護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)在機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用研究

楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)在機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用研究

楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

目的 探討護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification,NOC)在機(jī)械通氣的患者口腔護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者87例，按照病歷號順序進(jìn)行編號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48例和對照組49例。對照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理流程，觀察組根據(jù)“護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)”中的口腔衛(wèi)生評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者口腔情況，根據(jù)評價結(jié)果指導(dǎo)護(hù)理細(xì)節(jié)操作，在患者插管第1天、第3天、第7天時分別采用“護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)”中的口腔衛(wèi)生評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，比較評分結(jié)果。結(jié)果 兩組患者在插管第1天、第3天、第7天時NOC-口腔衛(wèi)生評分結(jié)果分別為(79.74±7.25)分、(79.89±7.96)分、(83.95±5.01)分、(90.05±3.55)分、(85.79±3.63)分和(100.33±1.46)分，插管第3天及插管第7天時兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好地指導(dǎo)氣管插管患者的口腔護(hù)理重點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作者、健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)； 機(jī)械通氣； 口腔護(hù)理

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification, NOC)[1]是20世紀(jì)90年代初由美國愛荷華大學(xué)(The University of Iowa)研究團(tuán)隊建立的一個能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)，是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡稱，是在一個連續(xù)體上測量的對護(hù)理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。健康服務(wù)費(fèi)用和患者結(jié)局是評價健康服務(wù)系統(tǒng)的兩個重要指標(biāo)，在健康服務(wù)費(fèi)用基本穩(wěn)定時，患者的滿意度以及臨床結(jié)局就成為評價健康服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。對于機(jī)械通氣患者，正確有效的口腔護(hù)理，不僅能使患者感到舒適，同時能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等院內(nèi)感染的發(fā)生。我科基于護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的指導(dǎo)，對機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理流程進(jìn)行完善，并與傳統(tǒng)口腔護(hù)理操作結(jié)果進(jìn)行對比，以期提供更為規(guī)范和完善的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。現(xiàn)將具體實(shí)施方法及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年2月我院收治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者87例，均為入室后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，均排除口腔嚴(yán)重疾患及張開困難的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究者在征得清醒患者本人和昏迷患者家屬知情同意后，按照病歷號順序進(jìn)行編號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，分組信息僅研究者本人知情。觀察組48例，男29例，女19例；年齡48～82歲，平均年齡(69.00±8.31)歲；COPD患者16例，ARDS患者9例，肺部感染患者23例。對照組49例，男31例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡(69.16±8.31)歲；COPD患者13例，ARDS患者10例，肺部感染患者26例。兩組患者的一般人口學(xué)資料、APACHE-Ⅱ評分方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 口腔護(hù)理操作由責(zé)任護(hù)士完成，在研究開始前，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作統(tǒng)一培訓(xùn)。研究開始后，兩組患者均采用常規(guī)氣管插管口腔護(hù)理操作，操作要點(diǎn)：操作前核對醫(yī)囑，擺好體位，吸凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液，檢查氣囊有無漏氣，檢查氣管插管的位置及外露刻度，使用復(fù)方氯已定含漱液作為口護(hù)液，使用口護(hù)包，取出牙墊，檢查口腔情況，濕潤唇，擦洗牙齒(外側(cè)、內(nèi)側(cè)、交合面)、硬腭、舌部，頰部、氣管導(dǎo)管，更換牙墊，固定，每日兩次。對照組每次口護(hù)結(jié)束后用《護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)》中的NOC-口腔衛(wèi)生評分進(jìn)行評分，不作為參考。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，每次操作后使用口腔衛(wèi)生評分標(biāo)準(zhǔn)對患者口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評分，并作為參考指導(dǎo)下一次口腔護(hù)理重點(diǎn)。

