關(guān)于醫(yī)療服務(wù)過程中幾個表見環(huán)節(jié)的分析

孫永波

(淄博職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院，山東　淄博　255314，syb1761@sina.com)

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關(guān)于醫(yī)療服務(wù)過程中幾個表見環(huán)節(jié)的分析

孫永波

(淄博職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院，山東淄博255314，syb1761@sina.com)

在醫(yī)療服務(wù)過程中有諸多表見環(huán)節(jié)，具體涉及：醫(yī)學(xué)禮儀、醫(yī)患雙方心理防御墻、早期干預(yù)患者情緒、醫(yī)德與病德、“不傷害原則”、緩和醫(yī)療、醫(yī)生美德等方面，對這些環(huán)節(jié)做了具體分析。

醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)患矛盾；表見環(huán)節(jié)

在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)學(xué)展示的不僅僅是智慧和技術(shù)創(chuàng)造的物化勞動，更像醫(yī)患之間的一種表演程序，涉及諸多表見環(huán)節(jié)，其關(guān)乎醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的優(yōu)劣，容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。

1　醫(yī)學(xué)禮儀的表見環(huán)節(jié)

禮儀是指禮貌、儀容，是人們交往過程中的約定俗成，并為一定的交往環(huán)境和人們生活中所接受的一種文化和道德修養(yǎng)。醫(yī)學(xué)職業(yè)道德素養(yǎng)的外在表現(xiàn)是醫(yī)、護個人禮儀形象的核心[1]。醫(yī)學(xué)禮儀在醫(yī)患關(guān)系、護患關(guān)系、醫(yī)護關(guān)系中十分重要，其關(guān)乎醫(yī)護群體的職業(yè)形象和職業(yè)地位。

1.1醫(yī)學(xué)禮儀是約定俗成

醫(yī)學(xué)禮儀既是從醫(yī)人員基于醫(yī)療、護理工作過程的一種本能，又是一種醫(yī)學(xué)服務(wù)的訓(xùn)練成果，也是醫(yī)患心理借鑒的突出表見環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)禮儀是施加給患者的，不是展示給自己和同事的，是醫(yī)療、護理工作過程的約定俗成。從醫(yī)人員之間可以相互對比醫(yī)學(xué)禮儀的基準或患者的認可度，而醫(yī)者個人則要追求自己禮儀的“卓越”。前者內(nèi)隱醫(yī)學(xué)禮儀是醫(yī)者的一種本能，后者則外顯醫(yī)學(xué)禮儀是醫(yī)療、護理工作過程的一種訓(xùn)練成果。醫(yī)學(xué)禮儀是否達標或“卓越”則是患者的本能體驗。

醫(yī)學(xué)禮儀具有三個層次的表見環(huán)節(jié)[1]。一是，由醫(yī)學(xué)職業(yè)道德內(nèi)化而成的醫(yī)者個人的工作風(fēng)采、風(fēng)格和風(fēng)度，是工作理念驅(qū)使內(nèi)在品質(zhì)的必然反映，是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和醫(yī)德品質(zhì)交互作用、漸以內(nèi)化的成果。這是基本層次；二是，基于醫(yī)療、護理工作過程表現(xiàn)出的風(fēng)姿和儀態(tài)，主要指儀容、體形和裝扮，包括衣冠整潔、體態(tài)打扮。這是較高層次；三是，主要在前兩項層次基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的行為舉止和語言談吐。這是最高或卓越層次。

對患者進行醫(yī)療、護理服務(wù)是醫(yī)患、護患交往的過程，該過程初起是一個對患者迎接的程序，需要基本的禮儀作起點。對患者施以必要的禮儀，可使患者擺正姿態(tài)，還之以禮，為主動接受醫(yī)療、護理做好準備。當然，醫(yī)學(xué)禮儀是否得體或到位，患者自有感觸，也肯定會加以評價，有一種“前饋”效應(yīng)。如果醫(yī)學(xué)禮儀得體，患者會有贊許表情；如果醫(yī)學(xué)禮儀不得體或者過于夸張，則適得其反，患者表情可能不甚友好。衣冠整潔和體態(tài)打扮是醫(yī)療、護理工作過程中最基本的禮儀，有傳遞醫(yī)學(xué)人文情感和愉悅身心的功能，可以體現(xiàn)醫(yī)者特有的精神風(fēng)貌，凝聚醫(yī)者的工作自信心和責(zé)任感，可以引導(dǎo)患者審視醫(yī)療、護理環(huán)境的優(yōu)劣和醫(yī)學(xué)群體的工作風(fēng)度。

