1例射頻消融術(shù)后股動(dòng)脈血腫并發(fā)傷口感染的護(hù)理體會(huì)

鐘 菁，張麗敏，趙佩群，張 藝

·病例報(bào)告·

1例射頻消融術(shù)后股動(dòng)脈血腫并發(fā)傷口感染的護(hù)理體會(huì)

Nursing care of one patient with femoral artery hematoma complicated with wound infection after radiofrequency ablation

鐘 菁，張麗敏，趙佩群，張 藝

報(bào)道1例患者因陣發(fā)性房顫接受環(huán)肺靜脈消融術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位活動(dòng)性出血并形成血腫并發(fā)感染,積極行外科血腫清除術(shù)及血管縫合術(shù)后血腫得到有效治療。術(shù)后切口感染，通過(guò)有效的抗感染引流及局部皮膚護(hù)理等治療，患者切口愈合并痊愈出院。

股動(dòng)脈； 血腫； 感染； 消融術(shù)； 護(hù)理

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.019

射頻消融術(shù)自上世紀(jì)80年代Haissaguerre等[1]開(kāi)創(chuàng)應(yīng)用臨床以來(lái)，環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)(CPVA)已成為治療陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)的有效方法。目前射頻消融術(shù)操作技術(shù)成熟，但穿刺后心臟壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄、皮下血腫等并發(fā)癥仍有發(fā)生,常導(dǎo)致出血休克、血管破裂、傷口感染、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后期危害。筆者2015年12月對(duì)1例女性PAF患者行經(jīng)射頻消融術(shù)，術(shù)后發(fā)生血腫，經(jīng)緊急搶救，血腫清除，股動(dòng)脈血管穿刺口縫合處理，后傷口又出現(xiàn)感染，經(jīng)積極護(hù)理、創(chuàng)面清創(chuàng)后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 患者女性，57歲，因“陣發(fā)性心悸、胸悶4年余”于2015年12月入院。4年前出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，反復(fù)發(fā)作，藥物轉(zhuǎn)律失敗，心室率控制不理想，先后求治當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議導(dǎo)管消融治療。既往2008年以“暈厥一次“在外院頭顱CT檢查診斷：腦梗死。否認(rèn)抗凝藥物使用病史，否認(rèn)“甲狀腺功能亢進(jìn)”、“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”、“原發(fā)性高血壓”等病史。輔助檢查：心電圖提示：“心房顫動(dòng)，ST-T改變”。心臟超聲提示：(1)心臟各腔室大小正常；(2)心功能檢測(cè)正常。胸片提示：雙肺未見(jiàn)明顯異常?；?yàn)結(jié)果正常。診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

2 治療 患者診斷明確，入院后給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、完善術(shù)前相關(guān)檢查。于入院后第5天在介入中心行“環(huán)肺靜脈心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后左側(cè)大腿根部及腹股溝穿刺處敷料包扎好。術(shù)后當(dāng)天晚上，左側(cè)大腿根部出現(xiàn)皮膚瘀青，捫及血腫，急查血紅蛋白：78g/L，考慮穿刺點(diǎn)部位出血可能，立即行穿刺處超聲探查：在該區(qū)域探及一囊實(shí)性腫塊影像，考慮左側(cè)腹股溝區(qū)血腫形成，并急診下行下肢動(dòng)脈CTA檢查，提示左側(cè)大腿根部血腫形成，股淺動(dòng)脈起始段可見(jiàn)小條狀造影劑通入血腫內(nèi)(圖1)。立即全院會(huì)診后，轉(zhuǎn)入心血管外科行“左側(cè)股動(dòng)脈血腫清除術(shù)及左側(cè)股動(dòng)脈探查縫合術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)股動(dòng)脈有一破口，予血腫清除后破口縫合。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，第2天拔除引流管，傷口及周?chē)つw逐漸出現(xiàn)約1cm×4cm變黑壞死，并出現(xiàn)滲液(圖2)。術(shù)后第3天取分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療4周，壞死表皮清創(chuàng)換藥，密切觀察出血情況，傷口引流管護(hù)理，同時(shí)使用負(fù)壓封閉引流(VSD)處理創(chuàng)面1周，出現(xiàn)肉芽組織后停用VSD，每2天更換敷料，積極和患者及家屬溝通病情，疏導(dǎo)緊張焦慮等心理情緒。

