正念訓(xùn)練對(duì)肝移植術(shù)后患者焦慮抑郁水平及睡眠質(zhì)量的影響

雷雪雪 于穎 李雪 金云玉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

正念訓(xùn)練對(duì)肝移植術(shù)后患者焦慮抑郁水平及睡眠質(zhì)量的影響

雷雪雪 于穎 李雪 金云玉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探索正念訓(xùn)練對(duì)肝移植術(shù)后患者焦慮抑郁情況及睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果。方法 將60例肝移植術(shù)后患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例。兩組均進(jìn)行常規(guī)健康教育及心理護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上每2 d訓(xùn)練1次、共8次正念訓(xùn)練。干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)估正念訓(xùn)練干預(yù)效果。結(jié)果 最終干預(yù)組和對(duì)照組有效樣本均為28例。8次正念訓(xùn)練干預(yù)后，干預(yù)組SAS得分為(46.27±4.11)分、SDS得分為(45.50±3.65)分，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組PSQI總分(7.23±0.68 )分，其中除睡眠障礙條目外，其余條目均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 正念訓(xùn)練對(duì)降低肝移植術(shù)后患者焦慮抑郁水平及提高睡眠質(zhì)量具有良好效果。

正念訓(xùn)練； 肝臟移植； 焦慮； 抑郁； 睡眠質(zhì)量

Mindfulness training; Liver transplantation; Anxiety; Depression; Sleep quality

正念認(rèn)知訓(xùn)練(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種心理干預(yù)技術(shù)，旨在通過(guò)正念冥想、對(duì)話與認(rèn)知行為訓(xùn)練等技術(shù)來(lái)促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)，防止周期性焦慮、抑郁的復(fù)發(fā)[1]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者持續(xù)的實(shí)踐與研究證實(shí)，該療法在癌癥、慢性疼痛、高血壓、糖尿病、艾滋病及更年期綜合征等慢性病群體的應(yīng)用效果顯著，不僅可以有效的改善患者效果生理指標(biāo)，且能提高生命質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁癥狀。肝移植是20世紀(jì)60年代新興發(fā)展起來(lái)的外科學(xué)技術(shù)，是治療終末期肝病患者最有效的手段[2]。但移植術(shù)后41%的患者伴有焦慮抑郁癥狀，62%以上患者伴有睡眠障礙[3-4]。目前針對(duì)肝移植患者的心理干預(yù)較多，但存在干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、周期長(zhǎng)短不一及個(gè)體化干預(yù)等弊端，而正念訓(xùn)練則是采用周期性、團(tuán)體化心理干預(yù)策略，具有目的性、計(jì)劃性、團(tuán)體性的特點(diǎn)。因此本研究以正念理論為指導(dǎo)，觀察正念訓(xùn)練對(duì)肝移植術(shù)后患者睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2015年11月于我院移植中心行肝移植術(shù)后患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次肝移植。(2)患者知情、神志清楚，無(wú)智力障礙、精神疾病、能用漢語(yǔ)能進(jìn)行交流。(3)病情穩(wěn)定且自愿加入研究的患者。(4)既往有睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后24h未能順利停機(jī)并拔除氣管插管。(2)正在接受其他運(yùn)動(dòng)或心理干預(yù)者。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出60例入組，男性39例，女性21例，年齡27～62歲，平均(45.78±5.67)歲。根據(jù)患者入組時(shí)間分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，其中干預(yù)組30例，男性20例，女性10例，年齡27～58歲，平均(46.87±5.46)歲；對(duì)照組30例，男性19例，女性11例，年齡316～2歲，平均(44.68±5.78)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、主要診斷、術(shù)前肝功能儲(chǔ)備評(píng)估等方面一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均采用同種異體原位肝移植術(shù)，兩組具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)健康教育及心理護(hù)理，包括患者術(shù)后的基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室環(huán)境安靜、舒適，室溫調(diào)節(jié)在18～22 ℃，濕度控制在50%～60%。對(duì)患者術(shù)后的飲食及疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康教育，針對(duì)個(gè)體化的免疫抑制劑的使用給予服用方法、時(shí)間間隔、用量及不良反應(yīng)的指導(dǎo)，盡量降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生宣教，睡前泡腳，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣，鼓勵(lì)疏導(dǎo)患者，加強(qiáng)心理支持等。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用正念訓(xùn)練干預(yù)，由具備心理咨詢師資格的研究者實(shí)施。干預(yù)方案基于卡巴金教授提出的正念減壓療法為理論框架[5]，依據(jù)Segal等[6]制訂的正念訓(xùn)練計(jì)劃結(jié)合患者的疾病恢復(fù)情況及練習(xí)場(chǎng)地進(jìn)行符合實(shí)際情況的修改，采用小組訓(xùn)練形式，將干預(yù)組分成6個(gè)小組，每組5例，干預(yù)次數(shù)共8次，術(shù)后第3日起下午14∶00點(diǎn)在醫(yī)院示教室中進(jìn)行集體訓(xùn)練，每組每2d訓(xùn)練1次，時(shí)長(zhǎng)1.5 h，其中0.5 h為講授正念訓(xùn)練單元內(nèi)容，0.5 h為自主練習(xí)時(shí)間，0.5 h為組內(nèi)成員討論與分享心得時(shí)間。主要集中訓(xùn)練參與者學(xué)習(xí)集中注意力的各種冥想技巧，學(xué)習(xí)感知即時(shí)情緒和身體狀態(tài)，包括疼痛或不適，學(xué)會(huì)用心去回應(yīng)日常生活的壓力，促使參與者正念意識(shí)的培養(yǎng)并自主地運(yùn)用到日常生活中，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)終身自我管理，同時(shí)鼓勵(lì)組間成員的交流與互動(dòng)，每次練習(xí)時(shí)，研究者需耐心、細(xì)致的向參與者講解并給予糾錯(cuò)指導(dǎo)，訓(xùn)練完畢參與者可將指導(dǎo)語(yǔ)錄音，在其他時(shí)間自行以非正式形式訓(xùn)練并記錄練習(xí)日記。見(jiàn)表1。

