剖宮產術后陰道分娩的評估及實施中監(jiān)測要點

呂　艷　高海瑩

（天津市中心婦產科醫(yī)院，天津　300100）

剖宮產術后陰道分娩的評估及實施中監(jiān)測要點

呂艷高海瑩

（天津市中心婦產科醫(yī)院，天津300100）

瘢痕子宮；陰道分娩；評估；監(jiān)測

2012年世界衛(wèi)生組織報告，中國的剖宮產率在過去的20年內急速上升，部分大中城市的剖宮產率已超過50%［1］，高剖宮產率在一定程度上增加了瘢痕子宮的發(fā)生率。伴隨著我國計劃生育政策的調整——“二胎”的放開，使得越來越多產科醫(yī)生與產婦面臨著如何選擇剖宮產后再次妊娠分娩方式的難題。子宮破裂是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的最大風險，因此，一直以來對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產術存在著較大的爭議。傳統(tǒng)觀念上認為剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠時，剖宮產術較陰道試產對新生兒和產婦來說是更為安全的選擇。但其實隨著剖宮產次數增多，不僅使產婦增加手術相關并發(fā)癥的風險，也會增加新生兒病率及病死率等。近年來國內外就剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的可行性和安全性進行了大量的研究，多個國家分別發(fā)布了有關瘢痕子宮陰道試產（trial of labor after cesarean-section，TOLAC）的臨床指南及意見。本文將綜合國內外多項研究從TOLAC的評估與圍產期監(jiān)測要點方面闡述剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的可行性綜述如下，旨在提高VBAC的成功率及安全性。

1　TOLAC的適應證與禁忌證

1.1TOLAC的適應證①前次剖宮產指征不存在；②前次剖宮產手術經過順利，無產后出血及其它并發(fā)癥；③無頭盆不稱，無胎兒窘迫，距上次剖宮產時間≥2年，有陰道分娩條件；④本次分娩自然發(fā)動；⑤產婦沒有任何妊娠并發(fā)癥的情況發(fā)生；⑥產婦自身對自然生產有良好信心；⑦充分告知風險，知情同意并簽署知情同意書；⑧醫(yī)院具有隨時手術、輸血和搶救的條件。

1.2TOLAC的禁忌證①前次剖宮產指征依然存在；②合并陰道分娩的內科及產科并發(fā)癥；③合并前置胎盤或胎盤植入；④既往有子宮破裂史或穿透宮腔的肌瘤挖除術；⑤已有兩次子宮瘢痕且未曾陰道分娩，對于有多次剖宮產史者是否可以試產，各國尚無統(tǒng)一意見。但值得肯定的是剖宮產次數越多，再次妊娠時發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險就會越高。英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）將≥3次剖宮產史作為試產的禁忌證［2］。美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）也不建議多次剖宮產史者進行陰道試產［3］。

2　TOLAC的評估

2.1TOLAC的可行性評估近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后瘢痕子宮已不作為陰道試產的禁忌證，這說明TOLAC在一定條件下是可行的。金敏麗［4］在140例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析研究中除104例產婦再次選擇剖宮產外28例陰道分娩成功，試產成功率77．77%（28/36），認為剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠主要試產條件包括前次剖宮產為子宮下段橫切口且術后無感染，不存在前次剖宮產的指征，胎位正常、無頭盆不稱，并除外前置胎盤和胎盤植入等妊娠并發(fā)癥者。郝曉麗等［5］人在瘢痕子宮妊娠陰道分娩的觀察與護理體會中也提出子宮瘢痕厚度≥2.0mm并且子宮瘢痕處未出現(xiàn)缺陷或厚薄不一者，才可以選擇陰道試產。另外子宮瘢痕愈合的最佳時期為剖宮產術后2～3年。所以臨產前彩超提示子宮瘢痕厚度及剖宮產后瘢痕愈合是否良好也作為是否可經陰道試產的重要評估條件。自從上世紀90年代起剖宮產率在我國呈直線升高趨勢，其最主要的原因為孕婦要求［6］。產婦對宮縮痛的恐懼心理、是否對陰道分娩有良好信心以及家屬是否同意承擔可能發(fā)生子宮破裂的風險，這都直接影響TOLAC是否可行。此外若要實行TOLAC，醫(yī)院還要具備綜合搶救的能力，例如具有麻醉，血庫，新生兒搶救，及時就地手術的條件［5］。

