醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的現(xiàn)狀與建議*

李　錚，韓　睿，李彥林，梁紅敏，尹竹萍，石　柔

(1 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南　昆明　650500，394922445@qq.com；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南　昆明　650032；3 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，云南　昆明　650032；4 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)管理科，云南　昆明　650032)

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醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的現(xiàn)狀與建議*

李錚1，韓睿2**，李彥林3，梁紅敏4，尹竹萍4，石柔2

(1 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南昆明650500，394922445@qq.com；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南昆明650032；3 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，云南昆明650032；4 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)管理科，云南昆明650032)

通過對醫(yī)德教育重要性及其現(xiàn)狀的概述，探討了如何更好地將醫(yī)德教育與醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療實(shí)踐過程有機(jī)結(jié)合，從制度安排、人員配置、宣傳方式等多個方面提出了若干建議，最終目的是使醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐過程中得到更有效、更具連續(xù)性和完整性的醫(yī)德教育。

醫(yī)學(xué)生；醫(yī)德教育；連續(xù)性；完整性

當(dāng)下，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，緊張的醫(yī)患關(guān)系與日漸提高的診療技術(shù)水平和醫(yī)師學(xué)歷層次形成了鮮明的對比，究其原因，部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的缺失是重要原因。而提升醫(yī)德的關(guān)鍵則在于對未來醫(yī)生——醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育，值得欣喜的是，不少醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到了醫(yī)德的重要性，對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育有了更多的重視和探索，而如何在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)科學(xué)有效的方式對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育以獲得更好的醫(yī)德教育效果，是醫(yī)學(xué)教育工作者們首先必須面對和深入研究的問題。

1　在臨床實(shí)踐中對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的重要性

醫(yī)學(xué)是一門歷史悠久而神圣的科學(xué)，在其發(fā)展傳承過程中，歷代名醫(yī)們總結(jié)了在醫(yī)療實(shí)踐過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵守的職業(yè)操守，國外有《希波克拉底誓言》，我國有《大醫(yī)精誠》。在現(xiàn)代，將這些精神加以提煉濃縮，即得出了醫(yī)生這個行業(yè)的特殊職業(yè)道德——醫(yī)德。一個合格的醫(yī)師，精湛的技術(shù)與高尚的醫(yī)德缺一不可，正所謂“醫(yī)以德為本，無德不成醫(yī)。”[1]因此，提高醫(yī)德修養(yǎng)，進(jìn)行醫(yī)德教育的重要性不言而喻。而在一位醫(yī)師的成長過程中，對其進(jìn)行醫(yī)德教育最適宜，也是最有效的時機(jī)即其作為一名醫(yī)學(xué)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐的階段。因?yàn)樵诖穗A段，醫(yī)學(xué)生已基本完成醫(yī)療技術(shù)方面知識的學(xué)習(xí)，有時間也有能力理解和實(shí)踐醫(yī)德的內(nèi)涵；同時，其處于剛剛接觸臨床實(shí)踐的階段，可塑性高、好奇心強(qiáng)，尚未形成一些與醫(yī)德相悖的價值觀，如對其加以正確有效的引導(dǎo)，則可以起到事半功倍的效果，使其成長為醫(yī)德高尚、作風(fēng)優(yōu)良的合格醫(yī)師。

總而言之，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐階段的醫(yī)德教育，對一個合格醫(yī)師的成長來說至關(guān)重要，在此期間教育成果的好壞，不僅決定醫(yī)學(xué)生個人未來的發(fā)展和前途，更影響著醫(yī)療人員的整體素質(zhì)，影響著醫(yī)患關(guān)系和國家醫(yī)療體系的健康發(fā)展。

