在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)德教育與修養(yǎng)的探討

王欣倍,張　偉,,朱　瓊,張麗莉,蔣秀鳳,劉　艷

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室，上?！?00011，wangxb1126@163.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)教研室，上海 200011；3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，上?！?00011)

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·醫(yī)德教育·

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)德教育與修養(yǎng)的探討

王欣倍1,張偉1,2**,朱瓊2,張麗莉2,蔣秀鳳2,劉艷3

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室，上海200011，wangxb1126@163.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)教研室，上海 200011；3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，上海200011)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要階段，醫(yī)德教育與醫(yī)德修養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一，是住院醫(yī)師成長(zhǎng)的必然要求，也是培訓(xùn)組織實(shí)施的有效保證。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)道德相關(guān)理論學(xué)習(xí)是醫(yī)德教育的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)實(shí)踐是醫(yī)德修養(yǎng)的根本途徑，而在實(shí)踐中內(nèi)心感悟是醫(yī)德修養(yǎng)的逐步升華。住院醫(yī)師醫(yī)德素質(zhì)的養(yǎng)成以醫(yī)德他律為主導(dǎo)，以醫(yī)德準(zhǔn)則為導(dǎo)向，更強(qiáng)調(diào)自律醫(yī)德行為，恪守醫(yī)德信念，遵守醫(yī)德規(guī)范。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)德教育；醫(yī)德修養(yǎng)

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部委2014年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，自2015年起，各省、市、自治區(qū)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，實(shí)施“5+3”培養(yǎng)模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類(lèi)專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2010年上海市率先試行，住院醫(yī)師以行業(yè)“社會(huì)人”參加全市統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]，住院醫(yī)師既具有“社會(huì)人”的屬性，又是與培訓(xùn)醫(yī)院簽訂勞動(dòng)合同的編外在職人員。筆者經(jīng)過(guò)五年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理[3]，在住院醫(yī)師醫(yī)德教育與修養(yǎng)方面積累了一定的認(rèn)識(shí)，在此分享。

1　在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)德教育的必要性

1.1醫(yī)德教育和修養(yǎng)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要內(nèi)容

醫(yī)德是指醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的特殊道德，是人類(lèi)追求和實(shí)現(xiàn)健康利益的產(chǎn)物和反映，是醫(yī)者以善惡為尺度認(rèn)識(shí)和調(diào)節(jié)醫(yī)方與患方之間、醫(yī)方與醫(yī)方之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間利益關(guān)系的所有醫(yī)德現(xiàn)象和醫(yī)德關(guān)系的總和。按照要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等[1]。住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)該熟悉和掌握醫(yī)德原則、醫(yī)德準(zhǔn)則和醫(yī)德范疇等基本醫(yī)德理論知識(shí)，并在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中規(guī)范其職業(yè)行為，提升職業(yè)修養(yǎng)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步，提升社會(huì)的道德風(fēng)尚。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)是加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)，提高臨床診療能力，必須時(shí)刻遵循防病治病、救死扶傷、全心全意為人民身心健康服務(wù)的醫(yī)德基本原則，敬畏生命，以仁愛(ài)、平等的精神對(duì)待患者，才能在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中尊重患者的獨(dú)立人格、理解患者的情感，對(duì)患者的疾苦感同身受，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2醫(yī)德教育和修養(yǎng)是住院醫(yī)師成長(zhǎng)的必然要求

古今中外，但凡名醫(yī)名家都具有高尚的醫(yī)德情操和精湛的醫(yī)療技術(shù)。“醫(yī)乃仁術(shù)” “大醫(yī)精誠(chéng)” “君子慎獨(dú)”等名言名句均滲透著優(yōu)良的醫(yī)德思想和崇高的醫(yī)德修養(yǎng)境界。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育體系中院校教育和畢業(yè)后教育的有效銜接，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師，部分曾在醫(yī)學(xué)院校教育階段參加過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)道德相關(guān)課程的理論學(xué)習(xí)，初步接觸過(guò)臨床工作，因此在面對(duì)患者及其家屬時(shí)，必須將理論課程所學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，通過(guò)臨床工作中服務(wù)態(tài)度、言談話語(yǔ)、行為舉止、思維方式、臨床決斷、溝通技能等方面細(xì)心感受和體驗(yàn)，逐步提高住院醫(yī)師的醫(yī)德修養(yǎng)境界。

