預(yù)防嬰幼兒圍手術(shù)期低體溫的研究進(jìn)展

郎榮蓉

（天津市兒童醫(yī)院，天津　300074）

預(yù)防嬰幼兒圍手術(shù)期低體溫的研究進(jìn)展

郎榮蓉

（天津市兒童醫(yī)院，天津300074）

嬰幼兒；低體溫；圍術(shù)期

手術(shù)后低體溫是臨床上比較常見的術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期低體溫可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染的比率增高，凝血功能紊亂，增加患兒的痛苦和家庭醫(yī)療費(fèi)用［1］。目前臨床上常用的防止圍術(shù)期低體溫的方法，包括預(yù)加溫液體和使用充氣式保溫毯，注重呼吸道溫、濕度管理和建立氣腹前預(yù)加溫CO2氣體等，有效地降低術(shù)后低體溫的發(fā)生率，改善手術(shù)患兒的預(yù)后［2］?，F(xiàn)就預(yù)防圍術(shù)期低體溫發(fā)生的研究進(jìn)展綜述如下。

1　圍術(shù)期低體溫的概念

低體溫（Hypothermia）是指機(jī)體的核心溫度（core body temperature，CBT）由于各種因素引起其溫度逐漸下降到36℃以下，稱之為低體溫。而發(fā)生在圍術(shù)期的體溫下降，臨床上又稱之為圍術(shù)期低體溫［3］。目前臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%～70%［4］。對(duì)于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善的新生兒、早產(chǎn)兒以及嬰幼兒來說，圍術(shù)期低體溫的發(fā)病率會(huì)更高，提示兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予充分重視。

2　引起低體溫的原因及對(duì)機(jī)體的影響

2.1嬰幼兒圍術(shù)期低體溫的原因

2.1.1生理因素嬰幼兒期體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，體溫調(diào)節(jié)功能差，容易受外界環(huán)境影響；嬰幼兒期缺乏皮下棕色脂肪的產(chǎn)熱作用，皮下脂肪薄及自身熱量不足，保溫作用差；加之周圍血管舒縮控制能力差，其出汗及寒戰(zhàn)反應(yīng)均不良，故易引起體溫下降。嬰幼兒年齡越小其體溫調(diào)節(jié)能力越差，機(jī)體溫度隨周圍環(huán)境的變化越大，越容易發(fā)生圍術(shù)期低體溫［5］。

2.1.2麻醉因素全身麻醉可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，容易造成嬰幼兒全麻后低體溫的發(fā)生［6］。尤其是椎管內(nèi)麻醉及安氟醚吸入麻醉使周圍血管擴(kuò)張散熱增加，肌松藥使肌肉松弛產(chǎn)熱減少，因此對(duì)于嬰幼兒來講，全身麻醉期間更易出現(xiàn)體溫下降現(xiàn)象［7］。

2.1.3環(huán)境因素手術(shù)間內(nèi)室溫低，手術(shù)切口范圍廣，臟器外露于低溫環(huán)境中，容易引起體溫下降［8］。手術(shù)過程中術(shù)野范圍內(nèi)的小環(huán)境溫度也應(yīng)注意，覆蓋切口周圍的手術(shù)巾以及敷料潮濕也會(huì)影響到機(jī)體的溫度。

2.1.4冷液體作用因素應(yīng)用冷消毒液進(jìn)行皮膚消毒，應(yīng)用大量未加溫液體沖洗切口、體腔，致使水份大量蒸發(fā)導(dǎo)致散熱增加；輸注大量未加溫液體和血液，由于液體的“冷稀釋”作用更加重患兒體溫下降。

2.1.5手術(shù)因素手術(shù)每延長1 h，其核心體溫下降約0.6℃左右，胸腹手術(shù)體溫下降明顯低于頭顱及四肢手術(shù)，由于胸腹手術(shù)體腔實(shí)質(zhì)臟器暴露面積大，時(shí)間長，水分蒸發(fā)散熱，體熱喪失多，因而易發(fā)生低體溫［9］。近年來開展的腹腔鏡手術(shù)，注入腹腔內(nèi)的CO2氣體會(huì)使體溫下降0.5～0.7℃，提示圍術(shù)期不但要注意開放手術(shù)的保溫，還應(yīng)注意腹腔鏡手術(shù)注入CO2氣體的加溫，從而預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生［10］。

