腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)干預的研究進展

陳小岑　魏婷婷　閻　玲

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津　300060）

腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)干預的研究進展

陳小岑魏婷婷閻玲

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津300060）

腫瘤；放射治療；營養(yǎng)狀況

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%-80%，約有97%腫瘤患者需要營養(yǎng)支持［1］。在確診時約50%腫瘤患者已存在營養(yǎng)不良，其中食管癌、肺癌、胃癌和胰腺癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率最高［2］。放射治療作為腫瘤患者綜合治療手段之一，它在治療腫瘤的同時，也對正常的機體組織細胞有一定的殺傷作用。治療期間患者常出現(xiàn)唾液減少、咽喉疼痛、口腔黏膜炎、放射性食管炎等一系列治療副反應，而引起不同程度的營養(yǎng)不良，導致其放療耐受性的下降，治療的延緩或中斷，嚴重影響其預后及生存質(zhì)量。筆者現(xiàn)就腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況、相關因素、評估工具與營養(yǎng)干預措施等方面做如下綜述。

1　腫瘤放療患者的營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良是由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或營養(yǎng)代謝受損導致的營養(yǎng)狀態(tài)紊亂。主要表現(xiàn)為進行性消瘦、體重減輕或水腫，低蛋白血癥，嚴重時可導致多種器官功能受損。一項前瞻性隊列研究，納入200例接受放化療的癌癥患者，采用PG-SGA法進行營養(yǎng)狀態(tài)評價，其中25%的患者發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良，73.5%發(fā)生可疑或輕度營養(yǎng)不良，99.5%的患者需營養(yǎng)干預［3］。國內(nèi)較多是針對頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)狀況的研究，余燕［4］調(diào)查127例頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)81.1%患者放療后出現(xiàn)體重減輕的現(xiàn)象，其中44.1%患者體重減輕超過放療前體重的5%，5.5%患者體重減輕超過放療前的10%，隨著治療周期的增加，體重均值逐漸降低，其中第2周到4周是體重減輕最快的一段時間。

2　腫瘤放療患者營養(yǎng)不良相關因素

2.1患者基本特征許多研究證實了放療患者營養(yǎng)狀況受多因素的影響?；颊叩幕厩闆r如年齡、教育程度和患者一般狀況評分（KPS）與放療期間體質(zhì)量減輕相關。高年齡，低KPS會丟失更多體質(zhì)量?；颊呒膊∏闆r如放療前3個月內(nèi)體重下降≥5%、腫瘤分期、腫瘤部位、同步化療等因素被證實可作為營養(yǎng)不良的預測因子，其預測早期腸內(nèi)營養(yǎng)的敏感性為90%，特異性為85%［5］。Cacicedo等也證實了頭頸部腫瘤部位、化療使用、ECOG PS分可作為放療患者體重下降的獨立危險因素，提示放療前應做好危險因素的評估，以預測患者放療期間以及放療后1個月的體重下降［6］。

2.2放療毒副反應營養(yǎng)狀況與放療毒副反應常常相互作用，互相影響。Harriёt等［7］也發(fā)現(xiàn)治療期間患者吞咽困難與營養(yǎng)不良呈顯著相關。癥狀越重，體重丟失的越多。反之，放療患者營養(yǎng)評價越差，其放射性皮炎、口腔干燥、咽喉炎、疲勞、厭食等放射急性毒性反應會越嚴重。近年來，許多學者研究放療患者癥狀群發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)相關癥狀群如食欲差與體重下降共同存在并作用于患者，導致生存質(zhì)量下降［8］。

2.3放療技術隨著放療次數(shù)的增加、放射劑量的累積，患者出現(xiàn)的癥狀如食欲差、疲乏、疼痛、口干等會逐漸加重。而放療方式的不同也會影響著患者癥狀出現(xiàn)的輕重，最終影響營養(yǎng)的攝入。研究發(fā)現(xiàn)螺旋斷層放療能顯著的減少放療患者誤吸、嗆咳、吞咽困難等不良癥狀的發(fā)生［9］。Kiss N等［10］調(diào)查50例非小細胞肺癌同步放化療患者顯示22%患者出現(xiàn)體重下降，其中5%體重下降與接受的食管劑量、接受相同劑量下相對的食管長度有關。故在靶區(qū)劑量不受影響的同時，應盡可能提高放療的精確性，控制放射容積及其劑量將有助于保護患者放療后正常器官的功能，保證充足能量的攝入。

