PFNA和人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

黃志勇,羅 劍，尹國(guó)棟，陳觀華，蒲曉斌，郭珊成，何 平，陳菜鳳

·短篇論著·

PFNA和人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

黃志勇,羅 劍，尹國(guó)棟，陳觀華，蒲曉斌，郭珊成，何 平，陳菜鳳

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧分析84例手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，其中男性39例，女性45例；年齡65～96歲，平均69.2歲。致傷原因：摔傷65例，高處墜落傷9例，道路交通傷及其他意外傷10例。其中，PFNA內(nèi)固定治療33例(PFNA組), 人工雙極股骨頭置換術(shù)51例(關(guān)節(jié)置換組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、住院時(shí)間、Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，術(shù)中X線暴露次數(shù)、住院時(shí)間方面，前者明顯多于后者(P<0.05)。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)Harris評(píng)分明顯優(yōu)于PFNA組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能與并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 兩種手術(shù)方式各有利弊，術(shù)式選擇上應(yīng)根據(jù)患者自身狀況及骨折類型決定。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 關(guān)節(jié)置換 ； 老年

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，常因低能量間接暴力所致，患者大多數(shù)合并內(nèi)科疾病，早期手術(shù)治療已成共識(shí)[1]。股骨粗隆部血供豐富，骨折后發(fā)生不愈合的機(jī)會(huì)極少，近年來，隨著內(nèi)固定器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，以髓內(nèi)固定為代表的內(nèi)固定方式由于其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)正被廣泛接受，然而，由于老年股骨粗隆間骨折對(duì)于術(shù)后即刻穩(wěn)定性和早期功能鍛煉的內(nèi)在要求，臨床上人工雙極股骨頭置換術(shù)也不失為一種重要選擇[2-3]。目前，上述兩種手術(shù)方法對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療效果有無差異，如何正確判斷各自適應(yīng)證，臨床上仍存有爭(zhēng)議[4]。筆者科室2012年1月～2014年8月共收治84例65歲以上老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，并對(duì)其分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)或人工雙極股骨頭置換術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)骨折有明顯移位，均為不穩(wěn)定性骨折；(3)骨折前髖關(guān)節(jié)能負(fù)重行走，無明顯疼痛；(4)排除陳舊性骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折、假體周圍骨折等患者。

本組病例84例，男性39例，女性45例；年齡65～96歲，平均69.2歲。致傷原因：摔傷65例，高處墜落傷9例，道路交通傷及其他意外傷10例。右側(cè)36例,左側(cè)48例，病史(3.07±1.33)d，均為OTA分型31A型閉合性股骨近端骨折，其中A1型29例，A2型47例，A3型8例。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨近端Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)。64.03%以上合并有不同程度的一種或多種基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病17例,糖尿病11例，慢性阻塞性肺氣腫5例，陳舊腦血管意外4例，冠心病3例，其他4例。入院后根據(jù)患者個(gè)體情況分別實(shí)施PFNA和關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式，其中，關(guān)節(jié)置換術(shù)組51例，PFNA內(nèi)固定組33例，傷后1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，平均手術(shù)干預(yù)時(shí)間(3±2.25)d。兩組患者性別、年齡、致病原因、骨折類型、并存病等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)置換術(shù)組：患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露髖關(guān)節(jié)囊及骨折處,將關(guān)節(jié)囊作T形切開，暴露股骨頭，保留大、小粗隆骨折塊。復(fù)位大、小粗隆骨折塊后，用鋼絲環(huán)形在骨塊上穿孔結(jié)扎，于股骨小粗隆上1.5cm處截骨，截骨后將股骨頭取出。測(cè)量股骨頭直徑，擴(kuò)髓器從小到大依次擴(kuò)髓。選用骨水泥型加長(zhǎng)柄人工股骨頭，根據(jù)所測(cè)股骨頭直徑及髓腔大小選擇合適人工假體型號(hào)，按骨水泥型假體置換常規(guī)程序植入假體，測(cè)試髖關(guān)節(jié)松緊度合適、活動(dòng)滿意后閉合切口，放置引流管。本組均采用江蘇正天骨水泥型雙極頭加長(zhǎng)柄假體(圖1)。