研究[2]顯示，經(jīng)口氣管插管患者口腔潰瘍發(fā)生率在插管后3 d約50%，超過7 d達(dá)80%以上。因此，本研究在插管當(dāng)天、插管第3天及插管第7天時進(jìn)行口腔衛(wèi)生評分對比，以檢驗觀察組方法是否能提高口腔護(hù)理效果。為避免評估者差異和主觀偏倚，每次評估均由同一護(hù)士進(jìn)行，該護(hù)士非責(zé)任護(hù)士，在對每個患者的分組不知情的情況下，在責(zé)任護(hù)士操作完畢后進(jìn)行評分。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 以NOC-口腔衛(wèi)生評分確定口腔潔凈程度 其方法采用5分量Likert型度量制度，測量值反映實(shí)施的連續(xù)變化[3]。每個具體量化分值(1，2，3，4，5)由小到大代表指標(biāo)額狀態(tài)從負(fù)性到正性，各具體指標(biāo)分值之和即為該項結(jié)局的最后得分。分為極度受損(1分)、重度受損(2分)、中度受損(3分)、輕度受損(4分)、沒有受損(5分)。具體指標(biāo)包括：口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的假牙、合適的牙齒用具、嘴唇濕潤、口腔黏膜和舌頭濕潤、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進(jìn)行咀嚼。分度分為極重度(1分)、重度(2分)、中度(3分)、輕度(4分)、無(5分)，具體指標(biāo)為：口臭、出血、疼痛、口腔黏膜損傷、齲齒、牙齦炎、牙周病。共22個指標(biāo)，總分值為22～110分。

1.3.2 記錄兩組患者VAP發(fā)生情況 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行VAP診斷，對確診和疑似VAP病例均視為VAP陽性病例，以患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡為觀察終點(diǎn)，記錄VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，將觀察組及對照組的患者在插管第1天、插管第3天及插管第7天時的NOC-口腔衛(wèi)生評分結(jié)果進(jìn)行對比。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后NOC-口腔衛(wèi)生評分比較 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后NOC-口腔衛(wèi)生 評分比較 分

2.2 兩組患者VAP的發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后VAP發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性 經(jīng)口氣管插管患者由于口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，削弱了其自凈能力和局部黏膜的保護(hù)作用，造成口腔內(nèi)細(xì)菌的大量繁殖；加上在疾病治療過程中，大量抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，助長了口腔細(xì)菌的異常繁殖；又因經(jīng)口氣管插管限制了吞咽能力，口腔分泌物存留于口腔內(nèi)，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類，導(dǎo)致口臭、口腔炎等。此外，經(jīng)口氣管插管由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動減弱或消失，口腔分泌物及定植菌可通過氣囊側(cè)壁移植至下呼吸道[1]，在機(jī)體抵抗力下降、廣譜抗生素大量應(yīng)用等因素的共同作用下，極易發(fā)生VAP。因此，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理可以預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好指導(dǎo)氣管插管患者的口腔護(hù)理工作 表1結(jié)果顯示：在插管第1天時兩組患者NOC-口腔衛(wèi)生評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組在每次口護(hù)后采用NOC-口腔衛(wèi)生評分對患者口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評價，然后對下一次口腔護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，在插管第3天及第7天時兩組患者的NOC-口腔衛(wèi)生評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)口氣管插管患者的口腔衛(wèi)生，完全可以通過加強(qiáng)護(hù)理來提高，并且其口腔衛(wèi)生的護(hù)理效果，可能與時間有關(guān)。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床指南中提到，口腔護(hù)理能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生,但本研究中表2顯示，兩組患者在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況對比中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與預(yù)期結(jié)果有所不同，可能與樣本數(shù)量偏少有關(guān)，提示下一步的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，提高檢驗效能。

3.3 護(hù)理結(jié)局評分有助于夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 在每次口

