腹部按摩改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的臨床研究

顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科 上海市兒童醫(yī)院，上海 200062)

腹部按摩改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的臨床研究

顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科 上海市兒童醫(yī)院，上海 200062)

目的 評估早期促進腸道蠕動對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的改善效果。方法 選取2014年5月—2015年6月上海市兒童醫(yī)院新生兒科早產(chǎn)兒病房患兒123例，入選104例。根據(jù)入院日期將入選病例方便分為對照組50例及觀察組54例，兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、1 min及5 min Apgar評分等方面基線一致。對照組采用靜脈營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)腸道早產(chǎn)兒液體配方乳喂養(yǎng)，觀察組在此基礎上增加每日一次的腹部按摩。通過比較兩組胎糞排盡時間、恢復至出生體質(zhì)量時間、經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)每日攝入熱卡達到501.6 kJ/kg(全腸道喂養(yǎng))的時間，來評估早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受情況。結(jié)果 觀察組患兒胎糞排盡時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=11.542，P<0.001)；恢復至出生體質(zhì)量時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.76，P=0.006)；經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)達到每日攝入熱卡501.6 kJ/kg時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.547，P< 0.01)。結(jié)論 對早產(chǎn)兒進行腹部按摩的干預方法能顯著減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生，對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育具有促進意義。

腹部按摩； 早產(chǎn)兒； 胃腸動力； 喂養(yǎng)耐受性

早產(chǎn)兒指胎齡在37足周(≤259 d)以前出生、體質(zhì)量<2 500 g的活產(chǎn)嬰兒，又稱未成熟兒(Premature infant)[1]。早產(chǎn)兒胃腸功能弱，尤其是胃腸動力差，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，其主要表現(xiàn)為經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)后出現(xiàn)反復胃潴留、腹脹、嘔吐和體質(zhì)量增長緩慢等臨床癥狀，部分嚴重患兒甚至死亡[2]。如何采取積極有效的措施，盡快改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的狀況，越來越引起相關(guān)學者及護理研究者的重視。我們通過對早產(chǎn)兒實施腹部按摩，早期促進腸道蠕動，探討針對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受干預措施的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年1月我院收治早產(chǎn)兒123例，其中19例因不符合入選標準而被剔除(先天性出生缺陷3例，其中包括唇裂1例、臍膨出1例、腭裂1例，入院時日齡>3 d患兒3例，自動出院13例)。入選標準：出生體質(zhì)量(2 092.76±335.67)g；胎齡(34.037 5±1.86)周；入院時日齡<3 d；未使用促胃腸動力藥物；家長知情同意；能住院接受治療至恢復出生體質(zhì)量；未伴有先天性畸形、嚴重并發(fā)癥、嚴重感染及全身出血性疾病者。排除標準：伴有嚴重并發(fā)癥、感染者及全身出血性疾病；有唇裂、腭裂、臍膨出、壞死性小腸結(jié)腸炎等先天性出生缺陷；接受過外科手術(shù)；入院時日齡>3 d；家長不愿接受實驗干預者。入選的104例早產(chǎn)兒中，男嬰63例，女嬰41例，男女比例為1.536 5∶1；出生體質(zhì)量及胎齡均符合入選要求。根據(jù)入院日期單雙號將所有入選病例分為兩組，單號住院患兒納入對照組50例，雙號住院患兒納入觀察組54例。兩組患兒在胎齡、出生體質(zhì)量、1 min 及5 min Apgar等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參研人員要求 參研人員必須是本院注冊的新生兒科護士，具有仁愛慎獨精神。加入研究前，入選者接受再次培訓，內(nèi)容包括：按摩時機的把握，溫濕度環(huán)境的調(diào)節(jié)，規(guī)范的按摩手勢，按摩實施過程的觀察內(nèi)容等。

1.2.2 環(huán)境及按摩方法 對照組患兒采用靜脈營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)腸道早產(chǎn)兒專用液體配方乳喂養(yǎng)，觀察組患兒在此基礎上從入院24 h內(nèi)開始每日20∶00由護士給予順時針按摩腹部1 min。環(huán)境符合早產(chǎn)兒病房要求，濕度控制在55%～65%，溫度28 ℃。腹部按摩在患兒喂奶后1 h左右進行，以免引起回奶及嘔吐。接觸患兒前護士必須按“六步法”進行規(guī)范的手部消毒，且保持手感光滑無倒刺，不佩戴任何首飾，互搓雙手至溫暖。按摩時，不強迫患兒保持固定的臥位姿勢，取其舒適方便為宜。按順時針方向進行按摩，與腸蠕動保持一致，時間約為1 min。按摩者雙手盡量放松，輕柔的在寶寶臍周“打圈式”按摩，由內(nèi)向外以臍輪為中心點螺旋式展開，力度輕柔適中，并密切觀察患兒情緒表情變化，判斷其耐受程度。同時，注意觀察患兒生命體征，適當?shù)嘏c患兒說話，聲音輕柔婉約，與患兒建立一個良好的溝通環(huán)境。以后每日20∶00時重復進行，直至胎糞排盡日。

