藥源性醫(yī)療損害的原因

張德雨，張純兵，宋孝飛，雷 兵，金鶴天，張東紅，吳 軍

（1．上海法衡醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所，上海201202；2．華東政法大學(xué)，上海200050；

3．上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200050）

鑒定論壇
Forensic Forum

藥源性醫(yī)療損害的原因

張德雨1，張純兵2，宋孝飛1，雷 兵1，金鶴天1，張東紅1，吳 軍3

（1．上海法衡醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所，上海201202；2．華東政法大學(xué)，上海200050；

3．上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200050）

藥物是疾病診治中最重要的工具，大部分醫(yī)療活動(dòng)都涉及到藥物使用，但藥物作用具有兩面性，一方面可以診治疾病，另一方面，也有可能帶來(lái)藥源性醫(yī)療損害。藥源性醫(yī)療損害主要有兩個(gè)形成原因，即：分別為藥物不良反應(yīng)及不合理用藥。醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)具處方，并指導(dǎo)、監(jiān)督、完成藥物的使用，必須盡到專業(yè)注意義務(wù)。本文試圖通過(guò)對(duì)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、造成醫(yī)務(wù)人員不合理用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)的分析、探討，以期厘清此類(lèi)案件的鑒定思路，指導(dǎo)司法鑒定實(shí)踐。

藥物不良反應(yīng)；不合理用藥；醫(yī)療損傷；藥源性醫(yī)療損害

自20世紀(jì)30～40年代批量生產(chǎn)了世界上第一種抗生素——青霉素，藥物研發(fā)及生產(chǎn)逐漸進(jìn)入了科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)?；?、商品化。藥物的作用在醫(yī)療活動(dòng)中的地位日顯重要。但藥物作用具有兩面性，一方面可以預(yù)防與治療疾病，另一方面也會(huì)帶來(lái)藥源性損害——包括藥物不良反應(yīng)、不合理用藥及藥物中毒所致?lián)p害[1]。據(jù)2011年WHO公布的數(shù)據(jù)，各國(guó)公共傷害致死人數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，但藥源性死亡人數(shù)卻逆勢(shì)上升。美國(guó)1999～2009年藥源性死亡人數(shù)2．0～3．8萬(wàn)人，接近交通事故死亡的3．6萬(wàn)人[2-3]，其中絕大多數(shù)為藥源性醫(yī)療損害。

醫(yī)療損害是一個(gè)法律名詞，2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中第五十四條規(guī)定：患者在診療過(guò)程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。法律規(guī)定了醫(yī)療行為造成的不良后果法定名稱為“醫(yī)療損害”，因藥物引起的醫(yī)療損害應(yīng)稱作藥源性醫(yī)療損害，也有人稱之為藥源性疾病、藥物不良反應(yīng)損害[4]，本文采用前者，定義為藥源性醫(yī)療損害，方便與民法銜接。藥源性醫(yī)療損害主要包括藥物不良反應(yīng)與不合理用藥，臨床中因誤服、誤用大劑量藥物（遠(yuǎn)超出藥物量效曲線安全區(qū)間）所致中毒的藥源性損害相對(duì)較少，多數(shù)案件為藥物不良反應(yīng)、不合理用藥所導(dǎo)致，故本文不再單獨(dú)闡述藥物中毒所致醫(yī)療損害，僅重點(diǎn)討論藥物不良反應(yīng)、不合理用藥所致醫(yī)療損傷。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)不合理用藥比例約為12%～32%，加上嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，每年約有250萬(wàn)人因藥源性醫(yī)療損害而住院治療，其中約20萬(wàn)人死亡[5-7]。各種原因造成的藥源性醫(yī)療損害的醫(yī)療糾紛案件逐漸增多，成為司法鑒定的重要組成部分。

1 藥物不良反應(yīng)的原因

1．1 藥理學(xué)原理

藥物不良反應(yīng)，指與用藥目的無(wú)關(guān)的并且給患者帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)。多數(shù)藥物不良反應(yīng)是藥物固有特性，一般可以預(yù)知，卻很難完全避免。藥物不良反應(yīng)主要有以下類(lèi)。

