中西醫(yī)結(jié)合治療機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙20例療效觀察

楊壯智 程志文 林 霞

中西醫(yī)結(jié)合治療機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙20例療效觀察

楊壯智 程志文 林 霞

機(jī)械通氣；胃腸功能障礙；生大黃；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性阻塞性肺疾病患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的治療過程中，胃腸功能障礙的發(fā)生幾率高達(dá)50%以上[1]，且明顯增加患者的死亡率。西醫(yī)治療多采用在綜合治療的基礎(chǔ)上加用多潘立酮等胃腸動(dòng)力藥治療有一定的療效。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)機(jī)械通氣過程中發(fā)生胃腸功能障礙患者20例，并與西醫(yī)綜合治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例均為我科2013年6月—2015 年3月慢性阻塞性肺疾病住院患者，臨床表現(xiàn)呼吸衰竭，均經(jīng)口氣管插管，使用機(jī)械通氣超過24h后出現(xiàn)胃腸功能障礙者，或機(jī)械通氣時(shí)間＞72h，胃腸功能障礙評(píng)分＞1分，排除其他系統(tǒng)疾病患者。40例隨機(jī)分為治療組20例，男15例，女5例，平均年齡（60.58±9.44）歲，機(jī)械通氣時(shí)間均超過24h，平均（26.58±9.44）h，胃腸功能障礙評(píng)分（1.65±0.75）分；對(duì)照組20例，男16例，女4例，平均年齡（60.78±9.59）歲，機(jī)械通氣時(shí)間均超過24h，平均（27.11±7.89）h，胃腸功能障礙評(píng)分（1.70±0.73）分；兩組性別、年齡、胃腸功能障礙嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院永嘉分院（永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院）的倫理審查，獲得倫理審查報(bào)告，兩組患者和/或家屬均簽署知情同意書。

1.2 胃腸功能障礙診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照我國1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[2]：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項(xiàng)即可確診）為3分。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

2 治療方法

兩組均采用西醫(yī)綜合治療方法，根據(jù)病情的不同，選用如下的治療方案：氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，AC模式，根據(jù)病情的不同，采用不同的支持強(qiáng)度；常規(guī)留置鼻胃管，采用百普力、康全力、能全力等進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，并于每2h回抽胃內(nèi)容物，評(píng)估胃排空能力；采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3～4分[3]；根據(jù)病情的不同，選用不同的抗生素抗感染；常規(guī)給予化痰，擴(kuò)張支氣管平滑??；選擇性應(yīng)用激素治療；營養(yǎng)支持等方法。治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加生大黃10～30g溫開水泡汁，取150mL鼻飼，早晚各1次。兩組均在治療3天后，檢查血液及記錄臨床療效。

觀察指標(biāo)：（1）治療前后胃腸功能障礙評(píng)分變化；（2）治療前后鼻飼2h后的胃潴留量：當(dāng)回抽量＞150mL時(shí)，診斷為胃潴留，應(yīng)該減慢鼻飼速度，當(dāng)回抽量＞200mL時(shí)暫停鼻飼；（3）治療前后膀胱內(nèi)壓的變化：患者取平臥位，經(jīng)尿道插入Forley尿管，排空膀胱后，注入50～100mL生理鹽水，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”管或三通接頭，接有創(chuàng)壓力感受器進(jìn)行測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，通過連續(xù)動(dòng)態(tài)測定；（4）治療前后24h尿量的變化；（5）治療前后測定血常規(guī)白細(xì)胞的變化、動(dòng)脈血?dú)馑釅A度、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓的變化及生化白蛋白、肌酐、尿素氮。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有效率以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料先進(jìn)行組間方差分析（F-test），當(dāng)組間方差齊同時(shí)，組間比較采用Student-t檢驗(yàn)（非配對(duì)的t檢驗(yàn)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間方差不齊時(shí)，采用校正的Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失。顯效:主要癥狀、體征基本消失，胃腸功能障礙診斷評(píng)分減少≥70%。有效：主要癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，胃腸功能障礙診斷評(píng)分減少≥30%。無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，胃腸功能障礙診斷評(píng)分減少＜30%。計(jì)算公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組痊愈3例，顯效2例，有效12例，無效3例，總有效率85.0%；對(duì)照組痊愈1例，顯效1例，有效9例，無效9例，總有效率55.0%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較 兩組治療后胃潴留量均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組減少更明顯（P＜0.05）。對(duì)照組治療后腹內(nèi)壓無明顯下降（P＞0.05），胃腸功能障礙評(píng)分無明顯改善（P＞0.05）。治療組治療后腹內(nèi)壓較治療前下降（P＜0.01），胃腸功能障礙評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.01），且較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。治療前后兩組24h尿量均較治療前有明顯改善（P＜0.05～0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