2.2嬰幼兒圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體的影響

2.2.1對(duì)凝血機(jī)制及手術(shù)切口的影響人體是一平衡體，細(xì)胞內(nèi)絕大部分反應(yīng)是在恒溫恒壓下酶催化反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體溫度降低，各種酶的催化反應(yīng)減慢甚至停止，導(dǎo)致凝血因子合成障礙，容易發(fā)生切口滲血，引起皮下血腫繼發(fā)切口感染。圍術(shù)期低體溫可以抑制患兒的免疫功能，導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，發(fā)生術(shù)后傷口滲血［11］。

2.2.2對(duì)血液循環(huán)的影響圍術(shù)期體溫過低可增加肺動(dòng)脈阻力，有恢復(fù)胎兒型循環(huán)而導(dǎo)致低氧血癥的危險(xiǎn)；低體溫還可使外周血管收縮，循環(huán)阻力增加，加重心臟負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心率、血壓、心輸出量下降而危及患兒生命［12］。

2.2.3對(duì)術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響患兒處于麻醉狀態(tài)下，尤其是應(yīng)用區(qū)域阻滯麻醉可進(jìn)一步阻滯患兒的傳入、傳出神經(jīng)功能，干擾患兒身體溫度感受器及效應(yīng)器，引起患兒體溫下降；機(jī)體反射性增加氧和葡萄糖的消耗維持熱量，從而誘發(fā)患兒低血糖癥，引起呼吸抑制，蘇醒延遲。再有患兒應(yīng)用肌松藥物后其全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)，血管擴(kuò)張散熱嚴(yán)重，同時(shí)減弱了肌緊張以及肌肉寒戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛和蘇醒時(shí)間延長［13］。

2.2.4對(duì)基礎(chǔ)代謝的影響低體溫可使基礎(chǔ)代謝率降低，但臟器的氧耗量降低程度與其功能降低程度并不完全一致，肝臟耗氧量中等程度降低時(shí)，其代謝則明顯下降。低溫下氧離曲線左移，氧合血紅蛋白釋氧下降，若伴有呼吸抑制，氧濃度不足，心排血量下降等因素，可加重組織缺氧，并導(dǎo)致酸中毒和代謝紊亂［14］。

3　防止圍術(shù)期低體溫發(fā)生的應(yīng)對(duì)措施

3.1保溫措施有報(bào)道指出，術(shù)前30～60 min的預(yù)保溫可減少術(shù)中中心體溫下降并預(yù)防術(shù)后低體溫的發(fā)生［15］。對(duì)于容易發(fā)生低體溫的嬰幼兒，提前實(shí)施保溫措施有著積極的意義?？梢赃x擇蓋被、棉墊、手術(shù)單等，提前在溫箱內(nèi)進(jìn)行預(yù)加溫，根據(jù)嬰幼兒體表面積選擇大小合適的蓋被進(jìn)行包裹，新生兒可以選擇戴帽子，減少頭部散熱。充氣式保溫毯是目前防止術(shù)中低體溫方法中最有效且可行的方法［16］。患兒臥于充氣式保溫毯上，通過對(duì)體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體，在保溫毯四周形成一個(gè)立體的溫暖空間，可減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移。另外，患兒在進(jìn)行穿刺時(shí)盡量減少暴露部位，縮短暴露時(shí)間，遮蓋非穿刺部位；手術(shù)部位的敷料使用手術(shù)薄膜覆蓋，保持干燥，減少潮濕導(dǎo)致的熱量蒸發(fā)都是行之有效的方法。

3.2環(huán)境溫度管理皮膚散熱是熱量丟失的重要部分，因此維持適宜的室內(nèi)溫度是預(yù)防低溫的有效方法，但過高的室溫會(huì)引起醫(yī)生和護(hù)士的不適，目前主張手術(shù)前將室溫調(diào)節(jié)到26～28℃，且在患兒進(jìn)入手術(shù)室之前30 min將室溫調(diào)整到位，手術(shù)中將室溫控制在23～24℃，相對(duì)濕度50%～60%，避免因人體散熱過多而丟失熱量［17］。術(shù)后使用嬰幼兒暖箱進(jìn)行保溫，溫度控制在28～30℃。