1．1．1副反應(yīng)

副反應(yīng)也稱副作用，指應(yīng)用治療劑量的藥物后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。有些藥物作用選擇性低，藥理效應(yīng)作用于多個(gè)器官，當(dāng)藥物對(duì)于需治療器官發(fā)揮藥效時(shí)，對(duì)于其他器官的藥效即為副反應(yīng)。

1.1.2 毒性反應(yīng)

毒性反應(yīng)是指藥物劑量過(guò)大或者藥物在體內(nèi)蓄積過(guò)多時(shí)，產(chǎn)生的危害性作用。毒性反應(yīng)后果一般比較嚴(yán)重，應(yīng)盡量予以避免。短期內(nèi)，過(guò)量用藥引起的毒性反應(yīng)稱急性毒性反應(yīng)，常損害循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)功能。長(zhǎng)期用藥時(shí)，由于藥物在體內(nèi)蓄積而逐漸發(fā)生的毒性反應(yīng)稱慢性毒性反應(yīng)，常損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等功能。致癌、致畸胎和致突變也屬于慢性毒性反應(yīng)范疇。

1.1.3 后遺效應(yīng)

后遺效應(yīng)是指在停藥后，血藥濃度已降至閾濃度以下，殘存的藥效。例如服用巴比妥類(lèi)催眠藥后，次日晨常易出現(xiàn)的乏力、困倦等現(xiàn)象。

1.1.4 停藥反應(yīng)

停藥反應(yīng)是指患者長(zhǎng)期應(yīng)用某種藥物，突然停藥后，出現(xiàn)原有疾病癥狀加重的現(xiàn)象，又稱回躍反應(yīng)。例如長(zhǎng)期服用可樂(lè)定降壓藥，突然停藥，次日血壓明顯升高。

1.1.5 繼發(fā)性反應(yīng)

繼發(fā)性反應(yīng)是指繼發(fā)于藥物治療作用之后的不良反應(yīng)，是使用治療劑量的藥物發(fā)揮療效，帶來(lái)的間接結(jié)果。例如，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，殺死敏感細(xì)菌的同時(shí)，耐藥葡萄球菌或真菌大量繁殖，造成二重感染。

1.1.6 變態(tài)反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)又稱過(guò)敏反應(yīng)，指致敏病人對(duì)某種藥物的特殊反應(yīng)，系因藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原與機(jī)體特異抗體反應(yīng)或激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞，造成組織損傷或生理功能紊亂。該反應(yīng)僅發(fā)生于少數(shù)患者，與該藥物藥效無(wú)關(guān)，與劑量也常無(wú)無(wú)線性關(guān)系，不易預(yù)知。一般首次用藥不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，機(jī)體初次接觸致敏原后，經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)期，才會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物易發(fā)生交叉或不完全交叉的過(guò)敏反應(yīng)，某些疾病可使機(jī)體對(duì)某些藥物的致敏性增加。一般包括速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克、血清病綜合征、哮喘等。對(duì)易導(dǎo)致過(guò)敏的藥物或過(guò)敏體質(zhì)患者，用藥前應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)。

1.1.7 特異質(zhì)反應(yīng)

特異質(zhì)反應(yīng)是指少數(shù)特異體質(zhì)的患者對(duì)于某些藥物反應(yīng)特別敏感，藥物對(duì)于機(jī)體的作用機(jī)制可能與常人存在差異。但與藥物固有藥理作用原理基本一致，反應(yīng)程度與劑量成正比例關(guān)系，這種反應(yīng)不是過(guò)敏反應(yīng)，不經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)期。該反應(yīng)一般僅在極少數(shù)病人中出現(xiàn)，如氯霉素導(dǎo)致的再生性貧血發(fā)生率約為1/50000。