1.3 監(jiān)測指標 將患兒胎糞排盡、恢復出生體重及達到全腸道喂養(yǎng)時間作為胃腸功能改善標準[3]。所有入組患兒每日上午7∶30使用同一電子秤進行秤重，體質(zhì)量數(shù)精確到1 g；記錄每日大便次數(shù)及性狀情況，以確定胎糞排盡的最終時間；監(jiān)測奶量變化及每日熱卡攝入情況，以確定患兒最終通過腸道喂養(yǎng)可以獲得501.6 kJ/(kg·d)(全腸道喂養(yǎng))的時間點。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患兒胎糞排盡時間、恢復至出生體質(zhì)量時間、全腸道喂養(yǎng)時間比較 見表1。

表1 兩組患兒監(jiān)測指標比較 d

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是影響其存活率的重要因素 近年來，隨著新生兒急救技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上早產(chǎn)兒存活率得到了顯著提升。但是，由于早產(chǎn)兒的胃腸道發(fā)育相對不成熟和早產(chǎn)兒并發(fā)癥等多因素的影響，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受仍是影響早產(chǎn)兒存活的重要因素。臨床實踐中，出生即刻就收治新生兒科的早產(chǎn)兒一般采用靜脈營養(yǎng)聯(lián)合早產(chǎn)兒液體乳(338.58 kJ/100 mL)給予熱卡供應。在胃腸道喂養(yǎng)量達到50 mL/kg·d時，逐漸減少靜脈營養(yǎng)。以通過胃腸道使患兒獲得501.6 kJ/(kg·d)熱卡稱為全胃腸營養(yǎng)。由于胃腸動力及消化酶發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，延緩達到全胃腸營養(yǎng)的時間。此外，喂養(yǎng)不耐受還易導致早產(chǎn)兒罹患壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)[1]，NEC是新生兒期的一種嚴重威脅患兒生命的疾病，也是NICU最常見的胃腸道疾病。臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要特征。研究[4]表明，NEC患兒容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其進展快，重癥患兒甚至可能導致死亡。有效地喂養(yǎng)方式可以改變早產(chǎn)兒腸道耐受性，有效的減少新生兒NEC的發(fā)病率[1]。張志群等[5]試圖采用紅霉素改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，但其有效性和安全性尚需大樣本高質(zhì)量的隨機對照試驗以及系統(tǒng)評價來予以證實。國外兩名學者曾運用西沙必利來解決此問題，但因療效不明確以及嚴重的不良反應(致死性心律失常)而告終[6-7]。

3.2 改善胃腸動力可減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受 胃腸動力的改善是促進早產(chǎn)兒盡早達到全腸道喂養(yǎng)的重要因素。早產(chǎn)兒結(jié)腸動力不成熟，易出現(xiàn)胎糞排出延遲。僅37%的早產(chǎn)兒首次排胎糞是在出生后24 h內(nèi)，對于出生體質(zhì)量<1 000 g的早產(chǎn)兒，平均首次排便時間是3 d。糞排出時間延遲致胎糞積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，阻塞腸腔，嚴重減緩達到全胃腸營養(yǎng)的時間，加重喂養(yǎng)不耐受[6]。因此，尋求安全有效的改善早產(chǎn)兒胃腸動力的方法就顯得尤為重要。Shim等[8]通過研究指出：使用甘油灌腸，促進胎糞早期排出，能顯著提早極低出生體重兒達到全腸道內(nèi)營養(yǎng)時間，改善喂養(yǎng)耐受性。有研究[9]顯示，給予直腸灌腸通便可促進胃泌素分泌，從而間接提升早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性。