表1 正念訓(xùn)練計(jì)劃訓(xùn)練方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表 焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scales，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)均由Zung編制，用于評(píng)估焦慮抑郁個(gè)體過(guò)去1個(gè)星期的主觀感受，量化分析患者焦慮抑郁狀態(tài)的輕重程度及衡量治療后的效果，各含有20個(gè)條目，按4級(jí)評(píng)分法分級(jí)，各條目得分相加即得粗分，并換算為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮抑郁程度越嚴(yán)重[7]。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)廣泛用于評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，主要用于測(cè)評(píng)被試者近1個(gè)月的睡眠狀況，該表由18個(gè)條目構(gòu)成涵蓋7個(gè)睡眠維度，每個(gè)維度按0～3等級(jí)計(jì)分，累積之和為PSQI總分，PSQI評(píng)分范圍從0到21分，睡眠質(zhì)量好壞的臨界值為7分，且分?jǐn)?shù)越高表明被試者睡眠質(zhì)量越差[4]。

1.4 資料收集方法 兩組患者均應(yīng)采取2次問(wèn)卷評(píng)測(cè)，第1次在干預(yù)前1d進(jìn)行基線測(cè)評(píng)，收集兩組患者的基礎(chǔ)資料；第2次于正念訓(xùn)練干預(yù)結(jié)束的當(dāng)天對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷需患者本人根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，當(dāng)患者有疑問(wèn)時(shí)需由研究者統(tǒng)一指導(dǎo)解答，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。干預(yù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)干預(yù)組與對(duì)照組各有28例完成研究(干預(yù)組1例未能堅(jiān)持訓(xùn)練而脫落，1例合并嚴(yán)重并發(fā)癥而退出，對(duì)照組2例拒絕問(wèn)卷調(diào)查未完成研究)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS與SDS得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS得分比較 分

2.2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 兩組患者PSQI評(píng)分項(xiàng)目除睡眠障礙外，其余條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI得分比較 分

