2型糖尿病患者飲食管理知識(shí)量表的編制及信效度檢驗(yàn)

王麗麗 王琪 張笑燕 周惠娟 張娜 汪小華

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石中心醫(yī)院；4.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院；5.蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院)

2型糖尿病患者飲食管理知識(shí)量表的編制及信效度檢驗(yàn)

王麗麗1,2王琪3張笑燕4周惠娟1張娜5汪小華1

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石中心醫(yī)院；4.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院；5.蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院)

目的 研制適用于2型糖尿病患者飲食管理知識(shí)的測(cè)評(píng)工具。方法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)和深入訪談患者，發(fā)展條目池；經(jīng)過(guò)2輪Delphi專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)后，形成初始量表；調(diào)查江浙滬地區(qū)的6家醫(yī)院的354例2型糖尿病患者，評(píng)價(jià)量表的信效度。結(jié)果 探索性因子分析得到含有11條目的2個(gè)公因子，累計(jì)解釋變異率為46.726%，內(nèi)容效度為0.94，Cronbach’s α系數(shù)為0.827，重測(cè)信度系數(shù)為0.802。結(jié)論 本量表具有較好的信效度，適用于DM患者對(duì)飲食知識(shí)掌握的評(píng)估。

糖尿??； 飲食管理； 信度； 效度； 護(hù)理

Diabetes; Diet management; Reliability; Validity; Nursing

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)糖尿病(Diabetes,DM)患者自我管理的測(cè)量工具較多[1-2]，但測(cè)評(píng)飲食管理知識(shí)的工具不多。國(guó)外學(xué)者Stunkard等[3]設(shè)計(jì)的三因素飲食問(wèn)卷，主要用于肥胖患者，未涉及DM患者的飲食知識(shí)。Lassale等[4]研制的食物頻數(shù)表能評(píng)估DM患者日常的飲食，但該量表適用于所有人群，特異性不高。國(guó)內(nèi)學(xué)者王華等[5]研制的營(yíng)養(yǎng)與飲食教育的知-信-行問(wèn)卷，該問(wèn)卷知識(shí)方面主要評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)。目前缺乏針對(duì)具體食物的DM飲食知識(shí)的測(cè)評(píng)工具。本研究將日常具體食物結(jié)合到糖尿病飲食知識(shí)中，調(diào)研患者對(duì)DM飲食知識(shí)的了解程度，旨在發(fā)展具有良好信效度的DM患者飲食管理知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，能幫助宣教人員和患者了解其飲食知識(shí)掌握情況，從而指導(dǎo)患者改進(jìn)飲食。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2014年7-10月在江、浙、滬地區(qū)等6家醫(yī)院就診的354例DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DM診斷；病情穩(wěn)定者(排除糖尿病伴發(fā)心力衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重的腦血管疾病或惡性腫瘤等)；意識(shí)清楚、能正常交流者；知情同意，自愿參加本研究。其中發(fā)放問(wèn)卷354份，問(wèn)卷平均完成時(shí)間約10 min，剔除4份漏項(xiàng)≥25%[6]，5例拒絕填寫，收到有效問(wèn)卷345份，有效回收率97.5%。

1.2 方法

1.2.1 發(fā)展條目池，編制初始調(diào)查工具 條目池來(lái)源于3個(gè)方面：(1)查閱文獻(xiàn)：未查到國(guó)內(nèi)外基于糖尿病飲食管理知識(shí)設(shè)計(jì)而成的、反映具體食物的檢測(cè)工具。(2)患者的深入訪談：采用半結(jié)構(gòu)式訪談，提問(wèn)以下問(wèn)題：您知道哪些主食、水果、油、蔬菜和堅(jiān)果對(duì)您的病情有好處？饑餓(非低血糖)情況下，哪些食物適宜用來(lái)充饑？極度饑餓(出冷汗、手腳發(fā)抖等)時(shí)，最好吃哪些食物？油、豆、乳類食物和葷菜中，哪些對(duì)血糖有好處？深入訪談了28例DM患者，發(fā)現(xiàn)患者的飲食習(xí)慣和飲食譜，進(jìn)一步歸類食物，并進(jìn)行提煉，形成最初問(wèn)卷?xiàng)l目。(3)德?tīng)柗?Delphi)專家咨詢：進(jìn)行2輪專家咨詢，8名專家的組成包括營(yíng)養(yǎng)師1名、內(nèi)分泌科醫(yī)師3名、糖尿病?？谱o(hù)士3名及工具研制專家1名。專家人員對(duì)形成的條目反復(fù)斟酌討論，刪除意思相同和不相關(guān)的條目，調(diào)整語(yǔ)句的順序及措辭。對(duì)10例不同年齡，教育背景和職業(yè)的T2DM患者進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)其對(duì)條目的理解性。