1.1.8 依賴性

依賴性又稱藥物的成癮性、習(xí)慣性。1964年，世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)建議用“藥物依賴性”這一術(shù)語(yǔ)取代“成癮性”和“習(xí)慣性”，并于1969年定義藥物依賴性為：由于藥物與機(jī)體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括機(jī)體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地需要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，目的是要感受它的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免停藥引起的不適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受。藥物依賴性分為：心理依賴性、生理依賴性。用藥者可以對(duì)一種以上藥物產(chǎn)生依賴性?？傊?，不是為了醫(yī)療需要，而是由本人主動(dòng)連續(xù)地或周期性地使用藥物，造成輕重不等的慢性或周期性的中毒狀態(tài)，稱為藥物依賴。

1.2 藥物不良反應(yīng)的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素

不良反應(yīng)雖為藥物固有特性，但是因患者個(gè)體差異、藥物性狀差異等風(fēng)險(xiǎn)因素不同，會(huì)產(chǎn)生不同的醫(yī)療損害后果[8]。損害后果既可能是單因素所致，也可能是多因素共同作用所致。

1.2.1 患者自身原因

（1）種族。不同種族人群，存在基因遺傳多態(tài)現(xiàn)象。基因遺傳多態(tài)現(xiàn)象指在一個(gè)生物群體中，經(jīng)常同時(shí)存在的兩種或兩種以上的變異型或基因型或等位基因。遺傳多態(tài)現(xiàn)象對(duì)某些蛋白質(zhì)的表達(dá)也會(huì)出現(xiàn)差異，進(jìn)而對(duì)某些藥物的代謝也會(huì)不同。目前可以明確的有：氧化多態(tài)性、S-甲基化多態(tài)性和乙酰化多態(tài)性。例如S-美芬妥英羥化多態(tài)性導(dǎo)致不同人種存在明顯差異，白種人發(fā)生率約為3%～5%，而中國(guó)人則達(dá)到15%以上。

（2）性別。大部分藥物對(duì)男性及非特殊生理（如月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期）狀態(tài)下女性，不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，但也有少部分藥物對(duì)于不同性別的患者不良反應(yīng)發(fā)生幾率存在明顯差異。例如藥物性皮炎的發(fā)生率男女比例約為3:2，保泰松、氯霉素引起的細(xì)胞缺乏癥男女比例約為1:3，而藥物引起的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，女性明顯高于男性。臨床對(duì)于處于月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女用藥，要加強(qiáng)注意。有些導(dǎo)瀉類(lèi)藥物會(huì)引發(fā)盆腔充血，使月經(jīng)期的婦女月經(jīng)量明顯增多；有些藥物能通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒的畸形；有些藥物可以通過(guò)乳汁分泌，引起嬰兒的不良反應(yīng)。例如氨芐西林可致嬰兒腹瀉，地西泮（安定）可致嬰兒嗜睡等。

（3）年齡。嬰幼兒機(jī)體尚處于發(fā)育階段，神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)未完全成熟。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)抑制的藥物慎用、或禁用。四環(huán)素可與鈣絡(luò)合并沉積于骨骼及牙釉質(zhì)上，喹諾酮類(lèi)藥物可影響軟骨發(fā)育，一般不宜使用。

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體衰老，心、肝、腎功能減退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、生物轉(zhuǎn)化、排泄功能明顯下降，特別是腎血流量減退更明顯。因此，主要經(jīng)過(guò)腎臟排出的藥物，對(duì)于老年患者使用過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（4）個(gè)體差異。藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，可以表現(xiàn)在藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)方面不同。在藥效學(xué)方面不同表現(xiàn)為：個(gè)體對(duì)于同一藥物濃度可以產(chǎn)生不同強(qiáng)度的藥理作用。藥動(dòng)學(xué)方面，是個(gè)體差異最為常見(jiàn)的原因，特別是藥物轉(zhuǎn)化、代謝，主要受酶的作用，而遺傳基因影響酶的活性。常見(jiàn)的例子就是酒精（乙醇）進(jìn)入人體，要經(jīng)過(guò)乙醇脫氫酶氧化為乙醛，再被乙醛脫氫酶氧化為乙酸，最后產(chǎn)生二氧化碳排出體外。乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶水平在人群中有明顯個(gè)體差異，就出現(xiàn)“酒量”的不同，這就是藥物代謝酶存在個(gè)體差異的典型例子。