2.2TOLAC的有利因素評估目前剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的孕產婦進行陰道試產的成功率可超過80%，且極少出現(xiàn)子宮破裂的情況［7］。自然臨產和自然陰道分娩史是TOLAC成功的最主要的兩個有利因素。自然臨產是指不存在人工干預，產婦出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮且伴有胎頭下降和宮口擴張。自然陰道分娩史包括在剖宮產前或在剖宮產后的陰道分娩史，無論是在剖宮產術前還是術后，曾經的陰道分娩史是一致被各指南認為促進TOLAC成功的最有利因素，尤其是剖宮產后的陰道分娩史［2，3，8］。所以剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的產婦在具備TOLAC的可行條件后，若出現(xiàn)自然臨產的征象或曾經有自然陰道分娩史，這都會增加VBAC的成功率。此外產婦BMI＜30、胎兒出生體重＜4000g、早產、入院時宮口擴張好或胎膜早破（PROM）、頸管消失75%～90%、胎兒頭位、Bishop評分高等也均為有利因素［9］。

2.3TOLAC的風險性評估TOLAC存在的最大風險是可能發(fā)生子宮破裂。一旦發(fā)生子宮破裂，不僅威脅到新生兒生命，還會給產婦帶來可能切除子宮的嚴重后果。在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風險為325/10萬。而在足月TOLAC中，其風險為778/10萬。但目前并無可靠手段來預測何種情況下會發(fā)生子宮破裂［9］。關于剖宮產的切口部位，劉春燕［10］指出子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口的子宮破裂率僅為0.1%～1.5%。所以前次剖宮產為子宮下段橫切口的產婦進行陰道試產發(fā)生子宮破裂的風險性相對更低。另外在產前，常采用超聲檢查的方法對子宮破裂的危險度進行預測，一般來說，當產婦的肌層厚度大于0.3cm時，陰道試產是比較安全的；相反，如果子宮下段肌層厚度不足 0.3cm，且各層回聲不連續(xù)或見胎兒膨出，則必須禁止陰道試產［11］。但子宮下段厚度是否對子宮破裂有預測價值還未有相關研究發(fā)現(xiàn)。國外研究發(fā)現(xiàn)此次妊娠距上次剖宮產間隔時間長短也與發(fā)生子宮破裂的風險高低有關。距前次剖宮產間隔時間＜18個月妊娠的產婦進行TOLAC，其子宮破裂發(fā)生率達4.8%，而間隔18～23個月以及間隔24個月的子宮破裂發(fā)生率僅分別為1.9%和1.3%［12］。因此間隔時間越長其發(fā)生子宮破裂的風險越低。也有研究［13］表明，剖宮產術后 2～3年子宮瘢痕肌肉化達到最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時期。故子宮瘢痕的形態(tài)、厚度及愈合狀態(tài)都與子宮破裂的風險有很大關系。

3　圍產期監(jiān)測要點

3.1.1分娩方式的咨詢與宣教在瘢痕子宮再次妊娠產婦進行產前咨詢時，作為醫(yī)務人員有責任向產婦進行產前宣教，接受TOLAC或重復剖宮產，應在醫(yī)方與孕婦充分討論TOLAC或重復剖宮產潛在的風險和收益后，由孕婦及其家屬做出自主選擇，咨詢意見和風險管理計劃應在病案中記錄。在計劃終止妊娠前（最好是36周前），孕婦和產科醫(yī)師應達成分娩方式的最終共識決定，醫(yī)方在孕婦及家屬明確表示其進行TOLAC的意愿后提供TOLAC，并需簽署知情同意書。

3.1.2分娩地點的選擇由于子宮破裂和其他并發(fā)癥往往不可預知，若要實行TOLAC，孕婦與醫(yī)生應充分考慮醫(yī)院的急救資源。

3.1.3子宮下段的超聲檢查瘢痕子宮孕婦應在32周前行超聲檢查，確定胎盤附著位置，有前置胎盤者不應予以試產［8］；并在37周左右行陰道超聲，確定子宮下段瘢痕處有無缺陷及肌層厚度，避免子宮切口裂開的患者陰道試產［14］。

3.2產時監(jiān)測要點子宮破裂是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的最大風險，為了能及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或難產征象必須加強產時監(jiān)護，及早采取相應措施，避免子宮破裂的發(fā)生并提高TOLAC的成功率。