2　醫(yī)德教育的現(xiàn)狀

一項(xiàng)針對臨床醫(yī)學(xué)本科生的調(diào)查指出，當(dāng)面對一位路邊生命垂危的流浪者時，有99.45%的學(xué)生選擇立即進(jìn)行搶救而不考慮費(fèi)用等問題[2]，故而當(dāng)前的醫(yī)德教育，已足以將“救死扶傷”這一基本信念灌輸給學(xué)生，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德，已具備基本雛形，那么究竟問題出在何處？答案就是醫(yī)德教育未與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合。上述調(diào)查中，雖然大多數(shù)學(xué)生選擇了立即搶救，然而僅有38.8%的學(xué)生想到積極溝通以穩(wěn)定患者情緒，能想到使用性價比較高的藥品以緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的學(xué)生僅占28.96%[2]，這充分說明了對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育的軟肋在于實(shí)踐，因?yàn)橹挥型ㄟ^貫穿于醫(yī)療實(shí)踐過程每個細(xì)節(jié)的醫(yī)德教育，醫(yī)德才能作為一種內(nèi)化的自覺感知和行為模式，覆蓋醫(yī)療服務(wù)的方方面面。然而，當(dāng)前的醫(yī)德教育卻存在著種種缺陷，首當(dāng)其沖的，就是醫(yī)德教育與實(shí)踐的脫節(jié)。

2.1癥結(jié)：醫(yī)德教育與實(shí)踐脫節(jié)

醫(yī)德作為一種抽象的道德觀念，僅憑宣講口述很難使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生深刻印象，只有在臨床實(shí)踐中才能加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)和體會，故其具有特殊的實(shí)踐性。而目前在我國醫(yī)德教育方法中占主流的開大會、講案例的模式，忽視了這種實(shí)踐性，與教育“知行合一”的理念背道而馳[3]；同時，醫(yī)德著重表現(xiàn)于言行而非筆端，單純通過書面測試無法全面正確的評估醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)水平。因此，其教育評價應(yīng)是綜合的，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，尤其應(yīng)重視實(shí)踐考評結(jié)果[4]。但一般院校對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的醫(yī)德教育考評往往流于形式，以單純書面考評取代醫(yī)德教育綜合評價，不能反映出其真實(shí)的醫(yī)德修養(yǎng)。

教育與實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)，使醫(yī)德教育無法成為內(nèi)化于心的自覺性，造成了醫(yī)學(xué)生往往知易行難，即雖然大致了解，但在日常實(shí)踐中，卻無法自覺地讓自己表現(xiàn)出優(yōu)良的醫(yī)德作風(fēng)，醫(yī)德教育與實(shí)踐脫節(jié)的致命缺陷正在于此。

2.2深入：醫(yī)德教育的連續(xù)性和完整性欠缺

每一位醫(yī)學(xué)生在成長過程中，必然經(jīng)歷見習(xí)、實(shí)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)三個實(shí)踐環(huán)節(jié)，故醫(yī)德教育應(yīng)貫穿于此三環(huán)節(jié)的始終，使醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)德教育一以貫之，以保證醫(yī)德教育的連續(xù)性。而這三個實(shí)踐環(huán)節(jié)中的醫(yī)學(xué)生，處于醫(yī)學(xué)教育的不同階段，具有不同的心理特質(zhì)和臨床認(rèn)知，因此，三個不同階段的醫(yī)德教育也應(yīng)具有其不同的側(cè)重手段和特點(diǎn)，以達(dá)到內(nèi)容和方式的互補(bǔ)，呈現(xiàn)階梯式上升軌跡，保證醫(yī)德教育的完整性。一些醫(yī)學(xué)院校，教學(xué)醫(yī)院雖然已經(jīng)認(rèn)識到了醫(yī)德教育與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的重要性，卻在實(shí)際操作過程中出現(xiàn)了各種各種的問題，如只重視實(shí)習(xí)，卻忽略了見習(xí)和臨床輪轉(zhuǎn)階段的醫(yī)德教育；對實(shí)習(xí)生要求過低，僅要求詢問病史時對患者有禮貌、尊重和保護(hù)隱私，卻很少涉及體格檢查等肢體交流時該如何體現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)德作風(fēng)；對見習(xí)生有時卻又要求過高，為了培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，直接安排其對復(fù)雜患者進(jìn)行病情監(jiān)控，卻忽視了學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對醫(yī)德認(rèn)知的不足，最終造成學(xué)生的挫敗感，甚至不滿和逆反心理。如此種種，使得醫(yī)療實(shí)踐中的醫(yī)德教育缺少連續(xù)性和完整性，進(jìn)而嚴(yán)重影響了醫(yī)德教育的實(shí)際效果。