2.4營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局的影響營養(yǎng)不良不僅使患者體重減輕，也會影響腫瘤患者的組織功能與修復，抑制T細胞介導的免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)蛋白能量營養(yǎng)不良與多不飽和脂肪酸供應不足會抑制機體細胞因子的分泌和功能。Zhao等［11］觀察食管癌術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對其免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)干預組CD3（+），CD4（+），CD4（+）/CD8（+）、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對照組，CD8（+）水平低于對照組，提示營養(yǎng)干預對術后患者免疫功能有明顯的提高。然而Laurent等［12］則研究顯示老年（≥70歲）患者營養(yǎng)改變與免疫功能指標（CD4、CD8、CD4/CD8）并沒有相關性。提示營養(yǎng)狀況與免疫功能間關系以及所影響的營養(yǎng)指標還需進一步驗證與研究。

文獻報道腫瘤患者營養(yǎng)不良會嚴重影響患者的預后。Gielda等［13］回顧性調(diào)查54例非小細胞肺癌患者體重變化與預后情況，發(fā)現(xiàn)患者體重百分比的變化與患者的無進展生存期和總生存期存在相關性，即營養(yǎng)狀況的改善對患者預后有顯著的影響。此外，營養(yǎng)不良可直接導致患者住院次數(shù)增多，住院時間延長，放療耐受力降低，治療費用增加、自理能力和生活質(zhì)量下降、病死率增加等不良結(jié)局。

3　營養(yǎng)狀況的評估方法

3.1體重指數(shù)（BMI）BMI在評估癌癥放化療患者營養(yǎng)不良中起著關鍵作用。Aliee Nourissat［14］對540例放療患者體質(zhì)量減輕的研究顯示，高BMI和低KPS是五個危險因素中的兩個重要因素。Barthelemy等調(diào)查47例肺癌放療患者營養(yǎng)狀況，得出營養(yǎng)不良（MDS=5.88－0.20×BMI+0.05×6個月體重下降百分比）與營養(yǎng)不良篩查（MPS=3.67+0.98×（年齡≥70歲）－0.12× BMI+1.20×水腫）的預測方程［15］。然而營養(yǎng)不良的癌癥患者即使丟失10%-20%的體重或在超重范圍內(nèi)也可能擁有正常的BMI。故對營養(yǎng)不良的評價需要結(jié)合生化指標進行綜合評價，避免單一方法造成的誤差。

3.2膳食調(diào)查膳食調(diào)查最為常用的是24 h膳食回顧法，即記錄被調(diào)查者前1天的食物消耗情況，從最后一餐進食開始向前推24 h。調(diào)查者可通過錄音或調(diào)查表收集資料，分析膳食攝入量及其營養(yǎng)狀況的關系。在實際工作中一般選用3天連續(xù)調(diào)查，更能反映膳食攝入情況，但我國缺少完整的食物成分表，且沒有食物的標準配料及營養(yǎng)素含量，固在調(diào)查過程中調(diào)查員可為患者展示不同重量、不同成分的食物圖片或攜帶食物模型以減少記憶誤差［16］。

3.3生化及實驗室檢查血清白蛋白（ALB）/血紅蛋白（HGB）是評價蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標。此外總淋巴細胞計數(shù)（TLC）、血清前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等也常運用于營養(yǎng)評價指標。然而，陳德欽研究發(fā)現(xiàn)TLC不是營養(yǎng)不良特異性指標，且TLC和TRF與放療患者放療敏感性無關［17］。雖然是客觀評價法的生化指標，但只能反映蛋白代謝，無法代表機體其他功能的變化與需求，故臨床上需要綜合運用多項指標和方法共同評價患者的營養(yǎng)狀況。