1.2禮儀是從醫(yī)人員之間的基本屬性

醫(yī)學(xué)團體是守望生命的特殊群體，醫(yī)院從醫(yī)人員之間的禮儀外顯昭示他們是基于醫(yī)療、護理工作過程和諧相處的白衣天使。在醫(yī)療、護理程序中，醫(yī)者相互之間施以禮儀溫良相待，是互相尊重、互相愛護和團結(jié)協(xié)作的起點，也是醫(yī)院文化建設(shè)的亮點所在。從醫(yī)人員之間彰顯禮儀內(nèi)涵，可以增強醫(yī)學(xué)群體工作自信心和自尊心，進而增強其人格魅力，維護自己的工作威信?；颊咝枰吹结t(yī)療、護理程序中的醫(yī)者之間禮儀表見環(huán)節(jié)的自然流露，他們時常認為這是一種真情，可以間接增加醫(yī)患、護患之間的真實感、親切感和信任感。

2　醫(yī)患雙方心理防御墻的表見環(huán)節(jié)

醫(yī)務(wù)人員和患者都有一道堅固的心理防御墻，其利在于保護自己的自尊心，不讓自己遭受心理挫折或心理崩潰；其弊端就是讓醫(yī)患雙方無法理性地對待他們之間相互信任的問題，甚或?qū)е箩t(yī)患、護患雙方利益的激烈沖突。這種心理防御墻含有三個表見環(huán)節(jié)。一是，心理防御墻不是一種本領(lǐng)，而是一種心理癥狀；二是，心理防御墻不是一種訓(xùn)練成果，而是一種本能；三是，心理防御墻是潛意識產(chǎn)生的現(xiàn)象，不由自己所控制。

醫(yī)患、護患雙方的心理防御墻是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本問題，涉及醫(yī)患、護患雙方相互信任的問題，問題的爆發(fā)點往往在于患者一方，常常使醫(yī)護一方感到茫然。從因病而生的患者心理防御墻角度分析，破解的主動權(quán)一般掌握在醫(yī)護人員一方，其中心理疏導(dǎo)是重要環(huán)節(jié)。筆者認為，患者心理防御墻的堅固性源于醫(yī)學(xué)人性化服務(wù)取向的合理性、過度醫(yī)療及護理的嚴重性和心理疏導(dǎo)的有效性。后者又源于醫(yī)患或護患心理活動連接的樞紐、醫(yī)護心理借鑒和患者心理借鑒。

3　早期干預(yù)患者情緒的表見環(huán)節(jié)

醫(yī)者與患者交往既統(tǒng)一又對立，本身就存在醫(yī)患糾紛的隱患。罹患疾病，無論對患者或家庭本身來說，都有患者心理防護墻反應(yīng)，患者容易焦慮或焦躁不安。如此，在醫(yī)療過程中的任何一點不順心都可能引起患者某些過激反應(yīng)，如同時醫(yī)療效果不好，或者患者病情惡化，就更容易刺激患者產(chǎn)生負面情緒。這個時候，在他們身邊的醫(yī)者就很容易成為他們負面情緒的受害者，基于這樣的原因可能誘發(fā)醫(yī)患、護患沖突。我國目前沒有法律、法規(guī)明文規(guī)定要對此采取較為嚴格的措施。新加坡的做法是，只要出現(xiàn)患者辱罵醫(yī)者的行為，警察就會出面將其帶走；美國的做法是，醫(yī)者向情緒激動的患者家屬交代病情時，家屬急躁并不予配合，醫(yī)者可以直接放棄交流，要求保安將其帶走。相反，我國缺乏這樣早期的干預(yù)措施，出現(xiàn)問題，總是讓醫(yī)者出面與患者溝通，如果溝通不良，必然引發(fā)沖突，有的醫(yī)院或者科室還可能對當事醫(yī)者實施懲罰。由于我國醫(yī)療體系建設(shè)尚不完善，醫(yī)療投入又相對不足，致使醫(yī)患、護患之間出現(xiàn)矛盾的因素更多，這尤其需要衛(wèi)生行政部門具有防微杜漸的意識，盡可能早期介入醫(yī)患糾紛，進行早期干預(yù)。

4　醫(yī)德與病德相互松散的表見環(huán)節(jié)