圖1 股淺動(dòng)脈可見(jiàn)小條狀造影劑通入血腫 圖2 傷口及周?chē)つw逐漸變黑壞死

3 結(jié)果 患者第二次手術(shù)后10d,左側(cè)大腿根部及腹股溝穿刺區(qū)傷口壞死清創(chuàng)后肉芽逐漸新鮮，滲出減少。術(shù)后再次血管造影提示：左側(cè)大腿根部未見(jiàn)造影劑滲出。患者接收射頻消融術(shù)后并發(fā)血腫，經(jīng)過(guò)血腫清除血管吻合術(shù)后，又出現(xiàn)傷口皮膚壞死感染，予壞死表皮清創(chuàng)加強(qiáng)換藥，抗感染治療及相關(guān)精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)，傷口逐漸減少滲出、肉芽生長(zhǎng)，表皮生長(zhǎng)爬行，皮膚逐漸愈合，術(shù)后6周康復(fù)出院。

討 論

1 術(shù)后傷口出血及血腫護(hù)理 血管穿刺常見(jiàn)并發(fā)癥有穿刺局部出血、血腫、氣胸、血栓形成、栓塞等[2-3]，尤其是血腫或包扎不穩(wěn)定者，發(fā)生血腫后用筆標(biāo)識(shí)范圍。本例出現(xiàn)血腫的原因分析是患者偏瘦，術(shù)中血管穿刺遇困難，左股靜脈換人上臺(tái)穿刺順利植入6F血管鞘，送入心室電極；右側(cè)股靜脈穿刺2針，送入2根8Fpreface鞘。CPVA術(shù)中肝素5000IU，每1h追加1000IU，測(cè)量活化凝血時(shí)間(ACT)275s?？鼓幬飳?dǎo)致出凝血時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)術(shù)后服用抗血小板藥物,溶解了剛形成的動(dòng)脈壁血痂,使血管得不到修復(fù),容易導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)血腫。

對(duì)于穿刺部位局部血腫小者，可予理療或用50%硫酸鎂濕熱敷；大血腫局部疼痛，嚴(yán)重時(shí)可影響肢體活動(dòng)，從而延遲恢復(fù)，采用再次壓迫止血[4-5]。對(duì)于穿刺部位局部血腫，還可能形成假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤又稱(chēng)搏動(dòng)性血腫, 可觸及震顫及聽(tīng)到收縮期雜音，假性動(dòng)脈瘤可逐漸增大并隨時(shí)發(fā)生破裂造成大出血休克危及生命，術(shù)后應(yīng)密切觀察傷肢腫脹情況、局部皮膚有無(wú)青紫[6-7]，此外還要耐心傾聽(tīng)患者主訴,如傷口劇烈疼痛、感覺(jué)異常等。本病例患者術(shù)后當(dāng)晚嘔吐一次，肌注胃復(fù)安后緩解；術(shù)后傷口腫痛、不劇烈能耐受、未特殊處理； 早晨7:30左右拆除繃帶，患者主訴傷口疼痛劇烈，隨后逐漸出現(xiàn)心悸、冷汗，血壓下降、心率增快，血腫腫脹明顯增加，張力增高，即刻給予換藥發(fā)現(xiàn)傷口局部腫脹明顯并可觸及震顫,予壓迫止血，加壓包扎，通知醫(yī)生,急查血常規(guī)、心梗標(biāo)志物、凝血項(xiàng)等,同時(shí)立即行交叉合血，予補(bǔ)液、升壓，備血；停用抗凝藥物；急診下肢血管CTA超聲檢查，嚴(yán)密觀察生命體征，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格床旁交接，測(cè)量、記錄準(zhǔn)確 ，注意觀察出血部位：腦、顏面部、皮膚、傷口等出血情況，外出檢查必須推床并攜帶氧氣袋，盡量減少搬動(dòng)病患，預(yù)防檢查過(guò)程中傷口出血。