1.2.2 調(diào)查工具的結(jié)構(gòu)及計(jì)分 工具包括12個(gè)條目，各條目的選項(xiàng)均為日常食物，每一條目包括5個(gè)正確選項(xiàng)和5個(gè)錯(cuò)誤選項(xiàng)，答對(duì)1項(xiàng)得1分，錯(cuò)1項(xiàng)扣0.5分，得分越高表示患者飲食管理知識(shí)掌握越好

1.2.3 資料收集 統(tǒng)一培訓(xùn)6名研究人員，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言向患者說(shuō)明該調(diào)查的目的和意義，征得患者同意后，由患者自行填寫；文盲或不方便填寫者由研究人員以簡(jiǎn)潔而準(zhǔn)確的語(yǔ)言向患者陳述，再進(jìn)行答題，問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)收回。重測(cè)間隔時(shí)間以內(nèi)容基本遺忘、不受病情或治療環(huán)境等客觀因素的影響為原則，在首次測(cè)量后間隔1周隨機(jī)抽取28例患者再次測(cè)量，以評(píng)價(jià)重測(cè)信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用臨界比值法(Critical ration，CR)檢驗(yàn)每個(gè)條目的區(qū)分程度，刪除決斷值P>0.05的條目[7]。以內(nèi)容效度指數(shù)(Content validity index，CVI)公式計(jì)算，結(jié)果≥0.78，量表可以接受[8]。結(jié)構(gòu)效度通常采用探索性因子分析[7]：(1)KMO<0.5時(shí)，不宜做因子分析。(2)累計(jì)解釋變異量>40%方可接受。(3)條目與所歸屬公因子之間、各公因子之間、公因子與總量表之間的相關(guān)系數(shù)來(lái)辨別其集合效度和區(qū)分效度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表內(nèi)部和外部一致性的判定分別使用Cronbach’s α系數(shù)和重測(cè)信度系數(shù)[6], 兩者系數(shù)>0.7，被認(rèn)為可接受。缺失值處理：以有效觀察值的平均值作為缺失值的數(shù)值進(jìn)行處理[7]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 345例2型糖尿病(T2DM)患者中，平均年齡(59.11±13.85)歲；男性173(50.1%)例；文盲者28(8.1%)例，小學(xué)及初中者(55%)190例，高中及以上115(33.3%)例；已婚者297(86.1%)例；就業(yè)者107(31%)例，待業(yè)、失業(yè)及退休者190(55.1%)例；臨床治療者284(82.3%)例；有并發(fā)癥者199(57.7%)例；糖尿病家族史者106(30.7)例；吸煙者88(25.5%)例；有醫(yī)保者205(59.4%)例；平均糖尿病病程(8.49±6.62)年；平均糖化血紅蛋白(9.21±2.24)%等。

2.2 項(xiàng)目分析 按照項(xiàng)目分析的原理，采用CR檢驗(yàn)每一條目的區(qū)分程度，結(jié)果顯示，所有條目顯著差異值P<0.001，表明所有條目具有較好的區(qū)分度，故保留所有條目，進(jìn)行下一步探索性因子分析。

2.3 效度分析

2.3.1 表面效度和內(nèi)容效度 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)閱讀，對(duì)患者的半結(jié)構(gòu)訪談，形成的條目池有11條。Delphi專家咨詢過(guò)程中，有專家認(rèn)為“患者不能理解‘碳水化合物’這一概念，且碳水化合物的食物種類繁多”，故建議將初始條目1拆成正反2題，即條目1和2，形成了初始調(diào)查工具，并通過(guò)小樣本人群檢驗(yàn)，呈現(xiàn)較好的表面效度。總量表的CVI值為0.940，每一條目的CVI值0.875～1.0。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 本量表的KMO值為0.893，Bartlett的球形檢驗(yàn)χ2=885.558，df=55，P<0.001，結(jié)果表明本量表適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，選取特征值>1的因子，按因子分析的篩選原則[7]，旋轉(zhuǎn)2次后，刪除條目2“哪些食物對(duì)血糖影響較大”，因其同時(shí)歸屬于2個(gè)因子，故予以刪除，最終形成含有2個(gè)因子11個(gè)條目的正式調(diào)查工具。按照條目間內(nèi)在聯(lián)系及特質(zhì)調(diào)整各條目的順序，對(duì)2個(gè)因子進(jìn)行命名，即“因子1-日常食物類和因子；因子2-富含健康脂肪和蛋白質(zhì)的食物類”，累計(jì)解釋變異率為46.726%，公因子的解釋變異率、各條目在歸屬公因子的載荷系數(shù)，見(jiàn)表1。工具的集合效度和區(qū)分效度，見(jiàn)表2。

表1 各公因子載荷系數(shù)(n=345)

表2 條目與歸屬公因子間、公因子與公因子、 公因子與量表間的集合與區(qū)分系數(shù)(n=345)

注：*：P<0.001。

2.4 信度分析 (1)內(nèi)部一致性分析經(jīng)探索性因子分析調(diào)整條目后，進(jìn)行信度分析，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.827，公因子1和2的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.809和0.581。(2)穩(wěn)定性分析：對(duì)28例患者首次測(cè)量，間隔1周后再進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，得出總量表、因子1和2的重測(cè)信度系數(shù)分別為0.802、 0.859和0.570。