圖1 患者女性，84歲。人工雙極股骨頭置換股骨粗隆間骨折。a.術(shù)前X線片示右側(cè)股骨粗隆間骨折，明顯移位，骨質(zhì)疏松；b.行水泥型股骨頭置換術(shù)，骨折復(fù)位后鋼絲捆綁

PFNA組：患者取仰臥位，患肢內(nèi)收10°～15°，骨科牽引床牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視位置滿意后，于大粗隆頂端作約5cm切口，沿肌纖維方向分開臀中肌顯露大粗隆頂點(diǎn)，以大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，旋入長(zhǎng)度合適的PFNA髓釘，調(diào)整髓釘插入深度，連接側(cè)方導(dǎo)向器，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器所接觸皮膚切開約1.5cm，經(jīng)套筒插入股骨頸導(dǎo)針，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，透視下確定導(dǎo)針位于股骨頭、頸中央稍偏下，測(cè)深、擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒插入適宜長(zhǎng)度的解鎖狀態(tài)的螺旋刀片，用錘子輕輕敲擊直至限深處，鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后安裝主釘尾帽，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，固定可靠，閉合切口，放置引流管。本組均采用山東威高標(biāo)準(zhǔn)型材料(圖2)。

圖2 患者男性，75歲，PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折。a.術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折，明顯移位，骨質(zhì)疏松；b.行骨折復(fù)位，PFNA內(nèi)固定術(shù)

2.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后24～48h拔除引流管，常規(guī)使用抗生素3～5d，術(shù)后1周內(nèi)低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓。關(guān)節(jié)置換組：術(shù)后穿防旋鞋，保持患肢外展約30°，術(shù)后第2天開始患肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)鍛煉。術(shù)后第3天開始床邊坐起，第4天開始扶助行器半負(fù)重行走；PFNA組術(shù)后鼓勵(lì)進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。根據(jù)隨訪時(shí)的X線片確定負(fù)重時(shí)間，出現(xiàn)骨折愈合跡象時(shí)開始部分負(fù)重，骨折臨床愈合后開始完全負(fù)重。

3 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者骨折類型及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。分別在術(shù)前及術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月等不同隨訪時(shí)間點(diǎn)，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(全身并發(fā)癥如創(chuàng)口感染，肺、心血管、腎、胃腸道并發(fā)癥以及血栓等，以及骨折相關(guān)并發(fā)癥如切出、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定失敗和翻修手術(shù)等)、死亡率、Harris評(píng)分及X線檢查結(jié)果。術(shù)前及術(shù)后每次隨訪時(shí)分別攝患髖標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪84例中，關(guān)節(jié)置換組2例術(shù)后6個(gè)月失訪，2例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位并晚1周下床，未出現(xiàn)再次脫位；PFNA組無失訪，患者均在6個(gè)月內(nèi)順利愈合。兩組術(shù)后并發(fā)肺部感染3例，泌尿系感染9例，下肢深靜脈血栓3例，髖關(guān)節(jié)脫位2例，內(nèi)固定失敗4例，對(duì)于內(nèi)固定失敗者行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。術(shù)后Harris評(píng)分比較，術(shù)后1周及1個(gè)月，關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高(P<0.01)，因PFNA組尚不能下地負(fù)重?zé)o法進(jìn)行評(píng)分，但顯然人工股骨頭置換組要優(yōu)于PFNA組，半年后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者手術(shù)失血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

*使用fisher精確概率法計(jì)算概率，其他用卡方檢驗(yàn)