3 討論

3.1 正念訓(xùn)練對(duì)肝移植患者的焦慮抑郁水平的影響 移植患者術(shù)前長(zhǎng)期忍受疾病的痛苦與等待肝源的煎熬，術(shù)后需面臨軀體及新肝臟功能的恢復(fù)，擔(dān)心排斥反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)對(duì)肝移植術(shù)后長(zhǎng)期療效，未來(lái)的工作生活的改變及經(jīng)濟(jì)壓力等影響使移植患者身心處于特殊應(yīng)激狀態(tài)。Meir等[8]研究表明肝移植患者焦慮與抑郁發(fā)生率術(shù)前可達(dá)34%及33%，術(shù)后發(fā)生率為26%及30%。本研究中，干預(yù)前兩組患者的SAS評(píng)分示處于輕度焦慮范圍，SDS評(píng)分示接近輕度抑郁的臨界值。Cross等將138例器官移植受者隨機(jī)分為正念干預(yù)組72例和健康教育對(duì)照組66例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組與對(duì)照組相比患者的焦慮抑郁水平顯著降低，并可持續(xù)1年以上。正念訓(xùn)練通過(guò)對(duì)覺(jué)知的敏銳性、呼吸的注意專注性的練習(xí)，培養(yǎng)患者面對(duì)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的自我控制力，訓(xùn)練其專注力的同時(shí)可使身心處于一種放松的狀態(tài)，唐海波等[10]通過(guò)Mata分析提出放松反應(yīng)可提高個(gè)體的自我效能感有效應(yīng)對(duì)焦慮抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)，有研究[11]發(fā)現(xiàn)，正念訓(xùn)練干預(yù)可使與積極情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的左側(cè)大腦前額葉區(qū)激活顯著增強(qiáng)。該研究中正念訓(xùn)練干預(yù)后干預(yù)組較對(duì)照組相比SAS與SDS得分下降了4.47分與3.63分，分別降至正常范圍內(nèi)，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究表明正念訓(xùn)練對(duì)肝移植患者的焦慮抑郁水平的降低起到了積極的作用。

3.2 正念訓(xùn)練可以有效改善肝移植術(shù)后患者睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組與對(duì)照組PSQI總分均超過(guò)12分，其中以睡眠效率、時(shí)間及睡眠質(zhì)量三項(xiàng)尤為嚴(yán)重，可見(jiàn)移植術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量不容樂(lè)觀，肝移植患者術(shù)前既往無(wú)睡眠障礙，術(shù)后睡眠紊亂的出現(xiàn)常為繼發(fā)性應(yīng)激反應(yīng)。殷蓉等[12]研究指出，肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)入睡困難，睡眠不穩(wěn)易覺(jué)醒,睡眠周期紊亂及神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)以移植后4星期為甚，其中影響干預(yù)前影響患者睡眠質(zhì)量的因素主要是疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛對(duì)患者軀體生理功能的影響，心理因素，環(huán)境因素，經(jīng)濟(jì)社會(huì)及其他，患者擔(dān)憂術(shù)后住院期間及服用免疫抑制藥物的費(fèi)用及家庭單位的支持情況等。因此，在應(yīng)用正念訓(xùn)練改善肝移植術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的同時(shí)，需盡量減少影響因素，加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生宣教，做好疼痛評(píng)估給予主動(dòng)鎮(zhèn)痛，夜間處置時(shí)動(dòng)作輕柔提供舒適安靜的睡眠壞境，調(diào)動(dòng)起家庭及社會(huì)對(duì)患者給予支持鼓勵(lì)。盡管移植技術(shù)已逐漸成熟，可新植入肝臟的功能恢復(fù)仍需要一段時(shí)間，鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用會(huì)加重新肝臟負(fù)擔(dān)并誘發(fā)精神癥狀等問(wèn)題。如何使用非藥物性治療，較少催眠類藥物對(duì)肝臟的毒副反應(yīng)也是移植圍手術(shù)期亟需面臨的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示：正念訓(xùn)練后，干預(yù)組安眠藥物的使用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明移植術(shù)后應(yīng)用正念訓(xùn)練療法可減少安眠藥物的使用，對(duì)保護(hù)新肝臟的功能得到了有利的作用。同時(shí)該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明兩組患者干預(yù)前睡眠評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。術(shù)后正念訓(xùn)練干預(yù)組和對(duì)照組的睡眠質(zhì)量評(píng)分均較基線水平下降，但干預(yù)組較對(duì)照組下降程度更為明顯，對(duì)照組睡眠質(zhì)量評(píng)分仍高于我國(guó)常模水平。干預(yù)后干預(yù)組除睡眠障礙外，其他各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中以睡眠質(zhì)量、睡眠效率及日間功能障礙三項(xiàng)下降幅度最大，睡眠各項(xiàng)分值累積干預(yù)組患者對(duì)睡眠的自我感覺(jué)明顯好于對(duì)照組?；颊叩恼钊沼浿袑?xiě)到“每晚睡覺(jué)前躺在病床上，我都會(huì)進(jìn)行身體掃描，感覺(jué)對(duì)入睡很有幫助”“練習(xí)正念呼吸，我現(xiàn)在睡的更安穩(wěn)”“正念訓(xùn)練課程提供了我?guī)追N應(yīng)對(duì)皮膚瘙癢的方法，現(xiàn)在能睡著覺(jué)了”。同時(shí)，正念訓(xùn)練中的專注可幫助患者處理負(fù)性情緒及壓力“當(dāng)我煩心的時(shí)候我學(xué)會(huì)了尋求平和與安寧的方式去面對(duì)”，由此可見(jiàn)正念訓(xùn)練對(duì)于改善移植術(shù)后患者睡眠狀況，改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)入睡延長(zhǎng)睡眠時(shí)間等都起到了良好的效果。