2.3輿論：不可忽視的負(fù)面影響

當(dāng)前，我國正處于經(jīng)濟(jì)、社會、文化的一個關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期，各種變化、矛盾對人們的思想觀念產(chǎn)成了強(qiáng)烈的沖擊。尤其是處于社會輿論風(fēng)口浪尖的醫(yī)療行業(yè)，其從業(yè)人員的價值觀呈現(xiàn)出分化而多元的趨勢[5]。同時，媒體大量的負(fù)面報道，也使得醫(yī)學(xué)生對本來神圣的醫(yī)療行業(yè)喪失信心。一項(xiàng)針對醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，八成以上醫(yī)學(xué)生認(rèn)為不良社會環(huán)境對于醫(yī)德的形成有著相當(dāng)大的負(fù)面影響[6]，因此，如何消除或改善輿論的負(fù)面影響，是亟待思考的問題。

3　在醫(yī)療實(shí)踐中對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育的幾點(diǎn)建議

為了充分應(yīng)對以上種種挑戰(zhàn)，應(yīng)首先構(gòu)建制度基礎(chǔ)，而制度的主要執(zhí)行者即醫(yī)德教育的師生雙方，故其次應(yīng)以師生為中心。最后，師生之間的交流要注意豐富方法以提高教育效率。同時，盡力保持醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)德教育的連續(xù)性和完整性，以最大程度的保證實(shí)際教育效果，具體如下：

3.1明確制度，醫(yī)德教育聯(lián)系實(shí)踐

要將醫(yī)德教育與實(shí)踐緊密地聯(lián)系起來，首先要依靠制度安排。而一套這樣的制度，至少應(yīng)做到以下三點(diǎn)，即目標(biāo)明確，考核到位，獎懲分明。

3.1.1目標(biāo)明確。

教育具有明確的目的性，而在教育目標(biāo)的設(shè)定中，既要有總目標(biāo)，又要有階段目標(biāo)，也就是說，對學(xué)生的教育應(yīng)循序漸進(jìn)，既要設(shè)置提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)的總目標(biāo)，又要明確感性認(rèn)識，理性提高，指導(dǎo)實(shí)踐的階段目標(biāo)[7]，使培養(yǎng)具有良好醫(yī)德素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才不僅僅是高遠(yuǎn)縹渺的理想，更是切實(shí)可行的“康莊大道”。

3.1.2考核到位。

與目標(biāo)設(shè)置相對應(yīng)，在教育過程中，也要注意最終考核與階段考核的結(jié)合，即將對醫(yī)學(xué)生的考核融入日常學(xué)習(xí)、工作中，通過觀察學(xué)生的舉止言談、醫(yī)療態(tài)度來對其進(jìn)行評價，為醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素質(zhì)的養(yǎng)成打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.1.3獎懲分明。

既有考評，就必須同時設(shè)置相對應(yīng)的獎懲辦法，以對學(xué)生形成激勵和鞭策。如設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎，由全體醫(yī)務(wù)工作者和患者參加評選，對獲獎?wù)呓o予重獎并進(jìn)行通報學(xué)習(xí)表彰，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)德先進(jìn)典型的積極性；同時對于作風(fēng)懶散，對患者態(tài)度差，不負(fù)責(zé)的醫(yī)學(xué)生，設(shè)立專門投訴信箱，經(jīng)患者投訴，科室查實(shí)后，進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育。

3.2以人為本，關(guān)注教育角色互動

醫(yī)德教育的主體與客體都是人，因此在重視制度安排的同時絕不能忽視醫(yī)德教育中不同教育角色之間的互動。 首當(dāng)其沖的就是醫(yī)學(xué)生的帶教老師，部分帶教老師在教學(xué)中重醫(yī)技、輕醫(yī)德，功利性強(qiáng)。表現(xiàn)為在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中對于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育重視不夠，認(rèn)為醫(yī)師只需要醫(yī)療技術(shù)好，對于醫(yī)德培養(yǎng)敷衍了事，流于形式。事實(shí)上，醫(yī)技與醫(yī)德的教育是一體兩面，并不矛盾，醫(yī)德的精神滲透在醫(yī)療技術(shù)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴細(xì)節(jié)之中，只是需要帶教老師認(rèn)真尋找兩者之間的“結(jié)合點(diǎn)”[8]。如面對患者“生命相托”的信任，應(yīng)當(dāng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o菌操作來保護(hù)患者的生命健康；標(biāo)準(zhǔn)化的問診查體流程，可以最大限度地節(jié)約患者時間，保護(hù)患者隱私等。同時，應(yīng)注意在不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員之間定期開展醫(yī)德交流學(xué)習(xí)會，畢竟醫(yī)生道德關(guān)懷需要護(hù)理工作的協(xié)助，而學(xué)生們在交流中能夠鞏固已有的道德觀念，并從他處獲得學(xué)習(xí)和提高[9]。