3.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后兩組血二氧化碳分壓下降，酸中毒、氧合指數(shù)改善（P＜0.01）；治療組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。對(duì)照組治療后血肌酐下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后血肌酐明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療前后C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組治療后C反應(yīng)蛋白有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙的原因有胃腸功能的減弱，感染的因素，水電解質(zhì)的失衡，氣管插管氣囊壓不足等[5]。其臨床主要表現(xiàn)為腹脹、胃潴留、反胃、惡心嘔吐、便秘，而隨著腹內(nèi)壓的增高，可出現(xiàn)腹膜間隙綜合征，影響患者腹腔內(nèi)臟器的灌注，引起患者腎功能不全、少尿；而腹腔內(nèi)胃腸灌注不佳，更是加重胃腸功能障礙，形成惡性循環(huán)，且隨著腹內(nèi)壓的增高，影響膈肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加重患者通氣功能障礙和心肺負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，氧合指數(shù)下降，二氧化碳分壓上升等。而在胃腸功能障礙的情況下，患者全身情況不佳，也不利于感染的控制。目前西醫(yī)的治療主要以胃腸動(dòng)力藥為主，如多潘立酮、莫沙比利等，主要的藥理作用為多巴胺受體拮抗劑，可使食道下部括約肌張力升高，防止胃內(nèi)容物返流，同時(shí)增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。其他治療尚包括胃腸減壓，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸道益生菌，抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂等[10]。但因危重患者的胃腸功能障礙的病理生理很復(fù)雜，單一的西藥胃腸動(dòng)力治療，雖在一定程度上可以改善胃腸功能，但療效有限，總體療效欠佳。

表1 兩組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別對(duì)照組例數(shù)20治療組20治療前治療后治療前治療后血白細(xì)胞（×109/L）8.81±3.76 8.24±2.04 8.94±3.51 8.12±2.99 血pH 7.23±0.14 7.36±0.04** 7.20±0.15 7.40±0.07**△血二氧化碳分壓（mmHg）91.20±13.88 56.20±12.29** 91.45±15.29 46.50±15.07**△氧合指數(shù)（mmHg）171.85±48.42 242.00±69.94** 173.05±44.65 294.05±85.03**△血白蛋白（g/L）31.25±4.44 30.05±4.14 30.60±3.83 31.70±4.52血肌酐（μmol/L）137.10±67.22 115.80±39.81 122.30±50.10 93.10±22.69*△C反應(yīng)蛋白（mg/L）61.15±25.44 58.40±19.08 62.30±27.78 44.65±22.31*△

生大黃[6]，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬攻下藥，性苦寒，歸脾胃大腸經(jīng)，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃等作用。臨床多應(yīng)用于實(shí)熱積滯便秘等，而隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生大黃也越來越多用于治療危重病患者的胃腸功能障礙，并取得較好療效。藥理研究表明[7-9]，生大黃能增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，同時(shí)具有抗感染的作用，對(duì)多種革蘭陽性及陰性細(xì)菌有抑制作用，還有利膽和健胃的作用。大黃作用機(jī)制與增加患者血清胃動(dòng)素、調(diào)節(jié)炎癥因子的含量有關(guān)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，生大黃輔助治療組患者胃潴留量明顯減少，腹內(nèi)壓、胃功能障礙評(píng)分明顯降低，24h尿量明顯增多。對(duì)照組與治療前相比除胃潴留量和24h尿量明顯降低之外，腹內(nèi)壓和胃腸功能評(píng)分并未明顯改變。該結(jié)果表明西醫(yī)綜合治療加大黃水煎液鼻飼的治療方式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療方法。治療組治療后血pH明顯改善、二氧化碳分壓降低、氧合指數(shù)升高，同時(shí)C反應(yīng)蛋白明顯降低，療效優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療。表明西醫(yī)綜合治療加大黃鼻飼的中西醫(yī)結(jié)合治療方法具有標(biāo)本兼治的優(yōu)勢。

綜上所述，西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用生大黃鼻飼的治療方法對(duì)機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙患者的治療作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療方法，且使用方便，無明顯不良反應(yīng)。

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（收稿：2015-07-05 修回：2015-10-30）

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浙江省永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（永嘉 325102）

楊壯智，Tel：15167807697