3.2.1規(guī)律宮縮后進行持續(xù)的胎心監(jiān)護國外研究［2］顯示，瘢痕子宮破裂最常見的首發(fā)征象是胎兒監(jiān)護異常，約占55%～87%，并以胎心過緩多見，所以規(guī)律宮縮后應使用母兒監(jiān)護儀，實時監(jiān)測產婦生命體征及胎心情況。

式(8)所示電機功率為電路熱功率、磁場儲能功率與機械功率之和。機械功率即為電機機電轉換的功率，等于電磁轉矩與轉子角速度的乘積，此處認為電磁轉矩與機械轉矩相等。直接通過電機的機械轉矩與轉速兩個參數計算其機械功，也可以衡量軌跡之間的能耗情況，如式(10)，在以機械能耗作為能耗指標時也要考慮驅動與制動的不同情況。

3.2.2密切觀察宮縮及產程進展情況產程中由經驗豐富的產科醫(yī)生及助產士對產婦實行全程陪護式觀察和護理，對于產婦的宮縮情況進行監(jiān)測，準確掌握產程的進展，防止產程的延長。試產過程中若出現(xiàn)產婦下腹疼痛和壓痛，血尿或休克，胎心異常，行陰道檢查宮口較前縮小并且已下降的胎先露部又上升，要考慮有子宮破裂可能。子宮收縮過強會形成病理收縮環(huán)，并且隨著宮縮上升形成葫蘆狀，這是子宮先兆破裂的預示，助產士要能夠及時識別并報告醫(yī)師進行處理［15］。

3.2.3盡量縮短第二產程時間，必要時可行陰道助產第二產程產婦可取半坐臥位分娩，密切監(jiān)測好產婦的各項生命體征及胎心情況。指導產婦在宮縮時正確使用腹壓，在分娩間歇期盡量放松。第二產程時間超過1 h胎先露未撥露需立即進行陰道檢查，評估有無頭盆不稱，通知醫(yī)生并與家屬及時溝通決定是否繼續(xù)陰道試產。若胎先露在坐骨棘水平以下2 cm時，可以行胎頭吸引術或產鉗助娩術進行陰道助產，從而減少瘢痕子宮發(fā)生撕裂傷的幾率［16］。

3.2.4麻醉鎮(zhèn)痛分娩由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，降低其成功率。因此，麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌［9］。

3.2.5縮宮素的應用以往瘢痕子宮一直是縮宮素使用的禁忌，有剖宮產史孕婦試產過程中是否能使用縮宮素，目前各界仍存在不同說法。研究［17］顯示，由于瘢痕子宮原切口局部結締組織增生易導致宮縮不協(xié)調，引起繼發(fā)性宮縮乏力，導致產程延長甚至停滯，產程中可酌情使用縮宮素靜脈滴注，并根據宮縮頻率和胎心情況隨時調整滴速，但注意控制最大劑量不超過20滴/分，防止宮縮過強導致子宮破裂。所以在專人監(jiān)護下恰當使用縮宮素可糾正由于產時宮縮乏力的原因而放棄的陰道試產。

3.2.6做好急診剖宮產準備在試產過程中如出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常并持續(xù)加重、先兆子宮破裂征象或難產征象、規(guī)則宮縮，試產4～6 h產程進展不理想、活躍期延長、先露下降停滯等［18］，需考慮放棄試產改行剖宮產。

3.3產后監(jiān)測要點胎盤娩出后，觀察產婦子宮收縮及密切監(jiān)測生命體征情況，子宮大量出血或低血容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)。產后注意觀察產婦有無陰道大量出血、血尿等異常情況，以了解子宮有無破裂［19］。一旦子宮破裂，立即行子宮修補術，必要時切除子宮。

綜上所述，VBAC是可行的，但也有風險，嚴格的評估和規(guī)范的監(jiān)測有助于提高剖宮產后陰道分娩的成功率及安全性。TOLAC需在孕婦充分了解風險及益處的基礎上做出自主選擇，在試產時需加強監(jiān)護，積極處理產程，發(fā)現(xiàn)異常情況及時果斷處理，避免不良妊娠結局的發(fā)生，以保證母兒安全。

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（2015-12-30收稿，2016-04-12修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.052

1006-9143（2016）04-0373-03

呂艷（1971-），女，主管護師，護士長，本科