3.3 本研究的局限性 正念療法被我國(guó)借鑒引入以來(lái)，正逐漸被我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)學(xué)者所關(guān)注，尋求適應(yīng)我國(guó)患者人群的正念訓(xùn)練方法，作為輔助心理干預(yù)措施的補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示：正念訓(xùn)練可減輕肝移植患者的焦慮抑郁水平并改善患者的睡眠質(zhì)量，適用于國(guó)內(nèi)肝移植術(shù)后患者。但由于時(shí)間和條件的限制，本研究樣本量較小，干預(yù)周期短，并只研究了肝移植術(shù)后人群，在今后的研究中可考慮擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)周期，擴(kuò)大樣本范圍包括其他器官移植人群，探討正念訓(xùn)練干預(yù)的遠(yuǎn)期療效與在不同移植人群中的干預(yù)效果。

[1]James R，David R，Alan I，et al. Fatigue and sleep qualitybefore and after liver transplantation[J].Progress In Transplantation，2010，20( 3) : 221-233.

汪冕，陳曉莉.正念干預(yù)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(18)：101-104.

[3] 鄭樹(shù)森,胡振華.終末期肝病的肝移植在我國(guó)的發(fā)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(9)：35-37.

[4] Laura B，Karen H，Sarah J，et al. Sleep disturbance in hospitalized recipients of stem cell transplantation[ J]. Clinical Journal of Oncology Nursing，2011，15(3) : 271-276.

[5] Kabat-Zinn J .Mindfulness-based Interventions in Context：Past，Prensent，and Future[J].Clinical Psychology-Science and Practice,2003,10(2):144-156.

[6] Segal ZV， Teasdale JD， Williams JM. Mindfulness-based cognitivetherapy for depression: A new approach to preventing relapse[M].New York: Guilford Press，2002: 110-118.

[7] 何麗英，劉恩君.焦慮自評(píng)量表在退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)前護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26(21)：1933-1935.

[8] Meir H,Kryger，Thomas Roth，et al.Dement[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1293-1306.

[9] Cross CR,Kreitzer MJ,Thomas W，et al.Mindfullness-based stress reduction for solid organ transplant recipients：a randomized controlled trial[J].Altern Ther Health Med,2010,16(5):30-38.

[10] 唐海波，羅黃金，張現(xiàn)利，等.正念訓(xùn)練干預(yù)冗思的作用機(jī)制探析[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2012,20(6):898-900.

[11] 鮑勃.斯塔爾,以利莎.戈德斯坦.正念生活,減壓之道[M].祝卓宏,張妍,譯.南京:江蘇美術(shù)出版社,2013:33.

[12] 殷蓉，陶艷，高軍,等.肝移植患者圍術(shù)期睡眠狀況調(diào)查及影響因素分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(2):57-60.

雷雪雪(1985- )，女，吉林樺甸，碩士在讀，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

金云玉，E-mail：402828648@qq.com

R473.6，R657.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.020

2016-03-01)