3.4臨床綜合營養(yǎng)評定

3.4.1患者主觀全面評定量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）1994年由Ottery在主觀全面評定量表（SGA）的基礎上制定的，且專門用于癌癥患者的營養(yǎng)篩查。PG-SGA大部分內(nèi)容由患者填寫，包括體重變化、癥狀、過去和目前的飲食攝入情況、活動能力。根據(jù)總得分可將營養(yǎng)狀況分為3個等級（A/B/C），得分越高說明營養(yǎng)不良程度越重，＞9分表明需要實施營養(yǎng)干預或改善癥狀的治療。該量表內(nèi)容簡單，易于理解。Pandey［3］等以 SGA為金標準，發(fā)現(xiàn)98.5%的人存在營養(yǎng)不良。

3.4.2其他臨床綜合評定量表營養(yǎng)風險篩查量表（Nutritional Risk screening 2002，NRS2002）是2002年歐洲營養(yǎng)學會提出的成年住院患者營養(yǎng)風險篩查的方案，包括BMI、近期體質(zhì)量減輕、飲食攝入量減少和疾病嚴重程度。王卉等［18］營養(yǎng)風險篩查工具NRS-2002評估放療腫瘤患者營養(yǎng)狀況中發(fā)現(xiàn)評估營養(yǎng)狀況的適用性為93.1%，患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的發(fā)生率分別為36.8%和50.5%，其結(jié)果與傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標間均顯著相關。

微型營養(yǎng)評價量表（Mini nutrition assessment，MNA）是由Guigoz等于1994年開發(fā)，用于評估住院老年患者的營養(yǎng)狀況，包括人體學測量、整體評定、膳食問卷及主觀評定4個維度18項內(nèi)容。MNA分3級，營養(yǎng)良好（24～30分），營養(yǎng)風險（17～23．5分）和營養(yǎng)不良（＜17分）。其優(yōu)點在于簡易、經(jīng)濟、快捷且無任何創(chuàng)傷性。

營養(yǎng)不良篩查量表（Malnutrition screening tool，MST）于1999年Ferguson等開發(fā)的營養(yǎng)不良篩查表，被美國膳食協(xié)會推薦使用，內(nèi)容包括食欲和近6個月體重減輕情況。MST適合入院時患者的營養(yǎng)篩查，其測量簡單、快速、方便，醫(yī)護人員、患者和家屬均可操作。Isenring等［19］將MST用于50例放療后腫瘤患者營養(yǎng)狀況的篩檢，以PG-SGA為金標準，測其敏感性（100%）和特異性（92%）均較高。

4　營養(yǎng)干預方法

4.1以護士為主導的營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理是通過合理搭配膳食營養(yǎng)成分，保證熱量；并采取科學的烹飪加工方法，使得患者進食后能達到改善代謝、補充能量、修補組織及促進疾病康復的目的。王靜［20］等在健商理論的基礎上，結(jié)合相關營養(yǎng)指標對入院患者進行個性化健康教育，3周后發(fā)現(xiàn)患者能更好地進行營養(yǎng)管理。李燕［2］等對食管癌患者通過調(diào)整飲食品種、進食時間、攝入量等進行營養(yǎng)干預，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持治療可改善營養(yǎng)狀況，提高自我免疫力，而且可縮短患者住院時間，減低感染的風險，改善預后具有重要的作用。

4.2營養(yǎng)咨詢營養(yǎng)指導是營養(yǎng)支持的第一步，對于體重穩(wěn)定能口服足夠熱量的患者應給予有效的膳食指導，醫(yī)護人員應用專業(yè)知識，結(jié)合患者的病情與營養(yǎng)需求給予相應的飲食指導，包括就餐時間安排、飲食原則、飲食種類、禁忌食物等。Manon等［21］根據(jù)患者放療反應，攝食情況等給予及時有效的飲食指導，并與對照組進行對比發(fā)現(xiàn)飲食指導組體重減輕明顯少于標準組。