3.3吸入氣體加溫氣管插管后，低溫干燥的氣體不再通過鼻腔、上呼吸道的加溫加濕而直接進(jìn)入到肺，從而使患兒機(jī)體核心溫度下降。因此，應(yīng)注意加強(qiáng)麻醉機(jī)使用過程中的呼吸道管理，氣管插管后，在麻醉機(jī)循環(huán)回路上增加一個(gè)加熱濕化器，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，維持呼吸道的溫度和濕度［18］。

3.4液體加溫研究表明，靜脈每輸入1 000 mL環(huán)境溫度的液體或每輸入1個(gè)單位4℃血液，中心體溫約降低0.25℃。術(shù)中大量輸入未加溫的液體或冷藏庫血，可明顯降低嬰幼兒機(jī)體溫度［19］。研究結(jié)果顯示術(shù)中輸血發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是不輸血的25．196倍［20］。因此，患兒切口消毒時(shí)應(yīng)使用加溫的消毒液，消毒后盡量擦干皮膚［21］。輸入體內(nèi)的液體、切口沖洗液和皮膚消毒液也應(yīng)進(jìn)行預(yù)加溫處理至37℃［22］，血制品溫度不應(yīng)超過37℃，以免破壞血液成分［23］，保證患兒圍術(shù)期體溫的穩(wěn)定。

3.5加強(qiáng)體溫監(jiān)測體溫是指人體深部的平均溫度，是機(jī)體活動(dòng)的客觀反映，同時(shí)也是衡量身體健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)［24］。選擇安全、準(zhǔn)確的測量方法和部位尤為重要。有學(xué)者認(rèn)為體表溫度測定不能代表核心溫度，可以用鼓膜測量、食道測量和直腸測量等所得溫度來代表機(jī)體核心溫度［25］。由于水銀體溫計(jì)易造成斷裂水銀外露，不便于術(shù)中監(jiān)測體溫使用。紅外耳溫計(jì)外耳道測溫法所得體溫可較好地代表機(jī)體深部溫度［26］，是較好地?zé)o創(chuàng)體溫測量方法；嬰幼兒術(shù)中體溫監(jiān)測也可使用麻醉監(jiān)護(hù)儀配套的體溫監(jiān)測探頭，將探頭放置于鼻腔或直腸內(nèi)測定溫度，簡單易行。隨時(shí)根據(jù)體溫變化來調(diào)節(jié)術(shù)中所用液體和加溫毯的溫度，據(jù)此來維護(hù)患兒圍術(shù)期核心溫度的穩(wěn)定。

3.6腹腔鏡氣體加溫腹腔鏡手術(shù)建立氣腹使用未加溫的CO2氣體可使機(jī)體的核心溫度明顯下降，這是近期認(rèn)識(shí)到的引起嬰幼兒體溫下降的重要因素，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意［27］。建議在氣腹機(jī)上應(yīng)用氣體加溫裝置，給注入的CO2氣體進(jìn)行加溫，維護(hù)患兒腹腔內(nèi)環(huán)境溫度于恒定水平，避免術(shù)后低體溫的發(fā)生。

4　小結(jié)

總之，目前臨床上預(yù)防圍術(shù)期低體溫的方法較多，只有將各種應(yīng)對(duì)措施結(jié)合起來，統(tǒng)一管理，才可以從根本上避免術(shù)后低體溫的出現(xiàn)。廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)術(shù)中低體溫給機(jī)體帶來的不良后果已經(jīng)有了充分重視，通過改進(jìn)手術(shù)流程，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，配合使用相關(guān)的保溫措施大大減少了嬰幼兒圍術(shù)期低體溫及麻醉恢復(fù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)于新生兒，如何持續(xù)保溫注入呼吸道內(nèi)的氣體溫度？腹腔鏡手術(shù)連續(xù)長時(shí)間的注入CO2氣體的加溫、加濕問題仍然沒有得到良好的解決，值得臨床護(hù)理工作者進(jìn)行深入細(xì)致的研究。

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（2015-11-20收稿，2016-04-19修回）

R473.72

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.046

1006-9143（2016）04-0360-03

郎榮蓉（1978-），女，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，本科