1.3醫(yī)德教育和修養(yǎng)是培訓(xùn)組織實(shí)施的有效保證

醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)者在從事醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)遵循的職業(yè)道德，醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的行為準(zhǔn)則。住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中面臨理論學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、頻繁考核、婚戀生育、收入較低、缺乏歸屬感和二次擇業(yè)等方面的壓力[4]。醫(yī)德教育是加強(qiáng)醫(yī)院精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，是基地住院醫(yī)師抵制社會(huì)和行業(yè)不正之風(fēng)、自覺(jué)遵章守律的思想基礎(chǔ)和內(nèi)在動(dòng)力。培訓(xùn)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)德規(guī)范教育和加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)的導(dǎo)向作用，使住院醫(yī)師樹(shù)立正確的世界觀、價(jià)值觀和人生觀，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)義務(wù)，全面保障病人的醫(yī)療權(quán)利，積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)際間互相支持、協(xié)作、幫助，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利組織實(shí)施和保證培訓(xùn)質(zhì)量的必要條件。

2　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育與修養(yǎng)的內(nèi)容

2.1理論學(xué)習(xí)是住院醫(yī)師醫(yī)德教育的基礎(chǔ)

住院醫(yī)師醫(yī)德教育是培訓(xùn)醫(yī)院通過(guò)一定的方式實(shí)施系統(tǒng)的醫(yī)德理論、觀念、規(guī)范等學(xué)習(xí)的醫(yī)德活動(dòng)，主要包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本概念和內(nèi)容，從而在倫理認(rèn)知層面提高住院醫(yī)師的醫(yī)德認(rèn)識(shí)、陶冶醫(yī)德情感、樹(shù)立醫(yī)德信念。住院醫(yī)師處于醫(yī)師成才的初始，醫(yī)德觀念一旦形成，就可能成為其醫(yī)德行為的導(dǎo)向，包括醫(yī)德基本原則、具體和應(yīng)用原則、醫(yī)德準(zhǔn)則和醫(yī)德范疇等內(nèi)容，使其牢記生命第一和尊重病人的人格、自主、隱私權(quán)利，充分了解不傷害原則的醫(yī)德底線要求，病人的健康和利益永遠(yuǎn)第一的行善原則，以及公正實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)等。認(rèn)真學(xué)習(xí)和正確執(zhí)行醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)者和患者的醫(yī)德權(quán)利與義務(wù)，合法維護(hù)病人的權(quán)利，正確履行醫(yī)者的義務(wù)。由于住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中需要承擔(dān)部分臨床科學(xué)研究工作，還需要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科研倫理、醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理等相關(guān)理論知識(shí)。

2.2醫(yī)學(xué)實(shí)踐是住院醫(yī)師醫(yī)德修養(yǎng)的根本途徑

住院醫(yī)師在系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)德基本理論和相關(guān)知識(shí)后，需要在臨床實(shí)踐中從職業(yè)情操層面逐步進(jìn)行感受和體驗(yàn)，即醫(yī)德的情感修養(yǎng)。比如，住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中如何理解醫(yī)學(xué)人道主義精神， 必須在實(shí)踐中體驗(yàn)尊重是同情的前提，同情是關(guān)心的基礎(chǔ)，關(guān)心是同情的表現(xiàn)，救助是同情和關(guān)心的實(shí)質(zhì)等邏輯思維內(nèi)容，在實(shí)踐中感受同情心、責(zé)任心、事業(yè)心情感層次遞增的境界；在理解不傷害原則時(shí)，住院醫(yī)師需要在臨床工作中體驗(yàn)醫(yī)療技術(shù)的兩重性和存在的傷害必然性，具體到如何遵循臨床輔助檢查、藥物治療和手術(shù)治療的道德要求，在自身醫(yī)療實(shí)踐中分析當(dāng)今社會(huì)過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的原因等；在理解知情同意原則和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)在臨床工作中逐步學(xué)會(huì)講真話的藝術(shù)和“善意的謊言”的技巧等。所以，醫(yī)學(xué)實(shí)踐是良好醫(yī)德的源泉，是推動(dòng)醫(yī)德修養(yǎng)的動(dòng)力，是檢驗(yàn)醫(yī)德修養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)德修養(yǎng)的根本途徑。

