將授予中國社會保障杰出貢獻(xiàn)獎。毫不夸張地說，這些年，全民醫(yī)保在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、促進(jìn)全民健康方面發(fā)揮了重要的不可替代的制度性功能和基礎(chǔ)性作用。突出體現(xiàn)在如下六個方面：

1.全民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，讓人人享有基本醫(yī)療保障，為促進(jìn)全民健康提供了制度保障。從初始階段主要覆蓋幾千萬城鎮(zhèn)企業(yè)職工到覆蓋超過13億城鄉(xiāng)居民，參保率達(dá)到全國總?cè)丝诘?5%以上。僅用了十幾年時間，便實(shí)現(xiàn)了國人“病有所醫(yī)”的千年夢想。這是世界上其他任何國家都難以企及的。

2.全民醫(yī)保的保障范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，大大減輕了人民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，農(nóng)村居民得到的實(shí)惠更多，保障水平提高的幅度更大。譬如，政策范圍內(nèi)的藥品由1100多種增加到2400多種，翻了一番還多。就醫(yī)、購藥的“兩定”機(jī)構(gòu)成倍增加。隨著基金統(tǒng)籌層次的提高和結(jié)算平臺的擴(kuò)建，不少地方實(shí)現(xiàn)了“市內(nèi)無異地”或“省內(nèi)無異地”，群眾就醫(yī)更便捷、自主選擇的空間更大。醫(yī)保基金政策范圍內(nèi)的支付比例，居民由初期的30%～40%，提高到70%左右，職工則普遍在80%左右。個人衛(wèi)生支出費(fèi)用則由2001年61.2%降至2015年的29.47%，是近20年來的最低。群眾反映“看病貴”“負(fù)擔(dān)重”等問題得到明顯緩解。“?；尽钡闹贫裙δ芑緦?shí)現(xiàn)。

3.公共財政對全民醫(yī)保投入的力度不斷加大。這些年，公共財政對衛(wèi)生的投入的增長率保持在15%以上（遙遙領(lǐng)先于美國、日本、英國等在內(nèi)的其他42個國家）。衛(wèi)生總支出占GDP的比重，由1995年的不足4%增長至2015年的6%；衛(wèi)生支出占財政支出的比重從2008年的5.1%提高到2015年的6.8%；2009年至2015年，全國各級財政對衛(wèi)生累計支出達(dá)到56400多億元，年均增長達(dá)20.8%，比同期全國財政支出增幅16%高出4.8個百分點(diǎn)。2015年全國衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬億元。其中對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助，由最初的每人一年40元，增加到2016年的每人一年420元，短短幾年就增長了10倍。財政資金在居民醫(yī)保基金中占比接近80%。

4.全民醫(yī)保基金的規(guī)模不斷擴(kuò)大，保障能力不斷增強(qiáng)。全國醫(yī)?；鹨?guī)模由1998年的60多億元，擴(kuò)大到2015年的1.42多萬億元，增長了200多倍。醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大和保障水平的逐步提高，產(chǎn)生了兩個最直接、最顯著的制度性功能效應(yīng)：一是人民群眾過去無力就醫(yī)，“小病拖、大病扛”，長期被壓抑的醫(yī)療需求，呈“井噴式”釋放。全國就診人次每年以億數(shù)量級增長，2015年全國就診超過77億人次，是1999年的3.7倍。2003年以來，住院率增加了兩倍多，從4.8%迅速增加到2015年的15.3%。二是大大促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的大頭來自醫(yī)?；?，平均占比在50%以上，許多醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院甚至在80%以上。2011年至2013年，醫(yī)院收入年增長率為23.6%。醫(yī)保基金的海量注入，為醫(yī)院的迅速發(fā)展提供了財力支持。2002年至2015年，二、三級醫(yī)院的數(shù)量分別增加32%和97%（基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻下降了6%，應(yīng)該看到這是一種與世界趨勢相悖的“逆勢增長”或“野蠻生長”，在此不詳述）。全國醫(yī)院的床位數(shù)在短短的十幾年間翻了一番還多，2015年為533萬張（千人病床數(shù)量已經(jīng)高于加拿大、英國、美國和西班牙）。