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

表3 兩組患者手術(shù)一般情況比較

討 論

1 手術(shù)方法的選擇

股骨近端骨折是老年患者常見的骨折類型之一，隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，與之伴隨的骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[5]。老年性股骨粗隆間骨折好發(fā)年齡較大，骨折分型中不穩(wěn)定型比例較高，多數(shù)認(rèn)為此類骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[6-7]。自20世紀(jì)70年代，動(dòng)力髖螺釘(DHS)等滑動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于股骨粗隆間骨折治療并一度成為該骨折治療的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但在臨床使用過程中逐漸暴露出防旋能力弱、股骨頭切割、固定力臂長(zhǎng)，對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折尤其是伴小粗隆劈裂和逆粗隆間等骨折治療失敗的概率較大等缺點(diǎn)。20世紀(jì)中后期，Evans[8]與Chang[9]分別指出，粗隆部骨折穩(wěn)定程度關(guān)鍵取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整，恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互支撐應(yīng)是骨折復(fù)位和內(nèi)固定治療的目標(biāo)，但后內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊往往移位較大，不宜顯露復(fù)位及固定，容易破壞血運(yùn)。目前，新型髓內(nèi)固定的出現(xiàn)有效克服了DHS等髓外固定方式的不足，對(duì)骨折進(jìn)行中心性固定,通過主釘、拉力釘及鎖釘將股骨頭頸及骨折端連成一體，巧妙避開了復(fù)位股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)所帶來的創(chuàng)傷等不利因素，近期推出的PFNA固定方式更因力臂短、抗剪切力、抗彎曲力量強(qiáng)、利于應(yīng)力傳導(dǎo)并方便微創(chuàng)操作備受推崇，逐漸成為治療股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法[10]。另外高齡股骨粗隆間骨折患者常具有以下特點(diǎn)：常伴隨一種或多種內(nèi)科疾??；存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥；術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡率較高。根據(jù)高齡股骨粗隆間骨折患者的特點(diǎn)，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，目前多主張?jiān)诔浞衷u(píng)估患者對(duì)手術(shù)方式的耐受程度前提下，盡可能做到早期手術(shù)、早期開始功能鍛煉以減少并發(fā)癥，因此人工股骨頭置換不失為滿意的選擇。

2 PFNA治療的優(yōu)缺點(diǎn)

本組病例中，作者發(fā)現(xiàn)3例A3型及13例大粗隆頂部完整的A1型骨折采取PFNA術(shù)式，手術(shù)操作順利，術(shù)后骨折愈合等良好。PFNA術(shù)式微創(chuàng)閉合操作具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)程短、出血少、能充分保留骨折處血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)。其獨(dú)特的生物力學(xué)設(shè)計(jì)可有效固定股骨頭、頸及骨折端，防止骨折端旋轉(zhuǎn)、股骨矩骨折及骨吸收導(dǎo)致的塌陷、髖內(nèi)翻畸形及螺釘切割等并發(fā)癥，適用于包括不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松患者在內(nèi)的大部分粗隆間骨折類型。對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，是一種較為理想的內(nèi)固定方式。作者對(duì)A2型骨折實(shí)施該手術(shù)仍心存疑慮，在17例A2型PFNA手術(shù)患者中，出現(xiàn)4例內(nèi)固定失敗。從生物力學(xué)角度分析，如果粗隆間粉碎性骨折內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，患者負(fù)重幾乎完全通過主釘傳遞至遠(yuǎn)端, 應(yīng)力將在主釘遠(yuǎn)端及鎖釘處集中，長(zhǎng)期應(yīng)力下可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效或局部骨折，此外，大粗隆尖部不完整也容易導(dǎo)致近端髓內(nèi)釘插入過程中的骨折再移位[11-13]。有研究顯示，當(dāng)骨折類型為A2型以上不穩(wěn)定型骨折時(shí)，應(yīng)用PFNA可能較困難，此時(shí)螺旋刀片容易失去支撐，在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿透[14]。Zhou和Chang[15]檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而在其報(bào)道的12例螺旋刀片穿出股骨頭病例中，至少8例以上來自A2型骨折；另一報(bào)道則認(rèn)為，要減少螺旋刀片穿出等并發(fā)癥，相對(duì)晚負(fù)重(通常在術(shù)后1個(gè)月)也是不可忽視的因素之一。

3 人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)缺點(diǎn)