（5）病理狀態(tài)。機(jī)體的病理狀態(tài)可影響藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。

藥效學(xué)是指機(jī)體功能狀態(tài)的改變會(huì)明顯影響藥物的敏感性。例如，巴比妥類(lèi)藥物中毒時(shí)，能夠耐受較高劑量的中樞興奮藥物而不出現(xiàn)驚厥；又如，通常情況下，對(duì)于解除胃腸道痙攣，阿托品常用劑量為0.5mg。如果注射1mg阿托品，患者就會(huì)出現(xiàn)口干、心率加快、瞳孔擴(kuò)大等不良反應(yīng)。但是，對(duì)于患有爆發(fā)性痢疾的患者，劑量大大增加，可以有效降低該病的死亡率。

藥動(dòng)學(xué)是指病理狀態(tài)下，可影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄各個(gè)環(huán)節(jié)，如①胃腸道疾病可以影響藥物吸收；②心血管疾病，心臟輸出量及血液循環(huán)受阻，可以影響藥物的吸收、分布、代謝及排泄；③肝臟損傷，如肝硬化，肝單位內(nèi)血流量減少，酶的活性降低，影響藥物活化和代謝消除；④腎功能的損害，許多藥物只能由腎臟排出，機(jī)體內(nèi)其他組織器官不能代謝、轉(zhuǎn)化、消除藥物，其排除常與肌酐清除率相關(guān)，如氨基糖苷類(lèi)抗生素，腎功能不全時(shí)，藥物排泄明顯減慢、半衰期延長(zhǎng)，因此應(yīng)用時(shí)，必須減量或者避免使用。

1.3 藥物因素

（1）藥物的質(zhì)量。不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)同一種藥物的原料可能來(lái)自不同的產(chǎn)地，原料質(zhì)量、純度也會(huì)有所不同，其中含有的雜質(zhì)（包括賦形劑）也會(huì)不同。一些膠囊的染料也可以引起藥疹，緩釋劑的輔料可以引起過(guò)敏反應(yīng)等。還曾經(jīng)有報(bào)道，有些不法廠家用工業(yè)塑膠生產(chǎn)膠囊，其中重金屬汞、鉛嚴(yán)重超標(biāo)，都會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

（2）藥物劑型。劑型不同、生產(chǎn)工藝不同，直接影響藥物在血液中的濃度，進(jìn)而影響藥物轉(zhuǎn)化率。特別是緩（控）釋劑，藥物的釋藥速度明顯加快或者短期大量釋放，藥物毒性會(huì)明顯增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)明顯增加。

（3）藥物累積毒性。有些藥物少量不會(huì)產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，但是長(zhǎng)期使用，體內(nèi)藥物或者藥物代謝物就會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。如阿霉素引起的心臟毒性，皮質(zhì)激素使毛細(xì)血管出血（皮膚、黏膜出血）。

（4）藥物相互作用。是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上藥物，藥效或毒性在機(jī)體內(nèi)發(fā)生變化。這種相互作用可能對(duì)于患者有利（增強(qiáng)療效或減輕毒副作用），也有可能有害（降低療效或者增加毒副作用）。此處僅討論有害方面的毒性問(wèn)題，不同藥物之間具有協(xié)同作用，同時(shí)使用會(huì)增加毒副作用發(fā)生率。

藥物相互作用是藥物不良反應(yīng)的重要因素，用藥種類(lèi)越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。有報(bào)道，同時(shí)應(yīng)用5種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到4.2%；同時(shí)應(yīng)用6～10種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到7.4%；同時(shí)應(yīng)用11～15種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到24.2%；同時(shí)應(yīng)用16～20種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到40.0%；同時(shí)應(yīng)用21種以上藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到45.0%[9]。