2.3內(nèi)心感悟是住院醫(yī)師醫(yī)德修養(yǎng)的逐步升華

醫(yī)德修養(yǎng)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)德認(rèn)識(shí)、醫(yī)德情感、醫(yī)德意志等方面進(jìn)行自我教育、自我評(píng)價(jià)、自我鍛煉和自我陶冶，把醫(yī)德基本原則的規(guī)范轉(zhuǎn)化為個(gè)人醫(yī)德品質(zhì)的過(guò)程。住院醫(yī)師初步醫(yī)德知識(shí)的獲取和早期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐通常是通過(guò)帶教老師的教誨和相對(duì)機(jī)械性模仿實(shí)現(xiàn)，若要變成自身的醫(yī)德修養(yǎng)，必須通過(guò)內(nèi)心感悟升華自己的醫(yī)德品質(zhì)，使靈活運(yùn)用醫(yī)德規(guī)范成為技能，合理抉擇醫(yī)德行為成為藝術(shù)，即醫(yī)德的智慧修養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床思維方式和臨床決斷能力的訓(xùn)練，臨床診斷和處理能力，也包括處方習(xí)慣的養(yǎng)成，通常經(jīng)過(guò)三個(gè)階段：最初概念形成階段受帶教老師的影響最大，可以決定醫(yī)生一生的思維和處事價(jià)值觀；學(xué)習(xí)和模仿階段可因不同的帶教老師存在著一定的差異，但各有依據(jù)，需要擇善而從；自我提升和習(xí)慣養(yǎng)成階段則通過(guò)自我的實(shí)踐體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)積累逐步形成自身的診療習(xí)慣，雖受諸多外部因素影響，但醫(yī)德的自律和自省作用占主導(dǎo)，從對(duì)患者給予幫助，逐步上升至職業(yè)道德意識(shí)和追求醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的醫(yī)德情感層面。隨著住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中臨床歷練增加和未來(lái)向更高級(jí)別職稱的發(fā)展，醫(yī)者將通過(guò)社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗的醫(yī)德評(píng)價(jià)方式，逐漸應(yīng)用內(nèi)心感悟而形成自身的醫(yī)德觀念，對(duì)自己的醫(yī)德行為進(jìn)行內(nèi)在、深刻、主觀地自覺(jué)評(píng)價(jià)，最后向著先公后私和大公無(wú)私的高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德修養(yǎng)境界發(fā)展。

3　在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)德教育和修養(yǎng)的方法

3.1醫(yī)德他律是住院醫(yī)師開(kāi)展醫(yī)德行為的基礎(chǔ)

醫(yī)者的醫(yī)德行為通常是指醫(yī)生在對(duì)疾病診療等職業(yè)活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的行為，具有主觀上受到醫(yī)德觀念支配，而客觀上有利于病人和社會(huì)，并能用善惡進(jìn)行評(píng)價(jià)的特征。作為剛剛獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的初級(jí)住院醫(yī)師而言，醫(yī)德素質(zhì)的養(yǎng)成以醫(yī)德他律為主導(dǎo)，以醫(yī)德規(guī)范或醫(yī)德準(zhǔn)則為導(dǎo)向。因此，住院醫(yī)師醫(yī)德教育和醫(yī)德品質(zhì)的養(yǎng)成通常是以理論授課、專題講座和帶教老師日常傳教等形式為主。這里特別指出帶教老師引導(dǎo)對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德行為影響的重要性，有時(shí)帶教老師不經(jīng)意的幾句牢騷，就可能影響住院醫(yī)師的醫(yī)德行為。由于理論授課和講座等形式的醫(yī)德教育教學(xué)方法缺乏感染力，加之住院醫(yī)師平日“滿負(fù)荷”臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，廣大住院醫(yī)師參與性不足，造成住院醫(yī)師醫(yī)德教育的效果并不理想[5]。臨床典型案例示范、醫(yī)院文化引導(dǎo)熏陶、正面網(wǎng)絡(luò)媒體傳播、醫(yī)患溝通實(shí)用技巧、日常醫(yī)療床旁教育等教學(xué)方式可能更具有教學(xué)吸引力，而建立住院醫(yī)師醫(yī)德檔案制度[6]、引導(dǎo)住院醫(yī)師參與醫(yī)德監(jiān)督機(jī)制、醫(yī)德相關(guān)內(nèi)容PBL教學(xué)法等也可進(jìn)一步嘗試。