5.全民醫(yī)保助力扶貧脫貧，“因病致貧、因病返貧”的矛盾有所緩解，為全面建成小康社會發(fā)揮了“補(bǔ)短板”的基礎(chǔ)性作用。沒有農(nóng)民的小康，就不會有全國的小康。全國7000萬貧困人口不能脫貧奔小康，也就不能全面建成小康社會。據(jù)有關(guān)部門披露，7000萬貧困人口中，4成是由重特大疾病造成。隨著重特大疾病保障和救助機(jī)制的建立，使少數(shù)因發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭免于“因病致貧”或“因病返貧”。據(jù)民政部門統(tǒng)計，2015年獲得醫(yī)療救助的達(dá)2800多萬人次（家庭），為精準(zhǔn)扶貧脫貧、為全面建成小康社會發(fā)揮了重要作用。

6.全民醫(yī)保為提升全民健康水平作出了不可替代的重要貢獻(xiàn)。由于全民醫(yī)保使人民群眾的基本醫(yī)療需求得到了基本保障，就為提升全民健康水平奠定了基礎(chǔ)，提供了制度保障。國際上通用的衡量一個國家（地區(qū)）健康水平的預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、產(chǎn)婦死亡率等主要指標(biāo)，現(xiàn)在我國都達(dá)到或高于中等收入國家的水平，有些指標(biāo)已接近發(fā)達(dá)國家。2015年，全國人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.54歲（上海、北京等地區(qū)已經(jīng)超過80歲），嬰兒死亡率為8.1‰，孕產(chǎn)婦死亡率為20.1/10萬。人民健康水平總體上達(dá)到中高收入國家水平，已經(jīng)把所謂“東亞病夫”的帽子扔到了太平洋去了，中國人不但站起來了，而且強(qiáng)壯起來了。

應(yīng)該看到，這些年全民醫(yī)保制度建設(shè)雖然取得舉世矚目的巨大成就，但只是初步的、階段性的，離“健康中國”的目標(biāo)要求還有很大的差距。一方面，全民醫(yī)保制度本身還存在“短板”和缺陷：“三分格局”還沒有徹底改變；一些重要體制和關(guān)鍵機(jī)制尚未理順、健全和完善；還沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范、成熟、定型的制度，既影響到公平和效率，又妨礙可持續(xù)發(fā)展。另一方面，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略未能貫徹實(shí)施，全民醫(yī)保還受到體制環(huán)境的制約和障礙；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革尚未取得實(shí)質(zhì)性、根本性進(jìn)展；醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡，“頭重腳輕、基層薄弱”的問題仍相當(dāng)突出；分級診療、首診制、轉(zhuǎn)診制、“健康守門人”等一系列制度尚未全面建立實(shí)施，沒有形成合理的行醫(yī)就醫(yī)格局和良好的就醫(yī)秩序，全民醫(yī)保的制度性功能和基礎(chǔ)性作用被拉低的現(xiàn)象普遍存在。

全國衛(wèi)生與健康大會的召開，“健康中國2030”規(guī)劃綱要業(yè)經(jīng)中央政治局審議通過，為全面深化改革、用改革的辦法、法治的思維解決存在的問題提供了大好的機(jī)遇和強(qiáng)大的動力。因此，必須緊緊抓住“補(bǔ)齊短板”和“健全機(jī)制”兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)“洪荒之力”，下“穿石之功”，把全民醫(yī)保真正建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的中國特色的社會保障制度，以適應(yīng)“健康中國”國家戰(zhàn)略的需要，是我們面臨的崇高使命和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

（下篇將在第十二期刊登；作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）

人民健康是社會文明進(jìn)步的基礎(chǔ)。沒有全民健康，就沒有全面小康。加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，必須堅持預(yù)防為主，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，關(guān)注生命全周期、健康全過程，全面提高人民健康水平。加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，必須全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。要繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等制度建設(shè)上取得突破。要充分發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)氣。

一人健康是立身之本，人民健康是立國之基。加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，是我們黨對人民的鄭重承諾。以這次大會為新起點(diǎn)，我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展進(jìn)入新階段，全方位全周期保障人民健康成為新要求，全體人民共建共享健康中國的目標(biāo)一定能實(shí)現(xiàn)。

——摘自人民日報社論《共建共享健康中國》（2016年8月21日 01 版）