2 不合理用藥原因分析

為了方便說(shuō)明不合理用藥，先看什么是合理用藥。合理用藥的概念是指根據(jù)疾病種類(lèi)、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。合適劑量，按合理的時(shí)間間隔完成治療療程，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。其基本要素包括：①安全性。作為診斷、預(yù)防、治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性，即有效性和不安全性，首先必須確保用藥安全；②有效性，“藥到病除”是藥物的治療目的；③經(jīng)濟(jì)性，盡可能少的藥費(fèi)支出，獲得盡可能大的療效。合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國(guó)現(xiàn)階段不合理用藥情況普遍存在，并帶有中國(guó)特色。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)銷(xiāo)售量前15位的藥物中有10種為抗生素，人均消費(fèi)抗生素為138 g，遠(yuǎn)高于美國(guó)13g；全國(guó)1000萬(wàn)聾啞人中60%～80%與藥物致醫(yī)療損害有關(guān)[6]。

2.1 不合理用藥臨床原因

2.1.1 醫(yī)生與醫(yī)院的原因

不合理用藥首要責(zé)任是醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)生診治過(guò)程中需要給患者開(kāi)具準(zhǔn)確合理的處方，是醫(yī)生職責(zé)所在。面對(duì)層出不窮的新藥，醫(yī)生必須及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)，詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者個(gè)體情況，開(kāi)具科學(xué)、合理的處方。如果醫(yī)生不注重學(xué)習(xí)，只憑借自身經(jīng)驗(yàn)，抱著“我一直這樣開(kāi)藥的”、“大家都這樣用藥”等理念，很容易導(dǎo)致藥源性醫(yī)療損害。常表現(xiàn)在以下幾種情況[10-11]。

（1）適應(yīng)證不準(zhǔn)確。臨床醫(yī)生普遍存在超范圍、無(wú)明確適應(yīng)證用藥的情況，特別是抗菌素的濫用已成為我國(guó)的醫(yī)療界的公害。例如上呼吸道感染，70%～80%為病毒感染，只有少數(shù)是細(xì)菌感染。一般抗菌素對(duì)于病毒沒(méi)有作用，但在臨床上卻普遍使用廣譜抗菌素。

（2）溶媒不合理。藥物因自身的理化性質(zhì)，必須選用相應(yīng)的溶媒。例如，青霉素在中性溶液中較為穩(wěn)定，在酸性或者堿性的溶液中很容易分解，因此如果選用5%葡萄糖作為溶媒就存在用藥不當(dāng)。

（3）藥物的配伍不當(dāng)。涉及到多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，在藥物說(shuō)明書(shū)中也不一定有明確體現(xiàn)，醫(yī)生有時(shí)必須查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

（4）用法、用量不當(dāng)，用藥時(shí)機(jī)與療程不合理。正確選擇藥物的用法、用量是合理用藥的重要方面。臨床上抗菌素的應(yīng)用劑量使用不當(dāng)現(xiàn)象最為突出。醫(yī)生在抗感染治療中，急于求成，也為用藥方便，常采用一次性大劑量使用抗菌素。這樣既容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，也增加細(xì)菌耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。還有有些藥物對(duì)于給藥時(shí)間具有特殊的要求，醫(yī)生使用過(guò)程中，沒(méi)有注意，也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。例如，腎上腺素皮質(zhì)類(lèi)固醇分泌率具有一定特點(diǎn)：在上午8時(shí)許最高，午夜最低。據(jù)此潑尼龍口服藥應(yīng)采用清晨一次給藥，使用不當(dāng)容易造成不良反應(yīng)。

2.1.2 藥師原因

（1）缺乏高素質(zhì)的臨床藥師指導(dǎo)醫(yī)師用藥。臨床醫(yī)師因精力有限，專業(yè)知識(shí)的局限性，很難全面、系統(tǒng)掌握用藥知識(shí)。新藥更新速度很快，臨床醫(yī)生也很難及時(shí)掌握各種藥物的成分、劑量及正確使用方法。如果臨床醫(yī)生開(kāi)出不合理、不科學(xué)的處方，核查藥師也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，增加不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）藥房差錯(cuò)。一些醫(yī)院，特別是在一些比較偏遠(yuǎn)、落后地區(qū)的衛(wèi)生院，藥物管理水平相對(duì)較低，藥師的水平更是參差不齊，不能?chē)?yán)格執(zhí)行藥物存儲(chǔ)、運(yùn)輸、發(fā)放的核查制度，會(huì)出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥、發(fā)出過(guò)期藥物的情況，造成患者藥源性醫(yī)療損害。