3.3 腹部按摩是安全的改善胃腸動力的方法 雖然我們從大量的文獻閱讀過程中發(fā)現(xiàn)，直腸灌腸能有效改善早產(chǎn)兒胃腸動力，但直腸灌腸畢竟屬于侵入性操作，易造成早產(chǎn)兒腸道黏膜損傷。而且也會導致將醫(yī)源性病原體轉(zhuǎn)移至患兒體內(nèi)。因此，本研究采用護士手法按摩的方法促進腸道蠕動。通過教科書及文獻檢索，我們對參研人員進行再次培訓，其中包括按摩時環(huán)境溫度、濕度，按摩的手勢、順序、力度、時間等都進行詳細規(guī)定；合適的溫濕度控制，以保證患兒在安全的物理環(huán)境中接受護理干預；護士符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范的手衛(wèi)生，大大減少院內(nèi)感染的發(fā)生概率；按摩者以溫潤光滑的手部皮膚接觸患兒，使其產(chǎn)生安全舒適的感覺；以臍為中心由內(nèi)向外的順時針按摩和腸道蠕動節(jié)律相一致，大大促進胃腸動力；護士手部力量的有效把控，保證患兒接受安全的護理干預，不至產(chǎn)生意外傷害。我們按照如上標準對所有參研護士進行同質(zhì)化培訓，達到了預期效果。此法方便、安全，能加速患兒胎糞排出，改善胃腸動力，顯著縮短了達到全腸道喂養(yǎng)所需的時間(F=7.76，P=0.006)，減少了靜脈營養(yǎng)的使用。此外，通過手法按摩建立了護士與患兒間和諧的關(guān)系，讓護士用無私的母愛精神去精心護理患兒，為患兒回歸家庭、回歸母親的懷抱打下扎實的基礎，有利于患兒后期的健康成長。

3.4 存在的問題 本研究采用護士手法按摩增加早產(chǎn)兒胃腸動力，從而提高喂養(yǎng)耐受性的做法安全有實效。但鑒于時間所限，本研究觀察組樣本量僅為54例，與大樣本臨床隨機對照實驗的要求尚有差距。因此，我們后續(xù)將在科主任及醫(yī)療組的大力支持下開展大樣本量研究。但是，手法按摩需要耗費護士一定的時間，在目前我科人力配置情況下預計很難做到保質(zhì)、保量完成。研究組正積極和護理部及有關(guān)部門協(xié)商，爭取在新生兒科增加助理護士人數(shù)，通過嚴格的培訓考核后，由助理護士承擔此項工作，將手法按摩做法在全科鋪開，以獲得更大的社會效益，讓更多早產(chǎn)兒早日康復，回歸家庭。

綜上所述，給予早產(chǎn)兒腹部按摩，促進早產(chǎn)兒盡快排出胎糞，盡早恢復出生體質(zhì)量，達到全腸道內(nèi)營養(yǎng)，使用方法簡便、安全，可操作性強，值得臨床推廣。后期將通過管理部門協(xié)助，增加手法按摩涉及面，以有效促進早產(chǎn)兒早日康復。

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Clinical study on the improvement of feeding tolerance for preterm infants with abdominal massage

Gu Jianwei, Gong Qiaohui, Fan Xiaoling, Qiu Jiayu, Shi Jingyi, Lu Qunfeng

(NeonatalDepartment,AffiliatedShanghaiChildren'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200062 )

Objective To evaluate the effect of improvement of premature infant feeding tolerance by promote intestinal peristalsis.Methods 104 patients admitted in neonatal department of premature infant ward in Shanghai children's hospital from May 2014 to January 2015. Patients were divided into control group(50 cases) and experimental group(54 cases) based on date of admission. The baseline of two groups is consistent. Control group is made of parenteral nutrition combined with intestinal premature liquid formula milk feeding, the experimental group increase of abdominal massage once a day. By comparing the two groups of meconium discharge time, return to birth weight and the intestinal feeding daily calorie intake to 120 kcal/kg (full enteral feeding), to assess preterm infant feeding tolerance.Results Experimental group with meconium discharge time (F=11.542，P<0.001), return to birth weight time (F=7.76，P=0.006), in the time when enteral feeding reached 120Kcal/kg day (F=6.547，P<0.01) significantly shorter than that of control group.Conclusion The intervention method for premature infants undergoing abdominal massage can significantly reduce preterm infant feeding intolerance, and promotes the growth and development of premature infants.

Abdominal massage; Premature infants; Gastrointestinal dynamics; Feeding tolerance

顧建偉(1989-)女，上海，本科，護士，從事臨床護理工作

陸群峰，E-mail：gujw@shchildren.com.cn

R473.72，R722

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.003

2016-01-20)