3 討論

本量表從初始條目的設(shè)置、內(nèi)容效度的把握、結(jié)構(gòu)效度和量表信度等方面進(jìn)行了綜合分析，從而保證了量表的質(zhì)量。

3.1 抽樣 本研究調(diào)查了江浙滬地區(qū)6家醫(yī)院的門診及住院的T2DM患者，能代表該地區(qū)的飲食習(xí)慣，因而具有較好的代表性。另外，樣本量的計(jì)算如果為總條目的5～10倍[7](理論為60～120例)，本研究樣本量不符合工具測(cè)量學(xué)特征評(píng)定時(shí)樣本量的要求，但根據(jù)正式問(wèn)卷抽樣調(diào)查的樣本量計(jì)算，若抽樣總體相當(dāng)大或無(wú)限大，可根據(jù)公式n≥(k/α)2P(1-P)計(jì)算所得樣本量至少385例，樣本量越多推論的效度越可靠[7]。本研究人群為T2DM患者，人群總體相當(dāng)大，故選取兩種方法算出的折中值。

3.2 量表的效度

3.2.1 內(nèi)容效度 本研究邀請(qǐng)來(lái)自江蘇、浙江及湖南的三級(jí)甲等醫(yī)院的高年資、高學(xué)歷的專業(yè)人員，他們對(duì)量表各條目邏輯性、歸屬性及代表性進(jìn)行判斷，如對(duì)各條目的措辭進(jìn)行修改及語(yǔ)句順序進(jìn)行調(diào)整，如將條目5中“果品”改為“水果”；將條目10中“饑餓時(shí)，優(yōu)先選擇的食物”修改為“饑餓(非低血糖情況)時(shí)，優(yōu)先選擇的食物”，使概念明確，通俗易懂，盡可能全面的覆蓋DM患者飲食的相關(guān)知識(shí)。本量表的CVI接近1，表明內(nèi)容效度較好，各條目能準(zhǔn)確表達(dá)所測(cè)量的內(nèi)容。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，公因子具有較高的可靠性。條目2“哪些食物對(duì)血糖影響較大”在公因子1與2上載荷系數(shù)差值小于0.15[9]，表明條目區(qū)分度較低，質(zhì)量不好予以刪除；本研究2個(gè)公因子的累計(jì)解釋變異率46.726%，超過(guò)最低40%的標(biāo)準(zhǔn)[7]，說(shuō)明2個(gè)因子在46.726%的程度上能解釋T2DM患者飲食知識(shí)的掌握情況。2個(gè)因子11條目中，除條目12“突發(fā)低血糖時(shí)，應(yīng)選擇哪些食物進(jìn)行急救”因子負(fù)荷為0.446外，其他在0.50以上，每個(gè)條目不存在跨維度的情況，說(shuō)明構(gòu)建的工具設(shè)置合理，能體現(xiàn)我國(guó)T2DM患者飲食管理知識(shí)的范疇，所有條目具有較好的質(zhì)量和代表性。相關(guān)分析結(jié)果表明：各條目與所歸屬因子的相關(guān)系數(shù)(均r>0.4)均大于與其他因子的相關(guān)系數(shù)，表明該量表有較好的集合效度和區(qū)分效度[10]；公因子間呈中低度相關(guān)，說(shuō)明各因子的概念雖相互關(guān)聯(lián)，但彼此獨(dú)立，共同體現(xiàn)著T2DM患者飲食管理的相關(guān)知識(shí)。公因子與總量表間具有較高的相關(guān)性，驗(yàn)證了各因子的分層架構(gòu)度良好。

3.3 量表的信度 本調(diào)查工具的Cronbach’s α系數(shù)和重測(cè)信度在0.8以上，但因子2的Cronbach’s α系數(shù)和重測(cè)信度均低于0.6，可能與患者對(duì)條目的理解程度(如部分患者不理解夏威夷果和健康脂肪的食物)、條目數(shù)少[1](3條)、以及部分選項(xiàng)(葵花子是否為堅(jiān)果，)概念不夠精確有關(guān)。也可能與國(guó)內(nèi)的飲食習(xí)慣，如對(duì)低碳水化合物飲食了解較少有關(guān)。

3.4 量表的局限性 應(yīng)豐富調(diào)查內(nèi)容，拓展條目，以獲得更理想的調(diào)查工具。對(duì)目前患者缺乏的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)宣教，然后再進(jìn)行信度檢驗(yàn)。理論上，本工具也適用于1型DM患者，但本研究未納入相關(guān)人群進(jìn)行分析，可行工具應(yīng)用拓展的研究。

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王麗麗(1990-)，女，山東聊城，碩士在讀，研究方向：糖尿病管理

汪小華，E-mail：sxwang2001@gmail.com

R471，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.026

2016-01-20)