2 術(shù)后傷口感染護(hù)理 本例患者傷口感染的原因和護(hù)理措施如下：(1)患者穿刺后又行血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，由于血腫造成皮膚青紫、瘀斑，血腫清除術(shù)又對(duì)局部皮膚造成新的創(chuàng)傷，傷口容易出現(xiàn)表皮壞死感染。(2)因臥床又不利引流，因此護(hù)理上要協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)體位。(3)患者體質(zhì)差，營(yíng)養(yǎng)欠佳，術(shù)后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈、口服營(yíng)養(yǎng)，低鹽低脂高蛋白飲食。(4)由于大腿根部和會(huì)陰部較近，要防止局部污染，防止大小便沾染傷口?；颊呤侵欣夏昱裕虻揽谒沙?，為防止尿液感染傷口予以導(dǎo)尿，注意觀察有無(wú)尿管脫出、尿液滲漏， 保持尿管通暢，注意標(biāo)識(shí)觀察尿液顏色、量，定期更換尿袋。(5)患者血腫清除，股動(dòng)脈吻合術(shù)后出現(xiàn)傷口表皮壞死感染，早期應(yīng)每天予無(wú)菌清除換藥，使用敏感抗生素，早期獲得敏感抗生素，護(hù)理控制傷口，促進(jìn)了傷口愈合[8-9]。(6)患者后期使用VSD負(fù)壓吸引后，安放的傷口淺層，以低負(fù)壓持續(xù)吸引的模式，感染逐步控制，后期去除VSD后每2天更換敷料，創(chuàng)面肉芽逐漸新鮮后最后愈合。

3 心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前術(shù)后主動(dòng)與患者交談，重點(diǎn)宣教術(shù)后注意事項(xiàng)，告知可能會(huì)出現(xiàn)穿刺部位的疼痛等不適癥狀，密切觀察患者血壓、心律、傷口的周邊皮膚、遠(yuǎn)端血管的搏動(dòng)情況。針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施予以疏導(dǎo)。本例患者體型消瘦，血腫大,吸收慢,療程長(zhǎng)，合并多種疾病,病情重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)預(yù)后心理?yè)?dān)憂，易出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者情緒穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，患者及家屬均表示理解并積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理。術(shù)后保持良好心態(tài)、良好的睡眠、穩(wěn)定的情緒；合理飲食，保持大便通暢；定期門(mén)診復(fù)查，定期隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 體會(huì) 本例患者病情比較罕見(jiàn)，穿刺傷口出現(xiàn)血腫，動(dòng)脈吻合術(shù)后又出現(xiàn)傷口感染，造成傷口延遲愈合。因此對(duì)于穿刺血腫出現(xiàn)后，應(yīng)仔細(xì)包扎，監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)，術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口情況，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題積極干預(yù)。動(dòng)脈吻合術(shù)后，注意傷口周?chē)牡那鍧嵓盁o(wú)菌換藥，積極預(yù)防感染治療，避免術(shù)后傷口感染的發(fā)生。

[1] Ha?ssaguerre M,Ja?s P,Shah DC,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339(10):659-666.

[2] 唐琦,季瑛，柴曉云.心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后股靜脈遲發(fā)性血腫的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2012,12(4):58-59.

[3] 王琴，孫國(guó)珍，陳紅武,等.心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的形成及護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008，6(12)：1308-1309.

[4] 劉紅姝,李惠敏,張立新,等.四肢主干血管損傷的觀察和護(hù)理[J].天津護(hù)理,2002,10(4):172-173.

[5] 張燕飛,劉子泉,張獻(xiàn)芳.早期控制傷口感染護(hù)理對(duì)傷口快速愈合的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,22(12):1113-1114.

[6] 任崇體.股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤誤為膿腫切開(kāi)引流致大出血死亡1例[J].創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(2):67.

[7] 唐穎,王愛(ài)民, 孫紅振,等.股動(dòng)脈損傷的救治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(4):251-253.

[8] 張燕飛,劉子泉,張獻(xiàn)芳.早期控制傷口感染護(hù)理對(duì)傷口快速愈合的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,22(12)：1113-1114.

[9] 袁權(quán)利，張鵬東，楊琳,等.創(chuàng)傷患者傷口感染病原菌的耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,(13):2965-2966.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2016)12-0762-02

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科(鐘菁，張麗敏，張藝)，心血管外科(趙佩群)

張藝，E-mail:1179891637@qq.com

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2016-03-14；

2016-07-21)