4.1醫(yī)德與病德相互松散的客觀屬性

醫(yī)德與病德相互松散的表見環(huán)節(jié)主要有二，一是，相互缺少誠信；二是醫(yī)患利益沖突伴隨。醫(yī)院推行“利潤績效”至上的運行機制，招致過度醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)主義盛行和醫(yī)學(xué)倫理缺位，醫(yī)德滑坡不可避免。筆者認為[2]，“利潤績效”至上是從醫(yī)人員對醫(yī)德底線失去敬畏的根本因素；忽視病人的利益是從醫(yī)人員對醫(yī)德底線失去敬畏的基本因素；“利潤績效”轉(zhuǎn)嫁給患者是從醫(yī)人員對醫(yī)德底線失去敬畏的強化因素。這均說明“利潤績效”機制使醫(yī)護群體醫(yī)護服務(wù)誠信逐漸缺失，是醫(yī)德滑坡的起點和歸宿，而醫(yī)德滑坡進一步使醫(yī)護人員失去醫(yī)學(xué)信仰，將醫(yī)方利益轉(zhuǎn)嫁給患者，引發(fā)醫(yī)患利益沖突。醫(yī)德滑坡導(dǎo)致醫(yī)學(xué)服務(wù)誠信缺失和醫(yī)患利益沖突的惡果，使患者及其家屬病德觀念日漸模糊，為了維護自己的利益，也不以誠信待醫(yī)，對病德失去敬畏，當認為自己的利益明顯受損時，就會將不滿情緒轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)護人員，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至出現(xiàn)“醫(yī)鬧”。從醫(yī)德與病德對比來看，患者與從醫(yī)人員的道德信仰、文化層次、人文觀念無可比擬，醫(yī)德應(yīng)該是更高尚的、更強勢的道德規(guī)范，病德能從屬于醫(yī)德嗎？

4.2醫(yī)德與病德相互松散的焦點

醫(yī)德與病德相互松散，引發(fā)醫(yī)患爭論，其焦點是什么？筆者認為，這是一個醫(yī)德滑坡導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)服務(wù)誠信缺失及醫(yī)患利益沖突與病德滑坡招致患者接受醫(yī)學(xué)服務(wù)的誠信缺失及醫(yī)患利益沖突孰先孰后的問題。一般情況下患者不會主動“侵醫(yī)”，而醫(yī)院“利潤績效”機制則主導(dǎo)了醫(yī)德滑坡和醫(yī)患利益沖突，其與當下突出的“醫(yī)鬧”應(yīng)該有一定關(guān)聯(lián)。這就是醫(yī)學(xué)與哲學(xué)辯證的一個焦點問題。毫無疑問，從醫(yī)德與病德相互松散的表見環(huán)節(jié)來看，我國醫(yī)學(xué)服務(wù)過程的基本矛盾，已經(jīng)不再是落后的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)力與人民群眾日益增長的衛(wèi)生保健需要之間的矛盾，而是醫(yī)學(xué)人性化服務(wù)取向的矛盾和過度醫(yī)療的矛盾[3]。

5　“不傷害原則”是醫(yī)學(xué)倫理底線的表見環(huán)節(jié)

這里所指的“不傷害原則”，就是指不要損害患者的身體利益、心理狀況和經(jīng)濟利益，每項醫(yī)護措施應(yīng)該以患者的最高利益為原則。堅守人道主義信仰的醫(yī)護人員，應(yīng)該恪守“不傷害原則”，方能彰顯善良行醫(yī)、救死扶傷的醫(yī)學(xué)使命。故筆者認為，“不傷害原則”是醫(yī)學(xué)倫理底線的表見環(huán)節(jié)。比如，保護患者的隱私和摒棄過度醫(yī)療，就是兩項最基本的不傷害原則。目前，醫(yī)療服務(wù)中有很多不尊重患者隱私的行為和“利潤績效”機制導(dǎo)致的過度醫(yī)療行為。這些行為均觸及醫(yī)學(xué)倫理底線的某些表見環(huán)節(jié)。

“不傷害原則”作為醫(yī)學(xué)倫理底線的表見環(huán)節(jié)，可以審視某些醫(yī)護人員違背“不傷害原則”的主觀主義、過度醫(yī)療和醫(yī)療技術(shù)主義行為，并對這些行為進行責(zé)難，借以倡導(dǎo)最優(yōu)化治療。筆者認為，最優(yōu)化治療是一條辯證的“不傷害原則”，其核心是療效，與最優(yōu)的服務(wù)密切相關(guān)，但不容忽視安全、便捷、痛苦小和費用低的問題[4]。

6　緩和醫(yī)療是臨終關(guān)懷的一個突出的表見環(huán)節(jié)