4.3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)分經(jīng)口與管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。趙京文等［22］對71例頭頸部腫瘤患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)接受了鼻飼或胃造瘺的患者（管飼組）放療期間體重減輕幅度明顯低于經(jīng)口進食（對照組）。然而也有研究者發(fā)現(xiàn)更多患者傾向于經(jīng)口進食或造瘺管飼，避免個人形象的損害或因長時間戴管導致鼻部不舒適等問題。干預時首先進行營養(yǎng)評估，一旦發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險則盡早開始營養(yǎng)干預，包括營養(yǎng)素供給和對癥治療。根據(jù)成人營養(yǎng)支持指南，患者5天以上營養(yǎng)攝入不足或BMI＜18.5%或持續(xù)3～6個月體重減輕＞10%或者持續(xù)3～6個月體重丟失＞5%且BMI＜20 kg/m2應給予口服營養(yǎng)劑，若經(jīng)口攝入不足，考慮給予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)劑［23］。

國內(nèi)外針對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究已非常成熟。目前臨床常用的制劑有氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及疾病特異型制劑。其中腫瘤專用型代表產(chǎn)品是瑞能，該制劑是在平衡型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎上添加了富含ω-3脂肪酸的魚油。ω-3脂肪酸是二十碳五烯酸（EPA）的前體物質(zhì)。Van der Meij等［24］在給予接受治療III期非小細胞肺癌患者口服營養(yǎng)劑研究中發(fā)現(xiàn)，應用含有二十碳五烯酸（EPA）和十二碳六烯酸（DHA）（n=3）多不飽和脂肪酸的營養(yǎng)劑5周可改善患者熱量、蛋白質(zhì)的攝入，預防FFM和MUAC的減少。

4.4腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)在放療的過程中通過靜脈滴注營養(yǎng)液來保證患者的營養(yǎng)供應。針對不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的患者。靜脈營養(yǎng)液中包含復方氨基酸溶液，脂肪乳劑，葡萄糖，電解質(zhì)，微量元素，維生素，生長激素等，能夠通過保證機體能量供應、增強患者免疫功能、滿足全身能量儲備來改善患者的營養(yǎng)狀況。近年來又新配制出來了一些全營養(yǎng)混合液。研究發(fā)現(xiàn)脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液能夠提高Ⅲ期非小細胞肺癌同期放化療期間的治療耐受性，改善患者的生活質(zhì)量［25］。

不同制劑類型的營養(yǎng)支持往往根據(jù)患者的基礎疾病和具體情況進行個體化干預，并且在 PN支持同時監(jiān)測患者生化等指標的變化。隨著設備的改進與相關研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)的效果也很局限，實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更能改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，且易于患者的接受。

5　小結(jié)

腫瘤放療患者的營養(yǎng)狀況已逐漸引起重視。也逐步將腫瘤患者營養(yǎng)狀況擴大到縱向觀察患者放射治療期間以及治療后各時期營養(yǎng)狀況改變；所有研究最終目的在于：探討營養(yǎng)不良發(fā)生的預測因子；分析營養(yǎng)不良對患者臨床結(jié)局的影響；尋找可行有效的營養(yǎng)干預措施，改善患者預后。但現(xiàn)有研究仍存有一些局限，首先：在研究對象上，主要針對頭頸部腫瘤患者，缺少對其他癌癥患者的研究?？赡芨^頸部癌癥患者疾病本身與治療引起副作用對營養(yǎng)狀況的影響較為顯著有關。其次，營養(yǎng)干預模式并不統(tǒng)一，方法多樣，對其營養(yǎng)不良發(fā)生的分子機制和個體化營養(yǎng)干預模式仍值得我們深入探討和研究。因此，今后對于其他腫瘤放療患者（如：食管癌、胃癌等）的營養(yǎng)狀況及其營養(yǎng)干預的護理模式、營養(yǎng)篩查、家庭營養(yǎng)支持等方面將成為研究重點。

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（2015-10-09收稿，2016-03-24修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.049

1006-9143（2016）04-0366-03

陳小岑（1980-），女，主管護師，碩士