口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局的影響

鞠 陽

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診，江蘇 蘇州 215006）

口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局的影響

鞠 陽

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診，江蘇 蘇州 215006）

目的從循證醫(yī)學(xué)的角度評價口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局的影響。方法計算機(jī)及手工檢索EMBASE、Medline、VIP、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫等資源，收集口服中藥與單純西醫(yī)治療比較的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。結(jié)果納入7個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，與單純西醫(yī)治療組比較，加用口服中藥能降低再入院率RR=0.47，95%CI（0.33，0.67），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），死亡率RR=0.44，95%CI（0.32，0.61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論口服中藥在慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局改善方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

口服中藥；慢性心力衰竭；臨床結(jié)局；Meta分析

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和各類冠脈事件的有效治療，慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。盡管心衰藥物治療取得了很大進(jìn)展，但患者病情控制仍不理想，出院后3～6個月內(nèi)再住院率達(dá)15%～30%[2]，5年死亡率高達(dá)50%[3]。近年研究表明[4]，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥治療，患者臨床癥狀、體征和心功能指標(biāo)均得以改善。但目前尚缺乏能評價口服中藥對CHF患者臨床結(jié)局影響的Meta分析。本研究收集近十年來國內(nèi)外通過口服中藥治療CHF的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，通過Meta分析，探索口服中藥對CHF患者臨床結(jié)局的影響，為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國心臟病協(xié)會于2001年12月提出規(guī)范治療心衰的指南[5]，因此限定于2002年1月～2013年6月公開發(fā)表，內(nèi)容涉及口服中藥對CHF患者預(yù)后的研究。②隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。③對照組根據(jù)2001版心衰指南[5]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療（ACEI，β受體阻滯劑，利尿劑，血管擴(kuò)張劑，用或不用地高辛）或加服安慰劑對照。治療組在標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服中藥單味藥、中藥復(fù)方湯劑或中成藥為主的口服中藥劑型（膠囊、顆粒沖劑）等。④納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)需包括死亡率和再入院率兩項(xiàng)指標(biāo)中的任意一項(xiàng)或以上。

1.2 檢索策略

以“traditional Chinese medicine”or“herbal medicine”or“drugs herbal”and“heart failure”or“congestive heart failure”or“cardiac failure”or“chronic heart failure”；“中藥”或“中西醫(yī)結(jié)合”和“心衰”或“心力衰竭”或“慢性心衰”為檢索策略，檢索EMBASE、Medline、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，輔以手工檢索，必要時追加納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取及分析

本研究由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題名和摘要，并使用統(tǒng)一的資料提取表提取信息：基本情況（題名、作者、發(fā)表年限）；患者的一般資料、干預(yù)措施、干預(yù)時間；結(jié)局指標(biāo)；文獻(xiàn)質(zhì)量。凡遇到不一致之處由第三方一起討論解決。

1.4 質(zhì)量評價

采用改良Jadad量表評價研究方法學(xué)質(zhì)量[6]，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、分配方案隱藏、退出與失訪的報道來進(jìn)行評價，總分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

資料的統(tǒng)計分析全部由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-man 5.1軟件完成。計數(shù)資料采用危險比率（risk ratio，RR）、計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示治療效應(yīng)，兩者均以效應(yīng)值及95%可信區(qū)間表示。當(dāng)確定Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性時（定義為異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1）用隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)，反之用固定效應(yīng)模型表達(dá)。納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚通過倒漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

初步檢索得文獻(xiàn)1675篇，經(jīng)過NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件和人工查重去除重復(fù)文獻(xiàn)259篇，閱讀文章題目和摘要后，初篩獲得文獻(xiàn)21篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)10篇，另有4篇數(shù)據(jù)不全不能被本研究所應(yīng)用。最終納入文獻(xiàn)7篇，其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)6篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的7篇文獻(xiàn)[7-13]，改良Jadad量表得分最高6分，最低2分，平均得分3.6分，提示納入文獻(xiàn)質(zhì)量處于中上水平。1篇文獻(xiàn)報道了樣本量計算，1篇文獻(xiàn)提及具體的隨機(jī)分組方法，其余6篇僅提及隨機(jī)。由于中藥劑型的限制，僅2篇文獻(xiàn)提及采用雙盲。2篇文獻(xiàn)提及失訪并進(jìn)行詳細(xì)描述。1篇文獻(xiàn)提及具體的分配隱藏方案。見表1。

WM——西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、用或不用地高辛。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 再入院率

5篇文獻(xiàn)對服用中藥后的再入院率進(jìn)行報道。共797例，干預(yù)組409例和對照組388例。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.92，I2=0%，可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在明顯異質(zhì)性。計算合并效應(yīng)值RR為0.47，95%CI（0.33，0.67），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示口服中藥能降低CHF患者的再入院率。見圖1。

2.3.2 死亡率

有7篇文獻(xiàn)報道了口服中藥對CHF患者死亡率的影響。共1510例，干預(yù)組767例和對照組743例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.96，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型對Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，口服中藥較單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療在降低患者死亡率上，RR=0.44，95%CI（0.32，0.61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況和質(zhì)量評價

圖1 口服中藥對再入院率影響的森林圖

圖2 口服中藥對死亡率影響的森林圖

3 討 論

本文納入近十年來國內(nèi)外7項(xiàng)口服中藥治療慢性心力衰竭的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量處于中上水平，提示分析結(jié)果可靠。由于每個指標(biāo)納入文獻(xiàn)均少于10篇，未進(jìn)行倒漏斗圖分析。

心衰預(yù)后惡劣，具有死亡率高和再入院率高的特點(diǎn)，因而死亡率和再入院率是評價藥物療效的重要結(jié)局指標(biāo)。本研究Meta分析結(jié)果顯示口服中藥結(jié)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療CHF在降低患者死亡率和再入院率方面優(yōu)于單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療，分析原因可能如下：通過增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量；擴(kuò)張冠狀動脈，增強(qiáng)心肌供血，改善心肌能量代謝與能源儲備提高心臟耐缺氧能力[14]；通過持久溫和的利尿作用，抑制腎小管對水、電解質(zhì)的重吸收及排鈉，減輕心臟前后負(fù)荷[15]從而達(dá)到糾正心衰狀態(tài)的功能，使得死亡率和再入院率降低。

4 局限性

本評價系統(tǒng)仍存在一定的缺陷，其一是口服中藥治療CHF的研究國內(nèi)開展較多，相關(guān)英文報道較少，容易造成地域人種差異；其二本研究中部分納入文獻(xiàn)隨訪時間太短，不能真實(shí)反映口服中藥對CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.09.156.03