緩和醫(yī)療起源于20世紀60年代基督教發(fā)起的臨終關(guān)懷運動，不以治愈疾病為目的，而是專注于提高致命疾病的患者的生活質(zhì)量，并幫助他們的家庭一起面對這個時期的困難和問題。它主要通過預(yù)防和減輕患者的痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相關(guān)的癥狀，為患者和家屬提供身體上、心理上和精神上的撫慰和支持。或許醫(yī)護人員與臨終關(guān)懷患者及其家屬維護“公平、均衡”醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的最佳或最可接受的方式就是緩和醫(yī)療，緩和醫(yī)療是臨終關(guān)懷的一個突出的表見環(huán)節(jié)。與緩和醫(yī)療緊密相連的是臨終關(guān)懷，專門指對于預(yù)期生命不超過6個月的病人，通過醫(yī)學(xué)、護理、心理、營養(yǎng)、宗教、社會支持等各種方式，讓他們在生命的最后時光得以盡量舒適、有尊嚴、有準備和平靜地離世。

世界衛(wèi)生組織于1990年提出了緩和醫(yī)療的原則：維護生命，把瀕死認作正常過程；不加速，也不拖延死亡；減輕疼痛和其他痛苦癥狀；為病人提供身體上、心理上、社會上和精神上(即身、心、社、靈)的支持直到他們?nèi)ナ?；在患者重病及去世期間為家屬提供哀傷撫慰和其他幫助。毋庸置疑，緩和醫(yī)療是臨終關(guān)懷的一個突出的表見環(huán)節(jié)，其不僅可以提高患者的生命質(zhì)量，甚至有可能對疾病的進程產(chǎn)生正面影響。

7　醫(yī)生美德是醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的重要表見環(huán)節(jié)

醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生以人道主義精神和態(tài)度對待患者，而不能隨意處置[5]。這就需要醫(yī)生將美德奉獻給患者，尊重患者的自主選擇權(quán)，以獲取人們向往的“公正、均衡”的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系?；颊叩睦娓哂谝磺惺轻t(yī)療服務(wù)的根基，也是醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的歸宿。那么醫(yī)學(xué)倫理的起點是什么呢？筆者認為它是在醫(yī)療實踐過程中養(yǎng)成的一種品質(zhì)素養(yǎng)，是根植于患者心目中而時刻被召喚的一種倫理素養(yǎng)，這就是醫(yī)生的美德之辭。醫(yī)生的美德作為一種行醫(yī)德性修為，在醫(yī)療服務(wù)實踐中可以自然而然地成為患者直接品味的一種醫(yī)學(xué)情感，即對“醫(yī)療行善”的感受，使患者對之產(chǎn)生敬畏，進而緩解就醫(yī)心理壓力，其在被患者召喚中強化和進一步修為。毋庸置疑，醫(yī)生的美德就是醫(yī)德的高尚。

每個醫(yī)生都有一種美德境界，但高低、優(yōu)劣不同，也都有一種美德的底線。毫無疑問，每一品質(zhì)的醫(yī)生美德都有與之對應(yīng)的義務(wù)原則存在。醫(yī)生的美德被患者所仰望、所召喚是醫(yī)學(xué)人性化服務(wù)取向的必然，它是醫(yī)學(xué)倫理的起點和醫(yī)學(xué)倫理的原德，其可演化、發(fā)展和完善醫(yī)師職業(yè)精神[6]。毫無疑問，追求卓越的醫(yī)生的美德是醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的重要表見環(huán)節(jié)，在這方面做好功夫可以提升醫(yī)生個體的醫(yī)學(xué)服務(wù)價值，醫(yī)生群體的醫(yī)療服務(wù)價值的閃光點可以著眼于醫(yī)生美德的修為與修行。

[1]季誠，史華楠.基于CI理論的護士禮儀形象設(shè)計[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009,22(3):23-24.

[2]孫永波．“利潤績效”至上折射醫(yī)德滑坡的啟示[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2013，34(6A)：33-35．

[3]孫永波. 對當今醫(yī)患矛盾及其相關(guān)因素的幾點思考[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(9A)：64-66.

[4]杜治政.過度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005,26(7):1-5.

[5]孫慕義.對俗成生命倫理學(xué)原則的質(zhì)疑與修正[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015,36(9A):6-10.

[6]杜治政.美德：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要基礎(chǔ)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015,36(9A):1-5.

〔修回日期2016-09-13〕

〔編輯曹歡歡〕

Analyse on Several Apparent Links in the Process of Medical Services

SUNYongbo

(CollegeofNursing,ZiboVocationalInstitute,Zibo255314,China,E-mail:syb1761@sina.com)

In the process of medical service, there are several apparent links such as medical etiquette, doctor-patient psychological protecting wall, and early intervention to patients′ emotion, medical ethics and patient ethics, the principle of "no harm", palliative care and doctor virtues. This article analyzes and discusses these apparent links in detail.

Medical Service; Medical Ethics; Doctor-patient Contradiction; Apparent Link

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.16

R192

A

1001-8565(2016)05-0789-03

2016-06-23〕