2.1.3 護(hù)士因素

護(hù)士在藥物的使用中發(fā)揮很重要的作用。特別在注射藥物、靜脈輸液過(guò)程中，護(hù)士具體負(fù)責(zé)用藥，并實(shí)時(shí)監(jiān)督藥物的不良反應(yīng)，如果責(zé)任心不強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致不合理用藥。主要表現(xiàn)有以下幾種情況[12]。

（1）未嚴(yán)格遵守用藥安全規(guī)定。有些患者缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，過(guò)敏試驗(yàn)后，擅自離開(kāi)護(hù)士監(jiān)察視野，護(hù)士又沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，很有可能得不到及時(shí)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療損害。

（2）工作粗心大意，交叉錯(cuò)誤用藥。在門(mén)診輸液室內(nèi)，藥物品種多，更換頻繁，若護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行審查、核對(duì)制度，容易造成用藥差錯(cuò)。例如，輸液室內(nèi)同時(shí)有2名同名同姓患者，且患者年齡較大，聽(tīng)力、視力都較差，若護(hù)士與患者之間沒(méi)有進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通，易造成交叉用錯(cuò)藥物情況。

（3）法律知識(shí)缺乏，不了解醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)

有些藥物具有嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要進(jìn)行事前告知。護(hù)士在執(zhí)行處方過(guò)程中，沒(méi)有履行充分、及時(shí)、有效的告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。如果造成醫(yī)療損害，很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

2.1.4 患者原因

隨著社會(huì)進(jìn)步，醫(yī)藥知識(shí)普及范圍逐漸擴(kuò)大，非處方藥的廣泛使用，極大方便人民的生活。但民眾也存在一些用藥誤區(qū)，主要表現(xiàn)以下幾種情況。

（1）民眾普遍存在“有病就一定要用藥”的觀點(diǎn)。疾病發(fā)生是一個(gè)生物、心理、社會(huì)多因素的作用結(jié)果，其發(fā)生、發(fā)展、痊愈具有自身的規(guī)律，并不是所有疾病都需要藥物治療，但人們習(xí)慣上認(rèn)為，醫(yī)生開(kāi)完藥才算完成診治過(guò)程。

（2）民眾普遍存在“進(jìn)口藥物比國(guó)產(chǎn)藥好”的觀點(diǎn)。其實(shí)有些進(jìn)口藥是按照外國(guó)人的參數(shù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的。因種族、遺傳基因的差異，有些進(jìn)口藥的不良反應(yīng)率明顯高于國(guó)產(chǎn)藥。

（3）民眾普遍存在“中藥沒(méi)有毒副作用”的觀念。中藥制劑多為復(fù)合組方，成分與作用十分復(fù)雜，毒副作用的研究相對(duì)有限，預(yù)防更為困難。同時(shí)，因環(huán)境污染，使中藥原材料的重金屬及其他有害成分含量超標(biāo)也逐漸顯現(xiàn)。另外，最近一段時(shí)間，國(guó)家層面加強(qiáng)了發(fā)展民族醫(yī)藥宣傳，民眾對(duì)中藥的作用產(chǎn)生嚴(yán)重誤解，認(rèn)為中藥毒性小。因此臨床上，中藥使用范圍過(guò)于寬泛，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 不合理用藥的社會(huì)原因

醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥，除了專業(yè)技術(shù)因素之外，受到了經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的影響。這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)面效應(yīng)，但是深層次原因是市場(chǎng)沒(méi)有充分發(fā)揮作用的結(jié)果。這主要表現(xiàn)以下方面[11]。