本組病例中，作者對(duì)30例A2型、5例A3型、16例涉及大粗隆頂部的A1型骨折采取加長(zhǎng)柄骨水泥人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后4d下地半負(fù)重行走，取得較好效果，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。骨水泥長(zhǎng)柄股骨假體用于治療不穩(wěn)定粗隆間骨折, 固定牢靠、強(qiáng)度高, 能有效整復(fù)粉碎的骨折塊，分散應(yīng)力，克服粗隆部因骨質(zhì)粉碎、局部缺乏支撐點(diǎn)的力學(xué)缺陷?？刂苹贾炭s和旋轉(zhuǎn)，骨水泥能夠提供術(shù)后即刻穩(wěn)定，將人工假體與股骨融為一體，提高股骨局部力學(xué)強(qiáng)度[16]。人工股骨頭置換術(shù)與PFNA術(shù)式相比，前者手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，二者具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，這與多數(shù)臨床報(bào)道結(jié)論一致。其原因可能是：實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)需復(fù)位大小粗隆骨折，必要時(shí)甚至可能要使用鋼絲環(huán)繞捆扎固定以防骨折移位及骨水泥滲漏，在顯露及反復(fù)復(fù)位過程中松質(zhì)骨出血豐富。比較兩種手術(shù)方式對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的改善情況，術(shù)后長(zhǎng)期觀察(6個(gè)月)，兩組患者Harris評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高(P<0.05)，髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，但兩組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而人工股骨頭置換組短期內(nèi)(1周內(nèi))即可下地負(fù)重鍛煉，從而更有利于避免老年患者并發(fā)癥的發(fā)生。Karthik和Natarajan[17]也認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能允許患者術(shù)后早期完全負(fù)重,并發(fā)癥發(fā)生率低,功能恢復(fù)滿意。

可見，兩種手術(shù)方式各有利弊[18-19]，術(shù)式選擇上應(yīng)根據(jù)患者自身狀況及骨折類型決定，作者傾向于對(duì)A3型與大粗隆頂部完整的A1型骨折采取PFNA術(shù)式，而對(duì)A2型及涉及大粗隆頂部的A1型骨折采取加長(zhǎng)柄骨水泥人工股骨頭置換術(shù)。本文為回顧性研究，樣本量較小，結(jié)論存在局限性，還需大樣本量或多中心隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯： 黃小英)

Proximal femoral nail anti-rotation versus long-stem bipolar femur prosthetic replacement for the treatment of proximal femoral fractures in the elderly patients

HUANGZhi-yong,LUOJian,YINGuo-dong,CHENGGuan-hua,PUXiao-bin,GUOShan-cheng,HEPing,CHENCai-feng

(Department of Orthopedics,The 422nd Hospital of PLA，Zhanjiang 524000，China)

Objective To compare the clinical efficacy of (proximal femoral nail anti-rotation, PFNA) and arthroplasty (long-stem bipolar femur prosthetic replacement) in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods The clinical data of 84 elderly patients who suffered from intertrochanteric fracture and were treated by either PFNA or arthroplasty was retrospectively analyzed. There were 39 males and 45 females,with age ranging from 65 to 96 years(mean 69.2 years). There were 65 cases of falling injury,9 cases of high-falling injury,and 10 cases of road traffic injuries and other injuries. All the patients were randomly divided into PFNA group(n=33) and arthroplasty group(n=51). The operative time,blood loss,X-ray exposure,hospital stay,Harris score,hip function and complication rate were compared between the two groups. Results The operative time and intraoperative blood loss in the PFNA group were better than those of the arthroplasty group(P<0.05),but the X-ray exposure frequency and length of hospitalization of the PFNA group were larger than those of the arthroplasty group(P<0.05). The Harris score of the arthroplasty group was improved more greatly than the PFNA group(P<0.05)within 3 months after operation. There was no statistical difference in hip function and complications rate between the two groups at 6 months after operation(P> 0.05). Conclusion The two kinds of operation modes have their own advantages and disadvantages,and the surgical choice should be based on the patient’s own condition and fracture type.

femoral interchanteric fractures； intramedually nail; joint replacement; elderly

524000 廣東 湛江，解放軍422醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科

何平，E-mail：hepinggk@163.com

1009-4237(2016)12-0738-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.010

2016-03-24；

2016-07-15)