腔護(hù)理前，利用NOC-口腔衛(wèi)生評分對氣管插管患者口腔情況進(jìn)行評估，在口腔護(hù)理過程中會有重點(diǎn)操作，這說明護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好地指導(dǎo)氣管插管病人的口腔護(hù)理重點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作者的健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。2010年衛(wèi)生部提出開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，臨床上也進(jìn)行規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理流程，重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作[3]。本研究表明，利用護(hù)理結(jié)局評分系統(tǒng)對護(hù)理措施的效果進(jìn)行評價分析，能夠有效地指導(dǎo)經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理工作，切實(shí)做到“以患者為中心”，達(dá)到患者滿意、社會滿意的目標(biāo)。

3.4 護(hù)理結(jié)局是臨床評價護(hù)士健康教育效果客觀而有效的工具 NOC提供了評價各項護(hù)理措施有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具，主要用于評估對護(hù)理措施敏感的結(jié)局，強(qiáng)化了對護(hù)理結(jié)局的量化評價，肯定了護(hù)理人員的工作成績，體現(xiàn)了護(hù)理工作的價值和護(hù)理成果的特異性，將NOC應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者中，評價患者的口腔護(hù)理效果，規(guī)范了護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理操作中的各個方面，提高了口腔護(hù)理的效果，有利于患者疾病的康復(fù)。

本研究采用NOC-口腔衛(wèi)生評分作為評分標(biāo)準(zhǔn)，是美國護(hù)士學(xué)會認(rèn)可的護(hù)理實(shí)務(wù)分類系統(tǒng)之一，亦是目前護(hù)理語言中最為規(guī)范、統(tǒng)一的工具，有利于國際護(hù)理交流[5]。但是，使用分類系統(tǒng)時，由于地域差異、發(fā)展程度不同等原因，部分評分項目并不能全面反映患者情況。故在臨床中如何靈活應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類，并結(jié)合我國特點(diǎn)及臨床實(shí)踐使其更為科學(xué)地得以實(shí)施，值得進(jìn)一步深入研究。

[1]曾艷.經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2010，9(1)：58-59.

[2] 唐紹芬，張英端，郭英蕾. 經(jīng)口氣管插管致口腔潰瘍的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007,13(29)：2761.

[3] 黃改萍，王巧紅.護(hù)理結(jié)局分類在老年科心臟病病人健康教育效果評價中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26(6)：1654-1655.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013,52(6)：524-543.

[5] 陳靖,黃萬琪,柯永紅,等.護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的運(yùn)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(8):72-74.

Application of nursing outcomes classification for oral care patients' with mechanical ventilation

Yang Jing, Shen Yanling，Li Jiehong

(BeijingChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029)

Objective To Study the effect of nursing outcomes classification(NOC) in patients' oral care with mechanical ventilation，and to evaluate its clinical application effect.Methods 87 patients in our department with mechanical ventilation by oral trachea cannula was selected and randomly divided into two groups. By using the method of random number table, 48 cases as observation group and 49 cases as control group according to the medical record number order.Patients in control group adopts the traditional process of oral care, patients in observation group was cared based on the nursing outcomes classification of oral cavity. and based on the evaluation results to guide nursing operation details, using the nursing outcomes classification of oral hygiene rating criteria to assess the patients' situation at 1 day, 3 day and 7 day respectively.Results The results of intubation NOC-oral health score between control group and experimental group patients at 1 day, 3 day and 7 days are 79.74±7.25，79.89±7.96, 83.95±5.01，90.05±3.55, 85.79±3.63 and100.33±1.46 respectively，and the 3 day and 7 days intubation for the two groups are statistically significant (P<0.01). Conclusions Nursing outcomes classification can be a good guide oral nursing care for patients with mechanical ventilation, It's given full play to the care of health care workers, educators, consultants, policy makers and managers' role function.

Nursing outcomes classification； Mechanical ventilation； Oral care

楊靜(1976-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，研究方向：危重癥護(hù)理

申艷玲，E-mail：Shyl1010@163.com

R473.76

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.004

2016-02-28)