2.2.1 以藥養(yǎng)醫(yī)的體制

現(xiàn)階段，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠銷(xiāo)售藥物的差價(jià)補(bǔ)貼醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)支出現(xiàn)象，這具有歷史背景與體制上原因。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格長(zhǎng)期由政府控制，實(shí)行低水平、廣覆蓋，以保證全民享受普惠制的基本醫(yī)療保健服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于政府管制之中，面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效策略迎接市場(chǎng)挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求自身生存發(fā)展，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為一條捷徑。在有些醫(yī)療設(shè)備缺乏的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院與醫(yī)生的收入很大部分來(lái)源于藥物差價(jià)。這種機(jī)制下，合理用藥肯定很難實(shí)現(xiàn)。

2.2.2 醫(yī)生處方權(quán)成為權(quán)錢(qián)交易的手段

近年來(lái)，藥物流通渠道缺陷逐漸顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)大范圍的商業(yè)賄賂行為。葛蘭素史克事件就是我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂的典型案例，涉及到醫(yī)療領(lǐng)域及政府監(jiān)管部門(mén)。另外，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在藥物回扣現(xiàn)象，業(yè)已成為潛規(guī)則。某些醫(yī)生，因利益驅(qū)動(dòng)，開(kāi)具價(jià)格昂貴、回扣較多藥物以及剛推入市場(chǎng)的新藥。而這些新藥自身的不良反應(yīng)臨床監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有限，都將會(huì)增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。偶爾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥廠為了減少損失，也會(huì)突擊使用即將過(guò)期的藥物，都在不同程度上把醫(yī)生的處方權(quán)轉(zhuǎn)化成為權(quán)錢(qián)交易的手段。隨著惡性競(jìng)爭(zhēng)的不斷升級(jí)，藥物回扣率也在攀升，既嚴(yán)重破壞醫(yī)生的形象，也會(huì)間接增加藥物不合理使用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 藥廠促銷(xiāo)行為，增加藥物的使用量

藥物廠家為了增加藥物的銷(xiāo)售量，故意夸大藥物的適應(yīng)證，有時(shí)故意掩蓋藥物的不良反應(yīng)。甚至不惜花重金邀請(qǐng)名人、名醫(yī)在媒體上進(jìn)行宣傳，誤導(dǎo)民眾與一些基層的醫(yī)務(wù)人員。不能全面、及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)公開(kāi)藥物臨床試驗(yàn)的真實(shí)情況。有些患者自行購(gòu)買(mǎi)廣告上藥物，更會(huì)增加不合理藥物醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床診療實(shí)踐中，藥物的使用幾乎涉及到所有醫(yī)療行為，但藥物診治疾病的同時(shí)，因自身特點(diǎn)，會(huì)帶來(lái)藥源性醫(yī)療損傷。醫(yī)務(wù)人員作為專門(mén)技術(shù)人員，指導(dǎo)、監(jiān)督、完成藥物的合理使用，必須做到相應(yīng)的注意義務(wù)，是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的法律義務(wù)。藥物使用過(guò)程中涉及到醫(yī)師、藥師、護(hù)士、醫(yī)技人員、醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都必須做到科學(xué)、準(zhǔn)確、合理，才能最大限度發(fā)揮藥物作用。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)缺失或者偏差都可能導(dǎo)致醫(yī)療損害，且這種醫(yī)療損害往往與患者的疾患共存。當(dāng)患者出現(xiàn)了意想不到的不良醫(yī)療后果時(shí)，很容易聯(lián)想到醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，甚至把所有的不良后果都?xì)w責(zé)于不合理用藥的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，但這種不良后果往往是多種因素所致。司法鑒定人必須掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，對(duì)于藥物使用過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真梳理，對(duì)患者自身疾病進(jìn)行合理分析，科學(xué)判定醫(yī)療行為中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)及法律義務(wù)是否存在不足與缺失。進(jìn)而準(zhǔn)確客觀分辨與理清其中的因果關(guān)系，科學(xué)歸責(zé)。如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有做到應(yīng)盡的注意義務(wù)，甚至為了私利，過(guò)度用藥，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，造成藥源性醫(yī)療損傷，按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任[13]。

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（本文編輯：夏文濤）

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張德雨（1975—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理鑒定。E-mail：zhangdy32@126．com。

吳軍（1937—），男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究鑒定工作。