3.2醫(yī)德自律是住院醫(yī)師升華醫(yī)德行為的保證

住院醫(yī)師醫(yī)德修養(yǎng)以他律為基礎(chǔ)，但更強(qiáng)調(diào)自律醫(yī)德行為，需要醫(yī)德自我認(rèn)同和自我體現(xiàn)。醫(yī)德修養(yǎng)必須不斷吸納新知識(shí)，特別是隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，會(huì)逐漸提出新的醫(yī)德問(wèn)題和新的醫(yī)德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要住院醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)醫(yī)德理論知識(shí)；醫(yī)德修養(yǎng)必須結(jié)合工作，只有在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中才能正確認(rèn)識(shí)并處理醫(yī)患之間、醫(yī)際之間、醫(yī)學(xué)和社會(huì)之間的利益關(guān)系，并不斷調(diào)整和規(guī)范自己的醫(yī)德行為；醫(yī)德修養(yǎng)必須重在自我認(rèn)識(shí)，不斷的內(nèi)省和反思，形成并完善自己的良心機(jī)制；醫(yī)德修養(yǎng)必須持之以恒，始終把維護(hù)病人、集體和社會(huì)的利益作為醫(yī)師自己的天職，堅(jiān)持醫(yī)德觀念自律和醫(yī)德行為自律有機(jī)統(tǒng)一，即所謂積善成德；醫(yī)德修養(yǎng)必須注重慎獨(dú)意識(shí)的培養(yǎng)，即在無(wú)人監(jiān)督時(shí)，仍然恪守醫(yī)德信念，遵守醫(yī)德規(guī)范，貴在自覺(jué)，圣心備焉。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL]. (2014-01-17)[2014-04-10].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[2]黃紅，許鐵峰，李宏為，等. 上海市建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索與實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7)：514-516.

[3]張偉，陳潔，金雷輝，等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織、管理與實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13(3)：302-305.

[4]張偉，趙峰，陳潔，等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2015,35(1)：45-47.

[5]鄭志紅，萬(wàn)文慧，趙春燕，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中影響醫(yī)德教育效果的因素分析研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016,29(1)：103-106.

[6]洪云霞，項(xiàng)志英，江克文.住院醫(yī)師的醫(yī)德培訓(xùn)和教育問(wèn)題研究[J].人力資源管理，2014(12)：247-248.

〔修回日期2016-09-03〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on Strengthening Medical Ethics Education and Accomplishment during Resident Standardized Training

WANGXinbei1,ZHANGWei1,2,ZHUQiong2,ZHANGLili2,JIANGXiufeng2,LIUYan3

(1AdministrationOfficeofResidentStandardizedTraining,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China,E-mail:wangxb1126@163.com; 2DepartmentofMedicalHumanities,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China; 3President′sOffice,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China)

The resident standardized training is an important stage in clinical medical personnel training system. Medical ethics education and accomplishment is one of the main training contents in this stage is, the necessary requirement for physician growth, and the effective guarantee for training organization and implementation. Learning for relevant theory of medical ethics is the basis of medical ethics education, and the medical practice is the fundamental way of medical ethics accomplishment. In medical practice, the inner perception is the gradual sublimation of medical ethics accomplishment. The formation of residents′ medical ethics quality is dominated by heteronomy and guided by medical morality code. It emphasizes more on self-regulating the ethical behaviors and abiding by medical ethics faith and standards.

Resident; Standardized Training; Medical Ethics Education; Medical Ethics Accomplishment

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.14

R192

A

1001-8565(2016)05-0783-03

2016-06-27〕

**通信作者，E-mail：weizh1518@hotmail.com