3.3緊跟時代，豐富宣傳教育方式

采用多種宣傳教育方式相結(jié)合，全方位塑造醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德體系，如進(jìn)行醫(yī)德主題演講比賽，舉辦醫(yī)德主題展覽并組織學(xué)生參觀等，這其中尤其要注意應(yīng)充分利用醫(yī)院文化，使演講展覽的事例、人物更貼近醫(yī)學(xué)生的日常工作生活，起到拉近心理距離，潛移默化的文化熏陶效果[10]。由于目前網(wǎng)絡(luò)已成為學(xué)生們的主要交流平臺，因此要搶占這個“制高點(diǎn)”，開通醫(yī)德教育微信公眾號，微博設(shè)立醫(yī)德話題，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言，建立醫(yī)學(xué)生QQ群以便統(tǒng)一發(fā)布醫(yī)德教育宣傳片、資料等，通過醫(yī)學(xué)生喜聞樂見的平臺方式，充分讓醫(yī)學(xué)生參與其中，讓醫(yī)德從書本上晦澀的概念變成心中清晰的理念，使醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐中自然而然地體現(xiàn)出高尚的醫(yī)德。在此要注意的是，互聯(lián)網(wǎng)是一個高度開放自由的平臺，宣傳形式的活潑應(yīng)以方向正確為前提，而思想政治理論課作為塑造學(xué)生高尚醫(yī)德情操的基礎(chǔ)性、導(dǎo)向型課程，應(yīng)作為宣傳的思想內(nèi)核和方向指引而存在。

3.4追求卓越，保障教育連續(xù)完整

在見習(xí)階段，低年級醫(yī)學(xué)生可通過社區(qū)實(shí)踐，義診等活動鍛煉其與患者簡單的日常溝通與接觸，初步強(qiáng)化其文明禮貌的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；實(shí)習(xí)階段的高年級醫(yī)學(xué)生則應(yīng)進(jìn)行病史采集等專業(yè)溝通，并直接接觸和照顧患者，如安排醫(yī)學(xué)生對老年人、弱勢群體等進(jìn)行問診、查體和基本醫(yī)療服務(wù)，帶教老師全程觀察并指出學(xué)生在態(tài)度方法等方面的不足，使學(xué)生逐步理解對患者的同情、關(guān)心、體貼，以及如何對患者的隱私進(jìn)行保護(hù)；到了臨床輪轉(zhuǎn)階段，則應(yīng)要求醫(yī)學(xué)生完整的負(fù)責(zé)患者從入院到出院以至于出院后隨訪的全過程，并仔細(xì)體會認(rèn)真負(fù)責(zé)、對患者一視同仁的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

[1]李恩昌，常運(yùn)立. 論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的基礎(chǔ)性與戰(zhàn)略性地位——中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)發(fā)展研究之一[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1)：14-17.

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〔修回日期2016-09-21〕

〔編輯商丹〕

The Current Situation and Suggestion of Medical Students' Medical Ethics Education

LIZheng1,HANRui2,LIYanlin3,LIANGHongmin4,YINZhuping4,SHIRou2

(1GraduateFacultyofKunmingMedicalUniversity,Kunming650500,China,E-mail: 394922445@qq.com; 2DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China; 3DepartmentofSportMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China; 4TeachingManagementDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Through an introduction to the importance of medical ethics education and the status quo, this paper discusses how to better combine the medical ethics education with medical students′ medical practices. It puts forward some suggestions from the institutional arrangements, personnel allocation, and publicitymethods. The ultimate goal is that the medical students could get more effective, continue and integration medical ethics education in the process of medical practice.

Medical Students; Medical Ethics Education; Continuity; Integrity

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.15

昆明醫(yī)科大學(xué)教研教改基金資助項(xiàng)目(2011JY13)；云南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(BB14006)；云南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃一般課題資助項(xiàng)目(BC14005)

R192

A

1001-8565(2016)05-0786-03

2016-08-08〕

**通信作者，E-mail：hanrui_201207@163.com